2025原发性肝癌诊疗指南

2025原发性肝癌诊疗指南一、原发性肝癌的流行病学原发性肝癌是常见的恶性肿瘤之一，在全球范围内，其发病率和死亡率都处于较高水平。在我国，肝癌的发病率位居恶性肿瘤的第4位，死亡率则排在第2位。男性发病率高于女性，高发年龄在40-60岁之间。肝癌的发生与多种因素有关，其中病毒性肝炎（主要是乙型和丙型肝炎）是最主要的危险因素。我国约85%的肝癌患者有HBV感染史。其他危险因素还包括长期大量饮酒、食用被黄曲霉毒素污染的食物、肝硬化、遗传因素等。二、原发性肝癌的诊断（一）症状与体征早期肝癌通常没有明显的症状和体征，一旦出现症状，病情往往已进入中晚期。常见症状包括肝区疼痛，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，这是由于肿瘤迅速生长使肝包膜张力增加所致；消化道症状，如食欲减退、腹胀、恶心、呕吐等；乏力、消瘦、发热等全身症状。体征方面，肝肿大是中晚期肝癌最常见的体征，肝脏质地坚硬，表面及边缘不规则，可触及大小不等的结节或肿块。部分患者还可能出现黄疸、腹水等表现。（二）实验室检查1.血清肿瘤标志物-甲胎蛋白（AFP）：是诊断肝癌最常用的肿瘤标志物。AFP持续大于400μg/L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。但约30%的肝癌患者AFP始终不升高，因此AFP正常不能排除肝癌。-异常凝血酶原（PIVKA-II）：对AFP阴性或低水平升高的肝癌患者有一定的诊断价值，与AFP联合检测可提高肝癌的诊断率。-其他标志物：如α-L-岩藻糖苷酶（AFU）、γ-谷氨酰转移酶同工酶II（GGT-II）等，也可作为肝癌诊断的参考指标。2.肝功能检查：包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、胆红素、白蛋白等指标，可了解肝脏的功能状态，评估患者对治疗的耐受性。（三）影像学检查1.超声检查：是肝癌筛查的首选方法，具有无创、便捷、可重复性强等优点。可以显示肝脏的形态、大小、有无占位性病变等，还能观察肿瘤的血供情况。彩色多普勒超声可以进一步了解肿瘤内部及周边的血流情况，有助于判断肿瘤的性质。2.CT检查：平扫和增强扫描是诊断肝癌的重要手段。CT平扫表现为低密度影，增强扫描动脉期肿瘤迅速强化，门脉期和延迟期强化程度逐渐降低，呈现“快进快出”的特点，这是肝癌的典型影像学表现。多期CT扫描对于肝癌的诊断、分期及治疗方案的制定具有重要意义。3.MRI检查：对软组织的分辨能力优于CT，能够更清晰地显示肝脏病变的细节。对于一些小肝癌和不典型肝癌，MRI具有更高的诊断价值。MRI检查还可以多方位成像，有助于全面观察肿瘤的位置、大小及与周围组织的关系。4.肝动脉造影：是一种有创检查，主要用于肝癌的诊断和介入治疗。通过向肝动脉内注入造影剂，可显示肿瘤的供血动脉和血管分布情况，对于判断肿瘤的血供来源、指导介入治疗具有重要作用。但由于其为有创检查，一般不作为首选的诊断方法，仅在其他检查无法明确诊断或需要进行介入治疗时选用。（四）肝穿刺活检在超声或CT引导下经皮肝穿刺活检是获取肝癌组织进行病理诊断的重要方法。对于通过影像学检查不能明确诊断的肝脏占位性病变，肝穿刺活检可以明确病变的性质，为后续治疗提供重要依据。但肝穿刺活检是一种有创检查，存在一定的并发症风险，如出血、感染、肿瘤种植转移等，因此需要严格掌握适应证。三、原发性肝癌的分期准确的分期对于制定合理的治疗方案和评估患者的预后具有重要意义。目前常用的肝癌分期系统有巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期、TNM分期等。（一）BCLC分期该分期系统综合考虑了肿瘤的大小、数目、血管侵犯、肝功能状态和全身情况等因素，将肝癌分为0期（极早期）、A期（早期）、B期（中期）、C期（晚期）和D期（终末期）。不同分期的治疗策略和预后差异较大。1.0期：单个肿瘤，直径≤2cm，肝功能Child-PughA级，无门静脉高压。此期患者手术切除后预后较好。2.A期：单个肿瘤或3个以下肿瘤，每个直径≤3cm，肝功能Child-PughA或B级，无门静脉高压。治疗首选手术切除或射频消融等局部治疗。3.B期：多个肿瘤，肝功能Child-PughA或B级。此期患者不适合手术切除，可考虑肝动脉化疗栓塞（TACE）等治疗。4.C期：肿瘤伴有门静脉或肝静脉侵犯，或有肝外转移，肝功能Child-PughA或B级。治疗以靶向治疗、免疫治疗等为主。5.D期：肝功能Child-PughC级，或出现严重的全身症状。