2025年病历书写规范考试试题（附答案）

2025年病历书写规范考试试题（附答案）一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《病历书写基本规范（2023年修订版）》，门急诊病历中“主诉”的书写要求是（）。A.简明扼要，一般不超过20字，能反映疾病主要症状或体征及持续时间B.详细描述症状演变过程，可超过50字C.仅记录患者自述的第一症状，不标注时间D.需包含初步诊断结论2.住院患者入院记录应在患者入院后（）内完成。A.6小时B.8小时C.24小时D.48小时3.抢救记录需在抢救结束后（）内据实补记，并注明补记时间。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时4.电子病历系统生成的检验报告，其“审核人”必须为（）。A.实习医师B.规培医师C.具有中级及以上职称的医务人员D.主班护士5.手术记录应由（）在术后（）内完成。A.第一助手；24小时B.术者；24小时C.麻醉医师；12小时D.住院医师；48小时6.关于病历修改，下列说法正确的是（）。A.已归档病历可直接删除错误内容B.修改时需用双线划去错误部分，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名C.实习医师修改病历时无需上级医师审核D.电子病历修改后无需保留修改痕迹7.死亡记录应在患者死亡后（）内完成，由（）书写。A.6小时；经治医师B.12小时；值班医师C.24小时；经治医师D.48小时；上级医师8.门急诊留观病历中，“留观记录”的书写频率要求为（）。A.每4小时记录1次B.病情稳定时每日至少1次，病情变化时随时记录C.仅记录患者离观时的状态D.每12小时记录1次9.新生儿病历中，“出生记录”应在出生后（）内完成，需包含（）。A.1小时；Apgar评分、出生体重、母亲姓名B.2小时；胎次、产次、出生方式C.30分钟；Apgar评分、出生时间、出生体重D.6小时；母亲孕产史、分娩地点10.中医病历中，“中医辨证”部分需包含（）。A.西医诊断结论B.证型、辨证依据及四诊摘要C.实验室检查数据D.患者社会心理因素分析二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.下列属于住院病历中“必须由患者或授权委托人签署”的医疗文书有（）。A.手术同意书B.麻醉知情同意书C.输血治疗同意书D.病危（重）通知书2.首次病程记录的内容应包括（）。A.病例特点B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见3.电子病历的基本要求包括（）。A.严格遵循《电子病历应用管理规范》B.系统需具备患者身份标识与病历唯一性标识功能C.归档后不可修改，特殊情况需经医务部门审批并保留修改痕迹D.仅需存储文本信息，影像资料可单独保存4.门急诊病历中“现病史”需包含（）。A.发病诱因B.主要症状的部位、性质、持续时间及演变C.外院诊疗经过（包括检查、用药）D.患者饮食、睡眠等一般情况5.关于病历签名规范，正确的是（）。A.实习医师书写的病历需经带教医师审阅、修改并签名B.电子病历需使用经认证的电子签名，与手写签名具有同等效力C.上级医师修改病历时，仅需在修改处签名，无需注明修改时间D.进修医师独立书写病历时，需经接收单位授权并由指导医师审核签名三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.门诊病历中，“初步诊断”可仅写病名，无需标注诊断依据。（）2.抢救过程中执行口头医嘱时，护士需复诵确认，抢救结束后6小时内补记医嘱并由医师签名。（）3.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成，由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持。（）4.电子病历归档后，任何情况下均不得调阅或复制。（）5.中医病历中，“西医诊断”与“中医诊断”需分别列出，中医诊断应包括病名和证型。（）四、简答题（每题8分，共24分）1.简述住院病历中“入院记录”与“再次或多次入院记录”的主要区别。2.请列举手术安全核查记录中“三方核查”的具体内容及参与人员。3.电子病历系统需具备哪些功能以满足病历书写规范要求？（至少列出5项）五、案例分析题（共31分）案例1（10分）：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月10日10:00就诊于某三甲医院急诊科。