欧洲急性心力衰竭院前和院内管理专家共识

欧洲急性心力衰竭院前和院内管理专家共识(全文)

前言

尽管慢性心力哀竭的管理已取得重要进展，然而急性心力哀竭(AHF)领域却

相对滞后。正如欧洲心脏病学会(ESC)心力衰竭更新的指南所言，AHF患者

管理过程中，临床医生常常在没有充分临床证据的条件下，依据专家推荐意见做

出临床决策。和其他疾病处理不同，目前AHF处理大部分基于缺乏有效证据的

专家意见。例如，在最新的2012年ESC/HFA急慢性心力衰竭指南中，仅有

一个推荐的证据来源级别为A,少部分为B,大部分为C。

AHF是需要包括急诊医生、心脏医生、重症医生、护士和其他医护人员必

须共同协作，提供快速服务的一个综合征。事实上，和其他专科的重症监护单元

相比，AHF的患者病情往往更重、更复杂，因此，我们强调参与AHF管理的不

同重症监护需要更多的经验。本文讨论并整合了不同的处理经验的精华。本共识

作者们一致相信，必须有一个统一的AHF工作性定义，它涵盖不同特征和模式。

人们认识到，大部分AHF为慢性心力衰竭急性加重或者伴随显著血压增高的突

发呼吸困难。其次，最近数据显示，和急性冠脉综合征非常相似，AHF应该有

•个“及时治疗”的概念。相应地，院前的处理被认为是处理中关键的组成部分。

第三，大部分AHF患者就诊时血压正常或增高，有充血的症状或体征。这和低

心排出最导致症状性低血压或低灌注的症状和体征不同，根据CCU和ICU有

限资料显示，这部分患者相对较少，但预后极差。因此，准确鉴别AHF特殊表

型对合理治疗相当重要。

本文目的不是替代目前指南，而是为AHF早期医院处理提供当前视点，根

据最新的资料，基于专家建议为临床医生和其他健康护理专业工作者提供指导。

我们相信，从急诊科到ICU/CCU等不同背景获得的经验在决定AHF患者的最

佳处理时同等重要。鉴于此，提供一个完整的版本。本共识摘要发表在《欧洲心

脏病杂志》。

-TMX

急性心力衰竭的定义及流行病学

急性心力衰竭是指心衰症状急性发作或加重，伴有血浆利钠肽水平的升高。

威胁生命，需要立即处理，通常导致紧急入院。

大多数急性心力衰竭患者的血压正常或升高，伴有肺淤血的症状和体征，而

不是低心输出Ro

表1比较急性心衰患者的初始救治在心衰病房/CCU、急诊病房、院前的不

同点。临床特点在一定程度上有所不同；急性心衰患者的初始救治更早是在院前

及急诊科，血压更高，以女性及老年多见。

表1.大型研究中急性心衰的临床特点

住院情况ICU/CCU急诊科院前

研究名称/人Eruo-HFIIEFICAADHEREATTENDDucrosLSporerKA

员等等

样本量35805991591110207319

680

男性（%）615949594147

年龄707373728177

收缩压636074717577

>140mm

Hg(%)

心源性休3.9293NA13

克或收缩压

<90mmHg

（%）

初始收缩135126144147170167

压

急性心衰院前及早期诊疗策略

尽早接受治疗会有更多的潜在获益（如急性心肌梗死）。不幸的是，急性心

哀的治疗直到近期才认识到这•点。部分是由于急性心哀系列症状的多样性。

然而，一些研究强调急性心衰早期治疗的重要性。

急性冠脉综合征合并急性心衰的患者，“及时治疗”的理念是极其重要的。

因此，所有的急性心衰患者应尽可能早地接受适宜的治疗

到达急诊科/CCU/ICU后即刻行初步临床评价、处理（图1）

在可疑急性心力衰竭（排除心源性休克）的初始评价中，关键的第一步是判

断心肺状态，根据呼吸困难的程度、血流动力学情况、以及心脏节律。为了帮助

判断这些，需要记录以下评估的结果（附图1）:

