血液透析考试全套问题和答案

血液透析考试全套问题和答案1.血液透析中弥散、对流、吸附三种清除机制的区别及临床意义是什么？弥散是溶质通过半透膜从高浓度侧向低浓度侧的移动，驱动力是浓度梯度，主要清除小分子物质（如尿素、肌酐），清除效率与溶质分子量、膜的孔径及浓度差相关。对流是溶质随溶剂（水）的跨膜移动而被带出，驱动力是跨膜压（TMP），可清除中分子物质（如β2微球蛋白），清除效率与超滤量及溶质筛系数相关。吸附是通过电荷或疏水作用使溶质附着于膜表面，主要清除大分子及与蛋白结合的物质（如炎症因子、药物），依赖膜材料的特性（如聚砜膜、聚丙烯腈膜）。临床中，弥散是基础清除方式，对流（高通量透析）可改善中分子毒素清除，降低肾性骨病风险；吸附用于重症患者（如脓毒症）的炎症因子清除，需根据患者毒素谱选择透析模式。2.简述普通肝素与低分子肝素在血液透析抗凝中的应用差异及注意事项。普通肝素（UFH）是未分级肝素，分子量3000-30000Da，通过激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）抑制凝血酶（Ⅱa）和Xa因子，需监测活化部分凝血活酶时间（APTT），首剂50-70U/kg（通常3000-5000U），维持量8-15U/(kg·h)，透析结束前30分钟停用。低分子肝素（LMWH）是UFH酶解或化学裂解产物，分子量4000-6000Da，主要抑制Xa因子（对Ⅱa抑制弱），生物利用度高（90%vsUFH的30%），半衰期长（3-5小时vs0.5-2小时），无需常规监测APTT，剂量0.3-0.5mg/kg（如达肝素5000U），透析前一次性静推。注意事项：UFH易导致肝素诱导的血小板减少症（HIT）、出血风险高；LMWH在严重肾功能不全（GFR＜30ml/min）时需调整剂量（因经肾排泄），且无法用鱼精蛋白完全中和（仅中和60%活性）。出血高风险患者（如消化道出血、术后）建议无肝素透析（每30-60分钟用100-200ml生理盐水冲洗管路）或枸橼酸局部抗凝（需监测离子钙）。3.血液透析中出现低血压的常见原因及处理流程是什么？常见原因：①容量相关：超滤量过大/速度过快（超过血管再充盈率）、干体重设定过低；②血管收缩功能障碍：透析液温度过高（＞37℃）、醋酸盐透析（扩血管）、自主神经病变（糖尿病肾病）；③心源性：心肌缺血、心律失常、心力衰竭；④药物影响：透析前服用降压药（如ACEI、ARB）；⑤其他：出血（管路/穿刺点渗血）、过敏反应。处理流程：①立即降低血泵流速至150-200ml/min，停止超滤；②取头低脚高位，面罩吸氧；③快速输注0.9%氯化钠100-200ml（或7.5%高渗盐水20-40ml）；④监测血压、心率、血氧，评估是否存在心律失常（心电图）；⑤若血压持续＜90/60mmHg，静脉注射升压药（如去氧肾上腺素100-200μg，或多巴胺2-5μg/(kg·min)）；⑥调整透析参数：降低超滤率（≤13ml/(kg·h)）、提高透析液钠浓度（140-145mmol/L）、降低透析液温度（35-36℃）；⑦结束后评估干体重（如透析后体重低于干体重，需上调），排查心功能（BNP、心脏超声）。4.动静脉内瘘（AVF）的日常维护要点及成熟评估标准是什么？维护要点：①触诊与听诊：每日检查内瘘震颤（大鱼际触诊）及杂音（听诊器），消失提示血栓；②避免压迫：睡眠时不枕内瘘侧手臂，不穿紧袖衣物，不提重物（＞5kg），禁止测血压、抽血；③皮肤护理：保持清洁，避免抓挠，穿刺后压迫时间10-15分钟（压力以能触及震颤为宜）；④功能锻炼：术后2-4周开始握力球锻炼（每日3-4次，每次10-15分钟），促进血管扩张；⑤控制血压：避免低血压（收缩压＜90mmHg）导致血栓，高血压（＞160mmHg）增加动脉瘤风险。成熟标准：①临床：内瘘血管明显隆起（“可触及震颤，可听到杂音”）；②超声：内径≥5mm，深度≤6mm（便于穿刺），血流量≥500ml/min（＜400ml/min易血栓）；③穿刺条件：血管走行直，无分支或瘤样扩张，距吻合口3cm以上可穿刺（避免吻合口狭窄）。5.血液透析充分性的评估指标有哪些？各指标的意义及影响因素是什么？主要指标：①Kt/V（尿素清除指数）：K为透析器尿素清除率（ml/min），t为透析时间（min），V为尿素分布容积（约等于患者体重的58%）。目标值：每周3次透析者Kt/V≥1.2（KDOQI指南），反映小分子毒素清除效率。影响因素：血流量（Qb）、透析液流量（Qd）、透析时间、超滤量（影响V）、残余肾功能（RKF）。