2024年病历书写基本规范试题及答案

2024年病历书写基本规范试题及答案一、单选题1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的钢笔，而不是圆珠笔，所以B选项错误。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.即时B.1小时内C.2小时内D.3小时内答案：A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在即时完成，以保证记录的及时性和准确性，故A选项正确。3.住院病历书写首次病程记录的时限要求是（）A.入院后6小时内B.入院后8小时内C.入院后12小时内D.入院后24小时内答案：B解析：住院病历书写首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，这有助于及时对患者病情进行分析和诊疗规划，所以B选项正确。4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有（）审阅、修改并签名。A.主任医师B.副主任医师C.主治医师D.经治医师答案：D解析：日常病程记录若由实习医务人员或试用期医务人员书写，应有经治医师审阅、修改并签名，以确保记录的准确性和规范性，因此D选项正确。5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，便于对患者病情进行进一步评估和诊疗调整，所以B选项正确。6.手术记录应当在术后（）内由手术者或第一助手书写完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内由手术者或第一助手书写完成，以准确记录手术过程和情况，故C选项正确。7.出院记录应当在患者出院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，用于总结患者住院期间的诊疗情况和出院后的注意事项等，所以C选项正确。8.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，详细记录患者死亡的相关情况，因此C选项正确。9.下列不属于病历中要求的护理文书的是（）A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.会诊记录答案：D解析：会诊记录属于医疗文书，而体温单、医嘱单、护理记录单属于护理文书，所以D选项符合题意。10.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，以保证抢救过程记录的完整性，故C选项正确。11.下列关于病历中诊断的描述，错误的是（）A.诊断分为初步诊断和确定诊断B.初步诊断应在患者入院后24小时内完成C.确定诊断可以和初步诊断相同D.临床诊断应尽量包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断答案：B解析：初步诊断应在患者入院时及时作出，而不是24小时内完成，所以B选项错误。12.病历中手术同意书的内容不包括（）A.患者姓名、性别、年龄、科别、住院号B.手术名称、手术适应证、手术风险及可能产生的并发症C.患者签署意见并签名、经治医师签名D.手术的具体操作步骤答案：D解析：手术同意书主要内容包括患者基本信息、手术名称、适应证、风险及并发症等，以及患者和经治医师的签名，而手术的具体操作步骤不属于手术同意书的内容，所以D选项符合要求。13.下列关于病历中输血治疗知情同意书的描述，正确的是（）A.输血治疗知情同意书应在输血前由经治医师告知患者或其近亲属输血的相关情况B.输血治疗知情同意书只需患者签名即可C.输血治疗知情同意书无需记录输血的不良反应D.输血治疗知情同意书可以在输血后补签答案：A解析：输血治疗知情同意书应在输血前由经治医师告知患者或其近亲属输血的相关情况，让其了解输血的必要性、风险等后签署，所以A选项正确。B选项还需经治医师签名；C选项应记录可能的不良反应；D选项应在输血前签署。14.病历中病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由（）签名的医疗文书。A.患者B.患者家属C.经治医师或值班医师D.以上三者都需要答案：D解析：病危（重）通知书需要患者、患者家属、经治医师或值班医师都签名，以确认告知和知晓病情的情况，所以D选项正确。15.下列关于病历保存的描述，错误的是（）A.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.医疗机构可以根据自身情况决定是否为患者提供病历复印服务D.患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单等病历资料答案：C解析：医疗机构应当为患者提供病历复印服务，这是患者的权利，所以C选项错误。二、多选题1.病历书写的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这些原则确保了病历的质量和价值，所以ABCDE选项均正确。2.住院病历包括（）A.住院志B.体温单C.医嘱单D.手术同意书E.护理记录答案：ABCDE解析：住院病历涵盖了住院志、体温单、医嘱单、手术同意书、护理记录等多种医疗文书，全面记录患者住院期间的诊疗情况，所以ABCDE选项都属于住院病历内容。3.下列属于病程记录的有（）A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.会诊记录E.转科记录答案：ABCDE解析：病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、转科记录等，用于反映患者病情的变化和诊疗过程，所以ABCDE选项均正确。4.手术同意书的内容应当包括（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.经治医师签名E.医疗机构负责人签名答案：ABCD解析：手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险，以及患者签署意见并签名、经治医师签名，一般不需要医疗机构负责人签名，所以ABCD选项正确。5.下列关于病历中会诊记录的描述，正确的有（）A.会诊记录应另页书写B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成C.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录D.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师姓名及专业技术职务、会诊时间等E.会诊记录只需会诊医师签名即可答案：ABCD解析：会诊记录应另页书写，常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场并即刻完成会诊记录，会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师姓名及专业技术职务、会诊时间等，且会诊记录需要申请会诊医师和会诊医师签名，所以ABCD选项正确，E选项错误。6.病历中输血治疗知情同意书的内容包括（）A.患者姓名、性别、年龄、科别、病案号B.输血指征C.拟输血成份、数量D.可能出现的输血不良反应和经血传播疾病的可能性E.患者签署意见并签名、医师签名答案：ABCDE解析：输血治疗知情同意书内容包含患者基本信息、输血指征、拟输血成份和数量、可能出现的输血不良反应和经血传播疾病的可能性，以及患者和医师的签名，所以ABCDE选项均正确。