客观的评估呼吸困难的严重程度，包括呼吸频率，对仰卧位的耐受程度，呼

吸费力及缺氧的程度

收缩压与舒张压

心率和节律

客观的评价提问和低灌注的症状或体征（手足发冷，脉压变小，精神状态）

下一步需要包括检查充血包括外周水肿，可闻及湿罗音（尤其是没有发热）

以及升高的颈静脉压力。

可能有助的额外的检查包括：

心电图，在急性心力衰竭心电图常常异常且无特异性的临床价值，但是必须

排除ST段抬高急性心肌梗死

实验室检查（见下文）

如果技术可以达到可床旁胸部超声检查间质水肿的征象（附图2）腹部超声

检查下腔静脉直径（腹水）

胸部X线片排除其他原因导致的呼吸困难，虽然有接近20%的患者正常，

限制了总体敏感性。

即时的超声检查在绝大多数病例的初始评估中并不需要，除非发生血流动力

学不稳定。然而，超声影像在病情稳定后仍然需要，尤其是初发疾病。

应尽量避免导尿术除非获益大于感染的风险、以及长期制动导致的并发症

评估心肺稳定性是关键的第一步。呼吸衰竭或者血流动力学代偿的患者需要

设法到可以立即提供呼吸和循环支持的场所（见附图1）O客观的评估精神状态,

应用记忆AVPU（警觉、视觉、疼痛、或者无反应）作为低灌注的指标。

胸部影像学检查是应用最广泛的方法之一，在评估急性心力衰竭伴有肺筋脉

充血，胸腔积液，以及间质水肿或者肺泡水肿时是最特异的指标.胸部X线在排

除其他原因导致的呼吸困难方面也很有效（例如肺炎，与PCT检查一起）。然

而在接近20%的患者检查可能是正常的，限制了总体敏感性。在专家看来，经

胸超声可能比X线检查提供相当或更多的信息且节省时间。在那些可疑急性心

力衰竭的患者中经常要进行心电图检查，旦经常抓到或获得慢性基础疾病的心电

图变化。

即时的超声影像检查在所有呈现心源性休克的患者中是必须的.然而，在所

有其他人进行心脏彩超检查是有益的，只不过在欧洲大部分医院的急诊科不常规

行心脏超声检查，因此，这项检查可能在住院后进行。再者，超声心动图检查在

非专业人士操作下可能出现误差°如果具有相关的专业人士「床旁的超声检查可

以提供额外的信息通过直接可见的间质水肿（附图2）,提供大致心脏功能的评

估，以及快速的鉴别心包积液，或者在呼吸困难发生时血流动力学异常的其他原

因。

附图1急性心力衰竭的处理法则（VAS-呼吸困难评估的视觉类比量表）

可疑的急性心力衰退

I体百？―

通气支持•超声心动图JCUCCU

高危

ACS导管室

总

会严重程度评分⑷除休克〉

9。

O呼吸W迫血滂动力学不确定

G

§呼吸频率＞25次分低或高血压

£喉氧状杰下氧饱和度eo°。严重心律失常

或者增加呼吸做功心率＜40次分或＞130次分

复苏室CCUICU

桎定生命体征（如果需要超声）

S和或立即的无创通气

诊断性检测峥脉'冶疗

心电图

实检室检支收编压vllOmmHg收缩由XlOmmHg

超声《心脏、肺〉利尿制1线治疗吊舱扩旅制利尿耨

胸片

附图1接上图

诊断性检测

治疗目标：防止器宫功能恶化

改善疣状，维持收缩

压>90mmHg,以及外周的灌注,

保持SpO2>90%

重新评估

临床、专业护理人员进行的生物心理

社会指标评估

s

i

附图2胸部超声图像正常与急性心力衰竭患者。（A）从胸线，一个重复的

胸线，一个水平的线（A线），平行于胸线，可以看见，提示正常肺组织没有肺

循环水肿。注意一些不明确的可见的彗尾征，不要与肺火箭征混淆。箭头表示A

线。（B）4・5个B线起源于胸线，创造出一种模式成为肺火箭征。B线是可见

的，长的，定义明确的A线伪影消除，并且与肺组织的滑动相呼应。，B线提