②URR（尿素减少率）：URR=(1-透析后尿素/透析前尿素)×100%，目标≥65%。与Kt/V正相关（Kt/V=-ln(1-URR×0.01)+(0.008×t)-(4-3.5×URR×0.01)/V）。③其他：临床指标（无明显尿毒症症状如乏力、食欲差）、营养指标（血清白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥300mg/L）、血β2微球蛋白（反映中分子清除，高通量透析可降低）。注意：Kt/V需校正残余肾功能（eKt/V=透析Kt/V+残余Kt/V），残余肾尿素清除率（ml/min）=（24小时尿尿素×1440）/(血尿素×体重×0.58×1440)×1000，残余Kt/V=残余清除率×1440/(V×1000)。6.血液透析中发生失衡综合征的机制、临床表现及预防措施是什么？机制：透析时血液中尿素等小分子物质快速清除（血浆渗透压下降），而脑内尿素清除较慢（血脑屏障），导致水分进入脑组织引起脑水肿；同时，脑脊液pH下降（CO2透过血脑屏障慢于HCO3-）刺激脑细胞水肿。临床表现：轻度（头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛）；中度（定向力障碍、嗜睡）；重度（癫痫、昏迷、脑疝），多发生于首次透析或透析前血尿素＞35mmol/L的患者。预防措施：①诱导透析：首次透析时间缩短至2-3小时，血流量150-200ml/min（避免快速清除）；②提高透析液钠浓度（140-145mmol/L）或使用高渗溶液（如葡萄糖1-2g/L）维持血浆渗透压；③控制超滤量（＜1.5kg）；④严重高尿素患者可先进行低效透析（如血液滤过，中分子清除更慢）；⑤出现症状时静脉注射20%甘露醇125ml或50%葡萄糖40ml，必要时终止透析。7.中心静脉导管（CVC）相关感染的诊断标准及处理原则是什么？诊断标准：①临床：导管出口处红肿、渗液（局部感染），或发热（＞38℃）伴寒战（血流感染）；②实验室：导管血与外周血培养为同一菌种（且导管血菌落数≥10倍外周血），或导管半定量培养＞15CFU。处理原则：①局部感染：碘伏消毒，覆盖无菌敷料，口服抗生素（如头孢氨苄0.5gtid×7天）；②血流感染：立即抽取导管血和外周血培养，经验性使用万古霉素（15-20mg/kg，q48h）或哌拉西林/他唑巴坦（4.5gq8h），根据药敏调整；③导管处理：若为隧道感染或化脓性血栓性静脉炎，需拔管并手术清除感染灶；若为单纯血流感染，可尝试抗生素封管（如万古霉素50mg/ml+肝素100U/ml，封管4-6小时，q12h×5天），同时保留导管（仅30%成功，失败则拔管）；④预防：置管时严格无菌操作（最大无菌屏障），每日换药（透明敷料q7d，纱布q2d），避免股静脉置管（感染率是颈内静脉的2倍）。8.血液透析患者高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）的紧急处理步骤是什么？①稳定心肌细胞：10%葡萄糖酸钙10-20ml静推（2-5分钟内），对抗钾离子对心肌的毒性（作用持续30-60分钟）；②促进钾向细胞内转移：a.普通胰岛素10U+50%葡萄糖50ml静推（10分钟内），或10%葡萄糖500ml+胰岛素10U静滴（30分钟起效，持续2-4小时）；b.5%碳酸氢钠100-200ml静滴（适用于酸中毒，pH＜7.2时），促进H+-K+交换；c.β2受体激动剂（如沙丁胺醇10-20mg雾化），通过cAMP途径促进钾内流（起效30分钟，持续2-4小时）；③增加钾排泄：血液透析（最有效，需选择低钾透析液（0-2mmol/L），血流量≥250ml/min，透析时间≥3小时）；④避免钾摄入：暂停高钾食物（香蕉、橘子、菠菜）及保钾药物（螺内酯、ACEI）。注意：钙剂不可与碳酸氢钠混合（沉淀），胰岛素需监测血糖（避免低血糖）。9.简述血液透析患者干体重的定义、评估方法及调整原则。干体重（目标体重）是患者体内无多余水分（无水肿、胸腔积液）且无低血压的理想体重。评估方法：①临床症状：无眼睑/下肢水肿，颈静脉无充盈（坐位时），肺部无湿啰音；②血压：透析后血压在正常范围（130-140/80-90mmHg），无直立性低血压；③实验室：胸片无肺水肿（KerleyB线消失），脑钠肽（BNP）＜100pg/ml（排除心衰）；④仪器：生物电阻抗法（BIA）测量细胞外液（ECW）/总体液（TBW）＜0.39（正常0.36-0.39），或超声下下腔静脉塌陷指数（吸气时内径变化率）＞50%提示容量不足。