此期患者预后极差，治疗主要以对症支持治疗为主。（二）TNM分期TNM分期系统根据肿瘤的大小和数目（T）、区域淋巴结转移情况（N）和远处转移情况（M）进行分期。T分为T1-T4，N分为N0-N1，M分为M0-M1。该分期系统更侧重于肿瘤的解剖学特征，对于手术治疗的选择和预后评估有一定的参考价值。四、原发性肝癌的治疗（一）手术治疗1.肝切除术：是治疗肝癌最有效的方法之一，适用于肝功能较好、肿瘤能够完整切除且无远处转移的患者。肝切除术包括规则性肝切除和非规则性肝切除。规则性肝切除是指按照肝脏的解剖结构进行的肝叶或肝段切除，能够保证切缘无肿瘤残留，但手术创伤较大。非规则性肝切除则是根据肿瘤的位置和大小进行的局部切除，手术创伤相对较小，但切缘可能存在肿瘤残留的风险。2.肝移植术：对于符合米兰标准（单个肿瘤直径≤5cm，或多发肿瘤数目≤3个且最大直径≤3cm，无血管侵犯和肝外转移）的肝癌患者，肝移植是一种有效的治疗方法。肝移植不仅可以切除肿瘤，还可以同时治疗肝硬化等基础疾病，但由于供肝短缺、手术费用高、术后需要长期服用免疫抑制剂等因素，限制了其广泛应用。（二）局部治疗1.射频消融（RFA）：是一种微创治疗方法，通过将射频电极针插入肿瘤组织，利用射频电流产生的热量使肿瘤组织凝固坏死。RFA适用于直径≤3cm的肝癌，尤其是不能耐受手术切除的患者。与手术切除相比，RFA具有创伤小、恢复快等优点，但对于较大的肿瘤，消融不完全的风险较高。2.微波消融（MWA）：原理与RFA相似，也是利用热效应使肿瘤组织坏死。MWA具有升温快、消融范围大等优点，对于直径3-5cm的肝癌也有较好的治疗效果。3.经皮无水乙醇注射（PEI）：通过向肿瘤内注射无水乙醇，使肿瘤细胞脱水、凝固坏死。PEI适用于直径≤2cm的肝癌，尤其是位于肝实质深部或靠近大血管的肿瘤。该方法操作简单、费用低，但对于较大的肿瘤，治疗效果不如RFA和MWA。（三）肝动脉化疗栓塞（TACE）TACE是一种介入治疗方法，通过向肝动脉内注入化疗药物和栓塞剂，阻断肿瘤的血供，使肿瘤细胞缺血缺氧坏死，同时化疗药物在局部发挥杀伤肿瘤细胞的作用。TACE适用于不能手术切除的中晚期肝癌患者，尤其是肿瘤血供丰富的患者。TACE可以控制肿瘤的生长，缓解症状，延长患者的生存期，但也存在一定的并发症，如肝功能损害、恶心、呕吐等。（四）靶向治疗靶向治疗是针对肿瘤细胞特定的分子靶点进行治疗的方法。目前用于肝癌治疗的靶向药物主要有索拉非尼、仑伐替尼等。索拉非尼是一种多激酶抑制剂，能够抑制肿瘤血管生成和肿瘤细胞增殖，可用于晚期肝癌的一线治疗。仑伐替尼在疗效上不劣于索拉非尼，且在部分患者中显示出更好的生存获益，也可作为晚期肝癌的一线治疗药物。（五）免疫治疗免疫治疗是通过激活机体自身的免疫系统来对抗肿瘤的治疗方法。近年来，免疫检查点抑制剂在肝癌治疗中取得了显著进展。如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等免疫检查点抑制剂，可通过阻断免疫检查点分子，解除免疫系统的抑制状态，增强机体对肿瘤细胞的免疫杀伤作用。免疫治疗可以单独使用，也可以与靶向治疗、化疗等联合使用，为晚期肝癌患者带来了新的治疗选择。（六）综合治疗对于大多数肝癌患者，单一治疗方法往往难以取得理想的治疗效果，因此综合治疗是目前肝癌治疗的发展方向。综合治疗可以根据患者的具体情况，合理组合手术治疗、局部治疗、TACE、靶向治疗、免疫治疗等多种治疗方法，以提高治疗效果，延长患者的生存期。例如，对于可切除的肝癌患者，术前可以进行TACE或新辅助靶向治疗，以缩小肿瘤体积，提高手术切除率；术后可以进行辅助靶向治疗或免疫治疗，以降低复发风险。五、原发性肝癌的随访与监测肝癌患者治疗后需要定期进行随访与监测，以便及时发现肿瘤复发或转移，调整治疗方案。随访内容包括症状、体征、血清肿瘤标志物（如AFP、PIVKA-II等）、肝功能检查、影像学检查（如超声、CT、MRI等）。一般建议术后2年内每3-4个月随访1次，2年后每6个月随访1次。对于接受非手术治疗的患者，也应根据治疗方案和病情定期进行随访。通过定期随访，可以早期发现复发或转移病灶，采取相应的治疗措施，提高患者的生存率和生活质量。六、原发性肝癌的预防由于肝癌的发生与多种因素有关，因此采取综合的预防措施对于降低肝癌的发病率具有重要意义。1.预防病毒性肝炎：接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效的方法，建议新生儿、婴幼儿及未感染乙肝病毒的人群及时接种乙肝疫苗。对于乙肝病毒携带者和患者，应定期进行肝功能检查和病毒载量检测，必要时进行抗病毒治疗，以控制病毒复制，减少肝