值班医师王某接诊后，仅记录“主诉：胸痛”，未标注时间；现病史中写“患者今晨感胸部不适”，未描述疼痛性质、放射部位及伴随症状；初步诊断为“冠心病”，未注明依据；未让患者签署急诊留观知情同意书。问题：指出该门急诊病历书写中的5处错误，并说明正确做法。案例2（11分）：患者李某，女，40岁，因“急性阑尾炎”于2025年5月8日14:00入院，16:00在全麻下行阑尾切除术，术者为张某某（副主任医师），第一助手为实习医师赵某。术后，赵某于5月9日10:00书写手术记录，内容仅包括“手术时间：2小时，术中出血50ml”，未描述手术步骤、探查情况及标本处理；张某某未审核签名。问题：分析该手术记录书写中的4处违规点，并提出整改措施。案例3（10分）：某医院电子病历系统中，住院医师刘某于2025年6月5日19:00为患者陈某书写病程记录，因笔误将“血压130/80mmHg”错写为“310/80mmHg”，遂直接删除错误内容并修改为正确数值，未保留原记录痕迹；6月10日，陈某出院，其电子病历于6月15日归档，但系统未自动生成唯一归档标识。问题：指出该电子病历操作中的3处违规行为，并说明正确处理方式。参考答案一、单项选择题1.A2.C3.C4.C5.B6.B7.C8.B9.C10.B二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABCD5.ABD三、判断题1.×2.√3.√4.×5.√四、简答题1.主要区别：①再次或多次入院记录需在“现病史”中详细描述本次入院前与前次住院相关的病情演变及诊疗情况；②需在“既往史”中明确记录前次入院诊断、手术或操作名称及出院情况；③标题需标注“再次入院记录”或“第X次入院记录”；④若患者本次入院为同一疾病延续治疗，需在“现病史”中说明前次出院后至本次入院前的病情变化。2.三方核查内容及参与人员：①麻醉实施前：由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识；②手术开始前：三方共同确认手术风险评估结果、手术物品准备情况；③患者离开手术室前：三方共同核查手术标本、术中出血量、输血量及手术器械、敷料清点结果。参与人员为手术医师（术者或第一助手）、麻醉医师、巡回护士。3.电子病历系统需具备的功能：①患者身份唯一标识与病历唯一性编码功能；②医务人员身份认证及电子签名功能；③病历内容结构化录入与术语标准化功能；④修改痕迹保留（包括修改时间、修改人、修改前后内容）功能；⑤归档后病历只读、防篡改功能；⑥支持病历内容复制但需标注复制来源的功能；⑦与其他医疗信息系统（如检验、影像）的数据交互功能；⑧符合国家密码管理要求的存储加密功能。五、案例分析题案例1错误1：主诉未标注症状持续时间。正确做法：主诉应写“突发胸痛2小时”。错误2：现病史未描述疼痛性质（如压榨性、针刺样）、放射部位（如左肩、背部）及伴随症状（如恶心、出汗）。正确做法：需详细记录疼痛特点及伴随表现，例如“患者2小时前无诱因出现胸骨后压榨性疼痛，向左肩背部放射，伴恶心、大汗，无头晕、意识障碍”。错误3：初步诊断未注明依据。正确做法：应结合症状、体征或辅助检查（如心电图ST段抬高），例如“初步诊断：冠心病急性ST段抬高型心肌梗死（依据：突发胸痛2小时，心电图提示V1-V4导联ST段抬高0.2mV）”。错误4：未签署急诊留观知情同意书。正确做法：患者需留观时，应向其或授权委托人告知留观原因、潜在风险及注意事项，签署《急诊留观知情同意书》。错误5：现病史表述模糊（“今晨感胸部不适”）。正确做法：需明确发病具体时间（如“2025年3月10日8:00”），避免使用“今晨”“近日”等模糊表述。案例2违规点1：手术记录由实习医师赵某书写。正确做法：手术记录应由术者（张某某）或第一助手书写，第一助手书写时需经术者审核签名；实习医师无独立书写手术记录权限。违规点2：手术记录完成时间超过术后24小时（5月9日10:00距手术结束已超过24小时）。正确做法：手术记录应在术后24小时内完成。违规点3：手术记录内容不完整（未描述手术步骤、探查情况及标本处理）。正确做法：需包含手术日期、时间、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术步骤（如“取右下腹麦氏切口，长约5cm，逐层进腹，探查见阑尾充血肿胀，表面覆脓苔，与周围组织无粘连，分离后钳夹、切断阑尾系膜，结扎阑尾动脉，距盲肠0.5cm处切断阑尾，残端消毒后包埋”）、术中特殊情况（如出血、副损伤）及标本送检情况（如“阑尾标本送病理检查”）。违规点4：术者未审核签名。正确做法：手术记录完成后，术者需审阅并签名确认。案例3违规行为1：直接删除错误内容且未保留修改痕迹。正确处理：电子病历修改需保留原记录内容，通过“修订”功能标注修改时间（2025年6月5日19:00）、修改人（刘某）及修改前后内容（原内容“