示肺水肿，通过全身超声在CriticallyIII,Springer2010（通过

SpringerScience的许可）

AB

目前实验室检查

对于急诊科、CCU或ICU来说，对于所有急性呼吸困难或者怀疑急性心力

衰竭的患者，最好应用POCT,检测血浆脑钠肽（BNP、NT-proBNP或者

MR-ProANP）水平，把急性心力衰竭从非心原性引起的急性呼吸困难患者鉴别

开来。

接下来对于所有的急性心力衰竭的患者应该进行下列实验室检查：肌钙蛋

白，BUN（或尿素），肌肝，电解质，血糖和血常规。

D-二聚体在怀疑急性肺栓塞患者中应该进行检测。

常规血气分析是不需要的.然而对于精确测量氧气和二氧化碳分压动脉血气

分析是可能有用的。静脉血样本也可以提示pH值和CO2结合力。

值得注意的是，随着肌钙蛋白检测技术的提高，绝大多数AHF患者肌钙蛋

白水平有升高，除非其水平低于正常99%分位，否则很难和急性冠脉综合征分

开。与诊断类似，肌钙蛋白测量可用于预测预后，肌钙蛋白水平增高预示预后较

差。如图3所示，动脉血气分析应该不是常规要求的，应用于氧合不能通过脉

搏血氧饱和度监测的患者。对于持续呼吸窘迫的患者，无论初始治疗采用氧疗和

/或无创通气，静脉血气分析可检测呼吸或代谢酸中毒°我们建议住院病人每1-2

天测量肌酢，尿素效和电解质，出院前检测脑钠肽.需要注意的是，根据病例的

严重程度也许需要更频繁的检测。

急性心力衰竭患者的护理管理

具体护理管理因索包括：

分流到适宜的医疗单元或区域，以便安全的临床护理

客观的监测各种症状和体征对治疗的反应和变化

制定出院计划和多学科疾病的处理方案

对于焦虑的患者，应及时回答患者及家属的问题并提供明确临床的信息

有关临床情况的变化应及时处理和汇报给主管医生

应保持与病人和/或家属有效沟通

应该迅速做出护理评估，从而使患者获得适宜的护理级别及管理计划。在不

少于四小时内，应该实时监测病人的症状和体征。包括监测血流动力学，呼吸、

精神状态和出入量。对于治疗的副作用，如电解质失衡等，也应该记录。明显变

化应该向主管医生汇报并提出处理意见。对于治疗反应不佳者（持续低氧饱和度,

低血压，少尿）必须立即通知医师。治疗应在安全背景下进行，具备专业知识技

能的医护人员，从而减少和限制不良事件的发生。与患者及家属保持沟通护理计

划，从而提高对护理整体满意度和病人预后。

一旦病情稳定后，应该使用客观的、可能有效的方法进行临床、心理和社会

评估。这应该是出院计划的基础，同时建议进行多学科的护理管理计划。

-C1

氧疗和/或机械通与支持（图3）

通过监测脉搏血氧饱和度（SpO2）确定氧合状况（图3）

作为对SpO2监测的补充，在入院时应当采静脉或动脉血（尤其对于合并心

源性休克的患者）进行酸碱平衡检测，合并急性脑水肿或既往有慢性阻塞性肺疾

病史的患者更应如此。

急性心力衰竭患者SpO2低于90%时应考虑氧疗。

出现呼吸窘迫的患者建议尽早给予无创机械通气（NIV）o无创通气可改善

呼吸窘迫，并降低机械通气气管插管率。

肺淤血影响肺功能，增加肺内分流并导致低氧血症。轻度急性心力衰竭即可

检测到SpO2的下降。根据SpO2提高FiO2,除非有禁忌证，琏。2必要时可

提升至100%。应尽力避免低氧血症的发生。无创通气（NIV）可改善呼吸窘迫,

降低插管率及死亡率，但关于死亡率的数据尚未完全肯定。出现呼吸窘迫的急性

肺水肿（APE）患者应尽早开始无创机械通气（图3）。对院前配置而言，持续

气道正压通气（CPAP）更具有可操作性，因其操作较压力支持-呼气末正压通气

（PS-PEEP）更为简单，所需的技术培训和设备支持也相对较低。入院后，仍