调整原则：①首次透析患者干体重初始值=身高（cm）-105（男性）或身高-100（女性），后续根据透析反应调整；②每次透析后体重低于干体重时（如出现低血压），上调0.2-0.5kg；③若透析后仍有水肿/高血压，下调0.2-0.5kg（需分次调整，避免一次过多导致低血压）；④合并心衰患者干体重需低于常规值（以减轻心脏负荷），但需结合BNP和超声心动图。10.血液透析中出现肌肉痉挛的常见原因及处理方法是什么？常见原因：①容量相关：超滤过多（超过体重的5%）或速度过快（＞13ml/(kg·h)），导致细胞外液减少，肌肉缺血；②电解质紊乱：低钠血症（透析液钠＜135mmol/L）、低钙血症（游离钙＜1.1mmol/L）；③低温透析（＜35℃）刺激肌肉收缩；④营养不良：肌肉萎缩，对容量变化敏感。处理方法：①立即停止超滤，降低血流量至150ml/min；②局部按摩或热敷痉挛部位（如小腿）；③输注生理盐水100-200ml（或高渗盐水10ml）；④调整透析液参数：提高钠浓度（140-145mmol/L）、钙浓度（1.5-1.75mmol/L）；⑤若频繁发生，评估干体重是否过低（需上调），检查血清电解质（纠正低钠、低钙），增加蛋白质摄入（1.2-1.4g/(kg·d)）。11.血液透析器反应（首次使用综合征）的分型、表现及处理措施是什么？分型：A型（过敏反应型）和B型（非特异性反应型）。A型：多发生于透析开始5-30分钟，由环氧乙烷（EO）残留、膜材料（如铜仿膜）过敏引起，表现为呼吸困难、荨麻疹、腹痛，严重者喉头水肿、休克。处理：立即终止透析，丢弃管路（避免回血），静推肾上腺素0.3-0.5mg（皮下），氢化可的松100mg静滴，吸氧；预防：使用前充分冲洗透析器（生理盐水500ml，血流速200ml/min），选择生物相容性好的膜（如聚砜膜）。B型：多发生于透析30-60分钟，与补体激活（C3a、C5a）有关，表现为胸痛、背痛（无呼吸困难），发生率5-10%。处理：减慢血流量，吸氧，无需终止透析；预防：使用高通量、生物相容性膜（如聚砜膜、聚酰胺膜），避免重复使用旧透析器。12.血液透析患者的营养评估指标及干预措施有哪些？评估指标：①主观全面评估（SGA）：根据体重变化、饮食摄入、胃肠道症状、活动能力、肌肉/脂肪消耗评分（1-7分，≤3分提示营养不良）；②实验室：血清白蛋白（＜35g/L提示营养不良）、前白蛋白（＜150mg/L为重度）、转铁蛋白（＜2g/L）、C反应蛋白（＞8mg/L提示炎症）；③人体测量：体重指数（BMI）=体重(kg)/身高(m)²（目标18.5-24），上臂围（MAMC）＜21cm（男性）或＜20cm（女性）提示肌肉减少；④饮食记录：蛋白质摄入＜1.0g/(kg·d)为不足（目标1.2-1.4g/(kg·d)，其中50%为优质蛋白）。干预措施：①饮食指导：增加优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉），控制磷（＜800mg/d，避免加工食品），限钾（＜2000mg/d），适当热量（30-35kcal/(kg·d)）；②口服营养补充（ONS）：添加高蛋白奶粉（如瑞代，1.5kcal/ml，蛋白质6.5g/100ml）；③透析中补充：对于食欲差患者，透析时输注氨基酸（如18-AA，250ml/次）；④纠正炎症：控制感染（如导管感染）、治疗甲状旁腺功能亢进（iPTH＜800pg/ml）；⑤药物：醋酸甲地孕酮（160mg/d）增加食欲，重组人生长激素（0.1-0.2U/(kg·d)）促进蛋白合成（慎用）。13.血液透析中空气栓塞的预防及紧急处理流程是什么？预防措施：①预冲时排净管路空气（尤其是动脉壶、静脉壶液面维持在2/3以上）；②透析中监测静脉壶液面（＜1/2时报警），避免血泵空转；③连接管路时严格检查（如动脉穿刺针脱落）；④回血时避免用力挤压管路（防止空气进入）。紧急处理：①立即停泵，夹住静脉管路（防止更多空气进入）；②左侧头低脚高位（使空气聚集在右心房，避免进入肺动脉）；③高浓度吸氧（100%），必要时高压氧治疗（提高血氧分压，促进空气溶解）；④若出现循环衰竭（血压下降），给予肾上腺素、多巴胺升压；⑤监测心电图（警惕右心衰竭、心律失常），必要时经静脉导管抽出空气（用10ml注射器连接中心静脉导管回抽）。14.简述血液滤过（HF）与血液透析（HD）的技术差异及临床优势。技术差异：HD以弥散为主（依赖浓度梯度），使用低通量膜（孔径0.001-0.01μm），清除小分子（尿素、肌酐）；HF以对流为主（依赖跨膜压），使用高通量膜（孔径0.01-0.1μm），超滤量20-40L/次，清除中