护理院标准管理制度与服务规范

护理院标准管理制度与服务规范1.总则1.1目的依据为规范护理院服务行为，保障服务对象（以下简称“老人”）的生命安全与合法权益，提升护理服务质量，根据《中华人民共和国老年人权益保障法》《养老机构管理办法》《护理院基本标准》《养老机构服务质量基本规范》等法律法规及行业标准，结合护理院实际情况，制定本制度。1.2适用范围本制度适用于各类营利性、非营利性护理院（含医养结合机构中的护理单元），其他提供老年护理服务的机构可参照执行。1.3基本原则以人为本：以老人需求为中心，尊重老人的人格尊严、隐私及自主选择权；专业规范：遵循医学护理、老年照护的专业标准，确保服务流程科学合理；安全优先：建立全流程安全管理体系，防范各类风险事件发生；持续改进：通过质量监测与反馈，不断优化服务流程与管理机制。2.机构管理2.1资质与备案护理院必须依法取得《医疗机构执业许可证》《养老机构备案回执》，并在许可/备案范围内开展服务；变更机构名称、地址、法定代表人等事项时，应及时向民政、卫生健康部门办理变更手续；终止服务时，应提前30日通知老人及家属，妥善安置老人，并向相关部门备案。2.2场所与设施建筑设计符合《老年人建筑设计规范》，功能分区合理（设生活照料区、医疗护理区、活动区、办公区等），标识清晰；生活照料区应配备防滑地面、扶手、呼叫系统、无障碍卫生间等设施，每间居室床位数量不超过4张，人均使用面积不低于6平方米；医疗护理区应设诊室、治疗室、抢救室、药房等，配备必要的医疗设备（如心电监护仪、氧气装置、急救箱等）；活动区应提供适合老人的娱乐、康复设备（如棋牌桌、健身器材、康复训练仪等），环境安全、通风。2.3设备管理建立设备台账，记录设备名称、型号、购置日期、维护记录等信息；医疗设备（如心电监护仪、输液泵）应定期校准、维护，由专业人员操作；生活设备（如轮椅、助行器）应定期检查，确保功能正常，破损设备及时维修或更换。3.人员管理3.1人员配备管理人员：设院长1名（具备5年以上养老或医疗管理经验），分管护理、医疗、后勤的负责人各1名；医护人员：按每床配备0.8名护理人员（其中注册护士占比不低于30%），每100张床配备1名执业医师、1名康复治疗师；后勤人员：按每10张床配备1名保洁员、1名炊事员，设专职安全员1名。3.2资质要求执业医师、注册护士、康复治疗师必须取得相应执业证书，且注册地点为本院；养老护理员必须取得《养老护理员职业资格证书》（或《养老护理员技能等级证书》），其中中级及以上占比不低于40%；炊事员必须取得《健康证明》，并掌握老年营养知识。3.3培训与考核新员工入职前须接受3天岗前培训，内容包括机构制度、职业道德、老年护理基础知识、安全防范等；在职员工每月开展1次专业培训（如老年常见病护理、急救技能、沟通技巧），每季度开展1次职业道德培训；建立员工绩效考核机制，考核内容包括服务质量、工作态度、客户反馈等，考核结果与薪酬、晋升挂钩。3.4职业道德遵守《护士职业道德规范》《养老护理员职业道德准则》，尊重老人的宗教信仰、生活习惯；保护老人隐私，不得泄露老人的个人信息（如病情、家庭情况）；严禁歧视、虐待、遗弃老人，严禁索取或收受老人及家属的财物。4.服务流程规范4.1入住评估评估主体：由执业医师、注册护士、养老护理员组成评估小组；评估内容：包括身体状况（生命体征、慢性病史、用药情况）、认知功能（如《蒙特利尔认知评估量表（MoCA）》）、自理能力（如《日常生活活动能力量表（ADL）》）、心理状态（如《抑郁自评量表（SDS）》）、社会支持（家属联系信息、经济状况）；评估时间：老人入住前72小时内完成，每6个月复评1次，或发生重大健康变化（如中风、骨折）时及时复评。4.2服务计划制定根据评估结果，由评估小组制定个性化服务计划，内容包括：护理目标（如“3个月内压疮发生率降至0”“改善认知功能评分”）；护理措施（如“每2小时翻身1次”“每日进行15分钟认知训练”）；服务频率（如“每日测量血压2次”“每周洗澡1次”）；责任人员（如“护士负责用药管理”“护理员负责生活照料”）；服务计划应告知老人及家属，经签字确认后实施，每3个月调整1次。4.3日常护理服务4.3.1生活照料协助老人进食、饮水（注意饮食禁忌，如糖尿病老人避免高糖食物）；协助穿衣、洗漱、沐浴（每周1-2次，失能老人采用床上擦浴）；协助如厕（使用坐便器或尿壶，保持会阴部清洁）；每日整理床单位，保持居室整洁、通风（温度18-22℃，湿度50%-60%）。4.3.2基础护理口腔护理：每日2次（晨起、睡前），使用生理盐水或漱口水；皮肤护理：每日检查皮肤状况（尤其是受压部位），预防压疮（如使用防压疮床垫、按摩受压部位）；会阴护理：每日1次（失能老人增加次数），预防尿路感染。4.3.3用药管理严格执行“三查七对”（操作前查、操作中查、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）；口服药由护士统一发放，看服到口；注射药、外用药由护士操作；药品专人保管，分类存放（口服药、外用药、急救药分开），标识清晰（标注药名、剂量、有效期）；定期检查药品有效期，过期药品及时销毁。