2025医务人员手卫生规范制度

2025医务人员手卫生规范制度总则手卫生是预防和控制医院感染、保障患者和医务人员安全的重要措施。为规范医务人员手卫生行为，降低医院感染的发生率，依据《医院感染管理办法》《医务人员手卫生规范》等相关法律法规和规范，结合本医疗机构实际情况，特制定本制度。手卫生的定义与术语1.洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。2.卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。3.外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。4.常居菌：能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病。5.暂居菌：寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。6.手消毒剂：用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、碘伏、氯己定、三氯生等。7.速干手消毒剂：含有醇类和护肤成分的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。手卫生设施的配备与要求1.洗手设施-医疗机构应配备足够的洗手设施，方便医务人员使用。每个科室、病房等区域应根据实际工作需求设置数量适宜的洗手池。-洗手池应设置在方便医务人员操作的位置，池面应光滑无死角，易于清洁和消毒。-水龙头应采用非手触式开关，如感应式、脚踏式等，以减少交叉感染的风险。-应配备流动水，水质应符合国家相关卫生标准。-应配备清洁剂，如肥皂或皂液。肥皂应保持干燥，皂液应定期更换容器并进行清洁消毒，防止污染。-应配备干手物品，如一次性纸巾、干手器等。使用一次性纸巾时，应保证足够的数量，并及时补充；使用干手器时，应定期进行清洁和维护，确保其正常运行。2.手消毒剂-应在治疗室、换药室、病房、手术室等重点区域配备速干手消毒剂。-手消毒剂应符合国家相关标准，其有效成分、使用方法、有效期等应明确标注。-应定期检查手消毒剂的质量和有效期，及时更换过期或变质的手消毒剂。-手消毒剂的放置位置应方便医务人员取用，且应避免阳光直射和高温环境。洗手与卫生手消毒的指征1.洗手指征-直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。例如，在为患者进行口腔护理后接着进行眼部护理时，应先洗手。-接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。如给外伤患者换药后，必须洗手。-穿脱隔离衣前后，摘手套后。在进入隔离病房穿隔离衣前和离开时脱隔离衣后，以及摘除污染手套后，都需要洗手。-进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。如在进行静脉穿刺、导尿等无菌操作前，必须严格洗手。-接触患者周围环境及物品后。比如整理患者病床、接触床头柜等物品后，应洗手。-处理药物或配餐前。在为患者准备口服药或进行配餐等操作前，要确保手部清洁。2.卫生手消毒指征-接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。例如，在清理患者呕吐物后，应进行卫生手消毒。-直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。如护理感染性腹泻患者后，要及时进行卫生手消毒。-接触多重耐药菌感染患者或定植患者后。当接触耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等多重耐药菌感染或定植患者后，必须进行卫生手消毒。洗手与卫生手消毒的方法1.洗手方法-采用流动水湿润双手，涂抹肥皂或皂液。-按照“六步洗手法”进行洗手：-第一步：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。主要是清洁手掌心部位。-第二步：手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。能有效清洁手指侧面和手背部分。-第三步：掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。可清洁手指之间的缝隙。-第四步：弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。重点清洁手指关节部位。-第五步：右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。确保大拇指得到充分清洁。-第六步：将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。清洁手指尖部位。-洗手时应注意清洗指背、指尖和指缝，整个洗手过程应不少于15秒。-用流动水冲净双手，使用一次性纸巾或干手器擦干双手。2.卫生手消毒方法-取适量的速干手消毒剂于掌心。-严格按照“六步洗手法”的步骤进行揉搓，使消毒剂覆盖手部皮肤，直至手部干燥。-卫生手消毒的揉搓时间应根据产品说明书要求执行，一般不少于15秒。外科手消毒的要求与方法1.外科手消毒的要求-外科手术前，医务人员应先在流动水下用肥皂（皂液）洗手，再进行外科手消毒。-外科手消毒应遵循先洗手，后消毒的原则。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。-洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，指甲长度应不超过指尖。-洗手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。-消毒后的双手应保持拱手姿势，手臂不应下垂或接触未经消毒的物品。2.外科手消毒的方法-冲洗手消毒方法-取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时可按照“六步洗手法”进行，同时注意清洁前臂和上臂下1/3的皮肤。-流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3。-用无菌巾彻底擦干。-取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，按照规定的方法揉搓直至消毒剂干燥。