腘窝囊肿手术知情同意书样本模板

1.患者及手术基本信息患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：骨科/关节外科床号：__________手术名称：腘窝囊肿切除术（含囊肿壁完整剥离）手术医生：__________（职称：__________）麻醉方式：□局部浸润麻醉□椎管内麻醉（腰麻/硬膜外麻醉）□全身麻醉（需注明理由：__________）拟手术日期：______年____月____日2.手术目的本次手术的主要目的为：（1）完整切除腘窝囊肿，解除囊肿对周围神经（如胫神经）、血管（如腘动脉、腘静脉）及软组织的压迫，缓解膝关节后方疼痛、肿胀、麻木或活动受限等症状；（2）通过病理检查明确囊肿性质（排除恶性病变可能）；（3）降低囊肿复发风险（完整剥离囊壁是预防复发的关键）。3.手术潜在风险及并发症尽管医生会采取一切合理措施避免并发症，但手术作为有创操作，仍存在以下潜在风险（包括但不限于）：（1）出血与血肿形成术中或术后可能出现创面出血，若止血不彻底，可能形成局部血肿，导致疼痛加重、切口愈合延迟；严重时可能需要二次手术止血（发生率约1%-3%）。（2）感染切口可能发生细菌感染（如表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌），表现为红肿、渗液、发热；轻度感染可通过抗生素治疗控制，严重时需切开引流（发生率约2%-5%）。（3）神经血管损伤腘窝区解剖结构复杂，囊肿可能与胫神经、腘动脉/静脉粘连，术中可能误损伤上述结构；神经损伤可导致小腿或足部麻木、无力、感觉异常（如“踩棉花感”），严重时可能遗留永久性功能障碍（发生率＜1%）；血管损伤可能引起下肢缺血、肿胀，需紧急修复（发生率极低）。（4）囊肿复发若囊壁剥离不完整（如囊肿与关节腔相通或粘连严重），可能导致囊肿复发（发生率约5%-10%）；复发后可能需要再次手术。（5）关节功能障碍术后因疼痛、肿胀或瘢痕粘连，可能出现膝关节屈伸活动受限；多数可通过康复锻炼恢复，少数需长期康复治疗（发生率约3%-7%）。（6）麻醉相关风险局部麻醉可能出现局麻药过敏（如皮疹、呼吸困难）或注射部位疼痛；椎管内麻醉可能导致低血压、头痛、尿潴留；全身麻醉可能引起心律失常、呼吸抑制（发生率均极低，具体风险由麻醉医生术前详细告知）。（7）其他少见但严重并发症深静脉血栓形成（下肢肿胀、疼痛，可能引发肺栓塞）；切口延迟愈合或不愈合（如糖尿病患者、营养不良者）；病理结果异常（如发现恶性肿瘤，需进一步手术或放化疗）。4.替代治疗方案及优缺点若患者拒绝手术，可选择以下替代方案，但需了解其局限性：（1）保守治疗（观察+对症处理）方法：休息、避免剧烈运动、局部热敷/理疗、口服非甾体类抗炎药（如布洛芬）；优点：无创伤，适用于无症状或症状轻微者；缺点：无法消除囊肿，症状可能逐渐加重（如囊肿增大、压迫加剧）。（2）穿刺抽液+硬化剂注射方法：超声引导下穿刺抽出囊肿内液体，注入硬化剂（如无水乙醇）破坏囊壁；优点：创伤小、恢复快；缺点：复发率高（约30%-50%），且无法明确病理性质（若为恶性病变可能延误治疗）。5.患者权利与义务（1）患者权利有权了解手术的目的、过程、风险及替代方案，要求医生解释不清楚的内容；有权选择接受或拒绝手术，拒绝手术时需承担症状加重、囊肿进展的后果；有权要求更换手术医生（需提前告知，且医疗机构具备条件）；有权在手术前撤回同意（需书面通知医生）。（2）患者义务如实告知医生既往病史（如糖尿病、高血压、凝血功能障碍、药物过敏史）；配合医生完成术前检查（如血常规、凝血功能、膝关节超声/磁共振）；遵守术前准备要求（如禁食禁水、停用抗凝药物）；术后遵循医生指导进行康复锻炼（如膝关节屈伸练习）。6.知情同意声明本人/法定代理人已仔细阅读上述内容，医生已向我详细解释了腘窝囊肿切除术的目的、过程、潜在风险及替代方案，我完全理解并认可以下内容：手术存在一定风险，可能出现上述并发症；替代方案的局限性；拒绝手术可能导致症状加重或囊肿进展。本人/法定代理人自愿选择接受手术，并承担手术可能带来的风险。患者本人签字：__________日期：______年____月____日（若患者为未成年人/无民事行为能力人，需法定代理人签字）法定代理人签字：__________与患者关系：__________日期：______年____月____日手术医生签字：__________日期：______年____月____日护士签字（见证）：__________日期：______年____月____日7.备注（1）本知情同意书仅为模板，具体内容需根据患者个体情况（如囊肿大小、粘连程度、合并症）及医疗机构规定调整；（2）病理报告将于术后3-5个工作日出具，医生会及时告知结果；（3）若术中发现囊肿与关节腔相通（如贝克囊肿），可能需同时处理关节内病变（如半月板损伤），需补充知情同意。医疗机构名称：__________联系电话：__________（仅留机构电话