有呼吸窘迫者应当持续接受无创辅助通气，若出现酸中毒或高碳酸血症，尤其对

于既往有COPD病史或出现疲劳的患者则首选PS-PEEP（图3）。

图3急性心力衰竭的氧疗与机械通气支持。PS-PEEP,压力支持-呼气末正

压通气；CPAP,持续气道正压通气。

早期静脉应用利尿剂及血管扩张剂

所有急性心力衰竭患者均可以考虑静脉给予20〜40mg映塞米作为初始治

疗。

若存在容量超负荷，静脉用利尿剂的剂量可根据急性心力衰竭的类型决定

（初发心衰所需剂量:低于慢性心力衰竭急性加重所用剂量：）（表2）。

收缩压正常或轻度升高（＞MOmmHg）时，可静脉给予血管扩张剂作为

初始的对症治疗，亦可选择舌卜'给予硝酸酯类药物。

静脉使用襟利尿剂作为最通常采用的急性心力衰竭治疗措施，可获得其他干

预措施难以企及的减轻淤血的效果。但关于利尿剂应用的理想时间和剂量的数据

尚缺乏。一项关于利尿剂应用时间与结果的注册研究，其余研究则对合适剂量提

出了某些建议。在急性失代偿性心力衰竭患者利尿剂治疗策略（DOSE）临床试

验的高剂量组，吠塞米的用量是住院前口服剂量的2.5倍。结果可提高利尿效果,

缓解呼吸困难等症状，但导致了肾功能暂时性的恶化。在一项注册研究中提到，

吠塞米的用量在第•个24小时内超过160mg则死亡率升高，这•结果在文献

中仍有争议。虽然早期应用利尿剂是恰当的，但应限制其用量，以获得所需临床

效应的最低剂量为佳。我们推荐吠塞米快速推注，对于慢性心力衰竭患者用量至

少与其既往口服剂量相当（DOSE临床试验低剂量组），对于新发的急性心力

衰竭患者小剂量给药（表2）o可适当联合使用利尿剂与血管扩张剂以改善症状,

减轻淤血。

静脉血管扩张剂是急性心力衰竭患者第二位常用药物。其应用可降低死亡

率，延迟给药则可升高死亡率。关于对比急性心力衰竭患者应用静脉血管扩张剂,

尤其是硝酸酯类的临床预后的随机对照研究证据有限，方法学的质量较低。

Cochranelibrary新近发表了一篇关于血管扩张剂在急性心力衰竭患者的应用

的综述，列举了过去1。年在成人患者中进行的4项对比硝酸酯类（硝酸异山梨

酯和硝酸甘油）与其他干预措施的随机对照研究。另一方面，硝普钠作为另一种

备选的硝基扩血管药物，尤其在动脉血压较高的患者，具有一定的应用价值，尽

管相关数据有限，且须进行有创监测。目前达成的共识是，血压正常或升高的急

性心力衰竭患者建议静脉给予血管扩张剂，收缩压低于llOmmHg时则不推荐

使用。值得注意的是，心力衰竭患者合并心房纤颤时，指南推荐可静脉给予强心

昔类药物快速控制心室率。此外，B阻滞剂亦可作为心力衰竭合并心房纤颤患者

控制心室率的一线备选药物。

表2利尿剂治疗的推荐剂量

新发心力衰竭或未应用利尿剂维持静脉给予映塞米40mg

持续性心力衰竭或口服利尿剂维持治至少与口服剂量相当的吠塞米快

疗速静注

-ZJ

急性心力衰竭（心源性休克除外）慎用的药物

急性心力衰竭患者不推荐常规使用阿片类药物。

拟交感神经药物或血管加压药物在急性心力衰竭患者（心源性休克除外）中

作用有限，仅适用于虽血容量充足但仍有持续性低灌注状态的病人。

小规模的研究显示吗啡有降低前负荷、降低后负荷、减慢心率和缓解呼吸困

难的作用。然而，急性失代偿性心力衰竭国家注册研究（ADHERE）显示，吗

啡的使用与更高的机械通气率、ICU入住率及死亡率相关。因为没有证据显示

吗啡能改善预后，并且可能有害，故不推荐常规使用，使用时应个体化应川。

指南指出，当收缩压＞110mmHg时不推荐应用血管加压药物，无低心排量

表现时不推荐常规使用拟交感神经药物。并且，当收缩压正常或升高时无证据表