4.4医疗服务衔接与定点医疗机构签订《医疗服务合作协议》，明确转诊流程（如老人出现急重症时，立即拨打120，同时通知家属，携带病历、用药清单陪同转诊）；慢性病管理：为高血压、糖尿病等老人建立健康档案，定期监测血压、血糖（每周1-2次），提供用药指导、饮食建议；急救处理：配备急救箱（含肾上腺素、止血药、氧气袋等），护士必须掌握心肺复苏、海姆立克急救法等技能，发生急救事件时立即处理并通知医生。4.5心理与社会支持心理支持：每周与老人谈心1次，了解情绪变化；对有抑郁、焦虑的老人，采用认知行为疗法进行疏导；社会支持：每月组织1-2次社交活动（如唱歌、手工制作、户外活动）；定期邀请家属参与老人活动（如生日会、节日聚餐）；认知训练：为认知障碍老人提供记忆训练（如回忆往事、玩拼图）、定向训练（如辨认时间、地点）。4.6出院管理出院前由医生评估老人健康状况，确定出院时间；为老人整理出院资料（包括病历、用药清单、康复指导方案）；与家属或接收机构交接，说明老人的健康状况、用药注意事项、后续护理要点；出院后1周内电话随访，了解老人适应情况，提供必要的指导。5.质量控制体系5.1质量标准制定参照《护理院基本标准》《养老机构服务质量基本规范》，制定具体质量指标：护理差错率≤1%；压疮发生率≤2%（院外带入除外）；老人及家属满意度≥90%；急救物品完好率100%。5.2质量检查与评估日常检查：护士每日检查护理记录、服务流程执行情况（如翻身次数、用药核对）；季度考核：质量监督小组每季度对护理人员进行技能考核（如心肺复苏、压疮预防），对服务质量进行评分；年度评审：每年邀请第三方机构对机构管理、服务质量进行全面评估，形成评估报告。5.3满意度监测每季度开展1次满意度调查，采用问卷（发放给老人及家属）、访谈（面对面交流）、意见箱（设置在公共区域）等方式；调查内容包括服务态度、护理技能、环境设施、饮食质量等；统计分析调查结果，对满意度低于80%的项目，查找原因并制定改进措施。5.4持续改进机制建立PDCA循环（计划-执行-检查-处理）改进机制：计划（P）：针对质量问题（如压疮发生率高），制定改进计划（如加强压疮预防培训、增加翻身次数）；执行（D）：落实改进措施（如对护理人员进行压疮护理培训，要求每2小时翻身1次）；检查（C）：每月统计压疮发生率，评估改进效果；处理（A）：如果压疮发生率下降，将措施标准化；如果未下降，重新分析原因，调整计划。6.安全管理规范6.1环境安全管理每周开展1次安全检查，排查隐患（如地面防滑、扶手牢固性、电器线路、消防设施）；公共区域安装监控摄像头（覆盖走廊、楼梯、活动区），监控记录保存30天以上；禁止老人携带危险物品（如打火机、刀具）进入居室，护理员每日检查居室物品。6.2用药安全管理严格执行医嘱，不得擅自增减药量或更换药物；老人自带药品需经医生审核，登记后由护士保管；用药后观察老人反应（如有无过敏、恶心、呕吐），发现异常及时处理。6.3感染防控管理遵守《医疗机构消毒技术规范》，医疗器械（如体温计、血压计）用后消毒，一人一用一消毒；护理人员接触老人前、后必须洗手（用肥皂或洗手液，流动水冲洗30秒以上）；老人餐具专人专用，每日消毒（用煮沸或消毒柜）；发现传染病（如流感、肺结核）老人，立即隔离，报告卫生健康部门，并通知家属。6.4风险事件防范防跌倒：对老人进行跌倒风险评估（如《老年跌倒风险评估量表》），高风险老人采取以下措施：增加巡视次数（每15分钟1次）；使用床栏、扶手、防滑鞋；避免地面湿滑，保持通道畅通。防走失：为老人佩戴身份手环（标注姓名、护理院电话）；加强出入口管理（安装门禁，非工作人员进入需登记）；老人外出需由家属或护理员陪同，签署《外出同意书》。防坠床：对意识不清、躁动的老人使用床栏，必要时约束（需经医生同意，家属签字）。7.应急管理7.1应急预案制定制定《火灾应急预案》《突发疾病应急预案》《走失应急预案》《食物中毒应急预案》等，明确启动条件、应急流程、责任分工；应急预案报民政、卫生健康、消防部门备案。7.2应急演练与培训每年开展2次应急演练（如消防演练、急救演练），演练内容包括：火灾时的报警、疏散、灭火；老人突发心脏骤停时的心肺复苏；演练后评估效果，总结存在的问题（如疏散速度慢、急救技能不熟练），调整应急预案。7.3应急物资保障配备应急物资（如急救箱、灭火器、应急照明、防走失手环、食品和水），存放于指定位置（标识清晰）；每月检查应急物资的数量和有效期，及时补充或更换（如灭火器压力不足时更换）。8.监督与改进8.1内部监督成立质量监督小组（由院长、医生、护士、护理员、社工组成），每月检查制度执行情况、服务质量、安全管理等；检查结果记录在《质量检查台账》中，反馈给相关人员，督促整改（如护理记录不完整，要求护士补充完善）。8.2外部监督接受民政、卫生健康、消防等部门的监督检查，配合提供相关资料（如资质证书、护理记录、安全检查记录）；对检查中发现的问题（如消防设施不完善），及时整改，并将整改结果报相关部门。8.3投诉处理设立投诉电话（公示在大厅）、意见箱，明确投诉处理流程：接到投诉后，24小时内受理；3个工作日内调查处理（如找当事人、证人了解情况）；向投诉人反馈处理结果（如道歉、整改措施）；建立投诉台账，记录投诉内容、处理结果，定期