-免冲洗手消毒方法-取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手卫生的管理与监督1.管理-医疗机构应成立手卫生管理小组，负责制定手卫生管理制度、计划和培训方案，并组织实施。-定期对手卫生设施进行检查和维护，确保其正常运行和使用。如每月检查水龙头、干手器等设施的运行情况，每季度对洗手池、皂液容器等进行清洁消毒效果监测。-定期采购合格的清洁剂、手消毒剂等手卫生用品，并确保其质量和供应。建立手卫生用品的采购、验收、储存和发放管理制度，保证手卫生用品的质量安全。-对医务人员进行手卫生知识和技能的培训，新入职医务人员必须接受手卫生相关培训，培训合格后方可上岗。定期组织全体医务人员进行手卫生知识的更新培训，每年至少培训1-2次。2.监督-感染管理部门应定期对手卫生执行情况进行监督检查。检查内容包括手卫生设施的配备和使用情况、医务人员手卫生的依从性、手卫生方法的正确性等。-采用多种方式进行监督，如现场观察、问卷调查、手卫生效果监测等。现场观察可随机抽取不同科室、不同时间段的医务人员进行手卫生行为观察；问卷调查可了解医务人员对手卫生知识的掌握程度和对手卫生工作的认知情况；手卫生效果监测可定期采集医务人员的手部样本进行细菌培养，评估手卫生效果。-对监督检查中发现的问题及时反馈，并提出整改措施。对存在手卫生依从性差、手卫生方法不正确等问题的医务人员，应进行针对性的培训和指导。-建立手卫生考核机制，将手卫生执行情况纳入医务人员的绩效考核指标。对表现优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对违反手卫生制度的科室和个人进行批评和处罚。手卫生效果监测1.监测要求-医疗机构应定期对手卫生效果进行监测，重点部门应每季度进行一次手卫生效果监测，其他部门每年进行一次手卫生效果监测。-当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应的流行病学调查。2.监测方法-采样时间：在接触患者、进行诊疗活动前采样。-采样方法：被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm²，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。3.卫生手消毒效果的监测-卫生手消毒后监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm²。-当监测结果不符合要求时，应分析原因，采取针对性的改进措施，如加强手卫生培训、更换手消毒剂等，并重新进行监测，直至符合要求。4.外科手消毒效果的监测-外科手消毒后监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm²。-若外科手消毒效果监测不合格，应立即查找原因，如检查外科手消毒方法是否正确、手消毒剂是否合格等，对相关医务人员进行重新培训和指导，并再次进行监测，确保外科手消毒效果符合要求。手卫生知识培训与教育1.培训内容-手卫生的重要性：向医务人员讲解手卫生在预防医院感染中的关键作用，通过实际案例说明手卫生不良导致医院感染暴发的严重后果，提高医务人员对手卫生工作的重视程度。-手卫生的相关定义和术语：详细解释洗手、卫生手消毒、外科手消毒等概念，以及常居菌、暂居菌等术语的含义，使医务人员准确理解手卫生的基本概念。-手卫生设施的使用方法：介绍洗手池、水龙头、干手器、手消毒剂等手卫生设施的正确使用方法和注意事项，确保医务人员能够正确、规范地使用这些设施。-洗手与卫生手消毒、外科手消毒的指征和方法：重点培训洗手和卫生手消毒、外科手消毒的指征，让医务人员能够准确判断何时需要进行手卫生；详细讲解“六步洗手法”和外科手消毒的具体操作步骤，并进行现场演示，使医务人员熟练掌握正确的手卫生方法。-手卫生效果监测的意义和方法：向医务人员说明手卫生效果监测的目的和重要性，以及监测的方法和流程，让医务人员了解手卫生效果的评估标准。2.培训方式-理论授课：定期组织手卫生知识的理论培训课程，邀请感染管理专家或经验丰富的医护人员进行授课，系统讲解手卫生的相关知识。-现场演示：在培训过程中，通过现场演示“六步洗手法”和外科手消毒的操作步骤，让医务人员直观地学习正确的手卫生方法。同时，安排医务人员进行实际操作练习，培训人员进行现场指导和纠正。-视频教学：制作手卫生知识的教学视频，包括手卫生的重要性、操作方法等内容，在医院内部的显示屏、网络平台等播放，方便医务人员随时学习。-案例分析：选取医院感染暴发与手卫生相关的典型案例进行分析，组织医务人员进行讨论，让医务人员深刻认识到手卫生不良带来的严重危害，提高医务人员手卫生的依从性。3.培训考核-对参加培训的医务人员进行理论知识考核，考核内容包括手卫生的定义、指征、方法、效果监测等方面的知识。-进行操作技能考核，让医务人员现场演示洗手、卫生手消毒或外科手消毒的操作过程，考核其操作的正确性和规范性。-考核结果应记录在案，对于考核不合格的医务人员，应进行补考和再次培训，直至考核合格。特殊情况下的手卫生处理1.传染病流行期间-在传染病流行期间，如流感、手足口病、新冠肺炎等流行期间，应加强手卫生管理。增加手卫生设施的配备，在医院的入口、电梯间、候诊区等公共场所增设速干手消毒剂。-提高医务人员手卫生的依从性，要求医务人员在接触患者前后、进行各项操作前后等关键环节严格进行手卫生。加强对患者和家属的手卫生宣传教育，在病房、门诊等区域张贴手卫生宣传海报，发放宣传资料，指导患者和家属正确进行手卫生。-增加手卫生效果监测的频率，对重点科室和岗位的医务人员每周进行一次手卫生效果监测，及时发现问题并采取措施进行整改。2.接触特殊病原体时-当接触朊病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体时，应按照相关的感染防控指南进行手卫生处理。-对于朊病毒污染的物品，应先浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60分钟，再按照常规方法进行清洗消毒。医务人员在处理朊病毒污染的物品后，应先用1mol/L氢氧化钠溶液清洗双手，再用流动水冲洗干净，最后进行卫生手消毒。-对于气性坏疽患者，医务人员接触患者后应先采用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用含氯消毒剂进行卫生手消毒。-对于突发不明原因传染病病原体，在没有明确的防控措施前，应按照最严格的防护要求进行手卫生。可采用多次洗手和卫生手消毒的方法，确保手