明可以应用多巴酚丁胺治疗肺水肿。

循证口服药物治疗

对于因慢性心衰失代偿而出现急性心衰的患者，应尽力维持改善患者病情的

循证口服药物治疗（见表3）o

对新发心力衰竭患者，应在血流动力学稳定后尽快启用循证口服药物治疗。

除非患者存在血流动力学不稳定（收缩压＜85mmHg；心率＜50次/分），

高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）或严重肾功能损害，急性心力衰竭患者入院时应

继续循证口服药物治疗。在上述患者中口服药物剂量应减量或暂时停药直至病情

稳定（表3）。特别是B受体阻滞剂，除心源性休克外的急性心力衰竭患者可安

全地继续应用。

急诊科出院

患者临床状况会在入急诊后几小时内发生急剧变化，初始化治疗的临床反应

是判断患者转归的重要指标。

初始化治疗反应良好可考虑出院的指标包括：

患者自觉症状改善

静息心率小于100次/分

无直立位低血压

尿量正常

不吸氧时氧饱和度〉95%

无或适度的肾脏功能恶化（慢性肾脏病者可能存在）

从急诊快速出院后应启动医院的慢性疾病管理计划，一旦有失代偿征象即开

始早期管理。

初发急性心力衰竭患者不宜由急诊科直接出院。

值得注意的是，静息心率V100次/分表明症状改善，治疗反应良好。

急性心力衰竭住院治疗出院后死亡率和再入院率很高，大部分的研究关注假

如识别高风险病人并给予更好的管理可以降低再入院率和死亡率。而关于急诊科

低风险的急性心力衰竭病人我们知之甚少。在一项加拿大公布的急诊科老年（》

65岁）急性心力衰竭患者的短期和长期预后评估中，作者指出未住院的患者30

天内重复急诊就诊率较高。缺乏行之有效的评价策略评估急诊科的急性心力衰竭

患者导致急诊医生将大部分病人收入院。尽管高达50%的急性心力衰竭患者经

过短暂留观后可以离开急诊，仍有约80%的患者被收入院。这需要进一步探讨

以避免不必要的住院和减少再住院率。

降低急性心力衰竭患者住院率会降低医疗成本。最近公布的风险评分评价了

不同程度患者离开急诊后7天的死亡风险的差异。然而作者并未指出再入院的

风险及长期随访结果。一种定义低风险急性心力衰竭患者的方法是确认患者没有

任何已知的高危特征（例如，脑钠肽水平显著升高，低血压，肾功能恶化，低钠

血症，肌钙蛋白阳性）。没有这些高危特征的患者可以在急诊观察室接受治疗，

在那里有更多的时间可以用来评价初始治疗的反应。在离院前确定初始治疗反应

良好（参见上述建议），除此之外，急诊医师在患者离院前必须考虑合并症，心

理及社会因素。最后，应进行早期随访，最好在离院72小时内联系医生或护士。

新发急性心力衰竭患者需要进一步评估，不应过快离开急诊，若住院治疗则不应

降级太快。

表3急性心力衰竭患者初始48小时的口服药物治疗管理

低血压心血钾肾损害

Ifl率低

息

正

85-100mm<85mm<6<5>5.5mgCr<2.5,Cr>2.5

带

HgHg003.5mg//dleGFR>

/

次dl30eGFR<

高

/30

m

分

50

瓜

次

/

分

ACE-I/A复减量/停药停药不不复查/加停药复查停药

RB杳变变量

/

力।

h

B受体阻不减量/停药停药减停不变不变不变不变

滞剂变药

MRA不不变停药减不复查/加停药减量停药

交变量

利尿剂川减量停药减不复查/不复查/加不变复查

量量变变量

其他血管加减量/停药停药减不不变不变不变不变

扩张剂（硝量变

酸酯类）

其他减慢%减量/停药停药停停复查/停不变不变不变

心率药物查药药药(*)

（胺碘酮、

CCB、伊

伐布宙定）

注：CCB,钙拮抗剂；Cr,血肌肝水平（mg/dl）;eGFR,估算肾小球滤

过率ml/min/1.73m2;MRA,盐皮质激素受体拮抗剂；（*）胺碘酮

—YDY

病房/ICU/CCU住院标准

有严重呼吸困难和血流动力学不稳定的患者应分拣到一个如果需要就能够

立即提供复苏支持的单元

急性心衰患者应由专业医护人员管理

高危患者初始救治应在监护病房（ICU/EICU/CCU）进行。急性心衰伴ACS

患者应收入CCU

那些用于预测院内死亡率的临床危险分层流程可以助于决定急诊科哪些急性

心衰患者需要最高等级的监护

一种急诊专用的流程较以前的方法进一步改善了急性心衰患者的危险评估

ICU收治标准包括：呼吸频率大于25次/分，血氧饱和度低于9。％,辅助

肌参与呼吸，收缩压低于90mmHg

需要气管插管（或已插管）、或低灌注征象（少尿、外周低温、意识改变、

乳酸大于2mmol/L,代酸、静脉血氧饱和度低于65%）亦是ICU收治指征

收入ICU/CCU的患者，如果可能的话，后期也应转入心脏相关病房继续治

疗

医院应该设置一个部门，使得所有的AHF患者获得心脏的建议

急性心衰患者的监护等级（出院，观察，病房，远程监护和ICU）历来依靠

临床情况来决定。临床判断往往高估心脏并发症的潜在风险可能会导致选择更高

的监护等级。最近一个加拿大决策模型是从利用了急性心衰患者包括直接出院或

由急诊入院的相关数据制定。实际上，风险评分是否包括生物标志物可能有助于

早期区分哪些急性心衰患者需要住院治疗。纳入65000多名患者的ADHERE

研究提示高BUN(>43mg/dl),低收缩压(Vil5mmHg)和高肌酊(>

2.75mg/dl)可以帮助识别高危人群(院内死亡率达22%),可收入ICU。收

入ICU的患者可以更好地依靠在密切监护和治疗的基础上得到的特殊指标来改

善呼吸或血流动力学较差的状态。这些指标包括，但不限于，氧疗状态下血氧饱

和度V90%,心率V60或>120次/分；收缩压v90mmHg或有右心衰竭的

证据，特别是与器官灌注不足的证据，如尿量减少和精神状态异常，虽然这些因

素并未在文献中验证。

院内监护

患者应每日称重旦有完备的液体精确出入量记录表

应予以常规无创监护，包括心率、呼吸频率、血压。

应每日检查肾功和电解质。

出院前检查脑钠肽水平有利于出院后医嘱的制定

患者应每日称重，坚持记录液体精确出入量记录表。肾功最好应每日监测，

包括尿量、肌肝和电解质。肾功通常入院时异常，可能随着利尿剂的使用而改善

(或恶化)。应持续常规监测心率、呼吸频率和血压。除了合并心源性休克，没

有研究证实急性心衰的有创血流动力学监测有优势。

有证据显示住院期间监测脑钠肽水平对出院指导有帮助。住院期间脑钠肽水

平下降的患者6个月内心血管死亡率或再住院率均比较低。

-BY

出院标准及高危患者随访

卜,列急性心衰患者符合出院标准：

出院前24小时血流动力稳定、容量正常、有循证医学口服治疗且肾功能正

常；

已被告知fl我护理相关内容。

对于出院的急性心衰患者，应做到以下几点：

注册疾病管理系统；

出院一周内全科医生随访；

如有条件，出院两周内心脏病学的团队随访。

慢性心衰患者应给予多专科心衰随访。

转出重症监护室后，患者在心脏病房由心脏专家及受过心脏内科专业培训的

护士看护。这样的话，患者通常会有一个更好的结果。患者只有达到出院前24

小时血流动力稳定、容量正常、有循证医学口服治疗且肾功能正常等条件才能出

院。

随访计划必须在出院前制定完成并且与基层初级治疗团队充分交流。理想情

况下，出院一周内全科医生随访；出院两周内心脏病学的团队随访。近期的

ACCF/AHA指南推荐出院后早期随访两周，及出院3天电话随访一次。所有患

者均应接受多专科的心衰团队的随访。如果条件允许，对于射血分数减少的心衰

应确保持续且调整至最优化的治疗。

依从性是急性心力衰竭诱发因素的重中之重。对依从性问题的认知和其他潜

在危险因素都是急性心力衰竭最佳治疗中的至关重要的步骤。另一方面，每一位

急性心哀患