7.下列关于病历中死亡病例讨论记录的描述，正确的有（）A.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录B.内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务C.讨论意见应详细记录D.死亡病例讨论记录可以不记录诊断和治疗经过E.死亡病例讨论记录应归入病历保存答案：ABCE解析：死亡病例讨论记录是在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，讨论意见应详细记录，且应记录诊断和治疗经过，最后归入病历保存，所以ABCE选项正确，D选项错误。8.病历中护理文书包括（）A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.手术护理记录单E.病重（病危）患者护理记录答案：ABCDE解析：护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、病重（病危）患者护理记录等，全面记录护理过程和患者护理相关情况，所以ABCDE选项均正确。9.下列关于病历中出院记录的描述，正确的有（）A.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结B.内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断等C.出院记录应在患者出院后24小时内完成D.出院记录可以不记录出院医嘱E.出院记录一式两份，一份存入病历，一份交患者保存答案：ABCE解析：出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断等，应在患者出院后24小时内完成，且需记录出院医嘱，一式两份，一份存入病历，一份交患者保存，所以ABCE选项正确，D选项错误。10.病历中手术记录的内容包括（）A.一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）B.手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称C.手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过D.术中出现的情况及处理E.手术标本的肉眼所见、送检情况答案：ABCDE解析：手术记录内容包含一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理、手术标本的肉眼所见和送检情况等，全面记录手术过程，所以ABCDE选项均正确。三、填空题1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用____。答案：外文解析：根据病历书写规范，在符合条件的情况下可以使用外文来记录相关内容。2.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。急诊病历书写就诊时间应当具体到____。答案：分钟解析：急诊病历书写就诊时间具体到分钟，有助于准确记录患者就诊的紧急时间点，对病情判断和诊疗有重要意义。3.首次病程记录的内容包括病例特点、____、诊疗计划等。答案：拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）解析：首次病程记录需要对病例特点进行分析，提出拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断），并制定诊疗计划。4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少____次。答案：1解析：病危患者病情变化快，需要每天至少记录1次病程记录，以便及时掌握病情变化。5.主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般情况下____天记录一次。答案：2-3解析：主治医师日常查房记录一般2-3天记录一次，根据患者病情和诊疗情况也可适当调整。6.手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、____、手术经过、术中出现的情况及处理等。答案：麻醉方法解析：手术记录需要记录麻醉方法，这是手术过程的重要信息。7.出院记录内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、____、出院医嘱、医师签名等。答案：出院诊断解析：出院记录要总结患者的入院和出院情况，包括出院诊断，以便患者后续治疗和健康管理。8.死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、____、死亡原因、死亡诊断等。答案：死亡情况解析：死亡记录需要详细记录死亡情况，包括患者死亡时的具体状况等信息。9.护理记录分为一般患者护理记录和____患者护理记录。答案：病重（病危）解析：护理记录根据患者病情分为一般患者护理记录和病重（病危）患者护理记录，以满足不同病情患者的护理记录需求。10.病历中输血治疗知情同意书应当包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、____、拟输血成份、数量、输血前有关检查结果、可能出现的输血不良反应和经血传播疾病的可能性等内容。答案：输血指征解析：输血治疗知情同意书需要明确输血指征，让患者了解输血的必要性。四、判断题1.病历书写过程中出现错字时，可以采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。()答案：错误解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，而不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。()答案：正确解析：为保证病历质量，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。3.抢救记录可以在抢救结束后12小时内据实补记。()答案：错误解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.手术同意书只需患者签名即可，不需要医师签名。()答案：错误解析：手术同意书需要患者签署意见并签名，同时经治医师也需要签名。5.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于15年。()答案：错误解析：住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。6.会诊记录应另页书写，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后30分钟内到场。()答案：错误解析：急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。7.输血治疗知情同意书可以在输血后补签。()答案：错误解析：输血治疗知情同意书应在输血前由经治医师告知患者或其近亲属输血的相关情况后签署。8.死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。()答案：正确解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。9.护理记录单不需要记录患者的出入量。()答案：错误解析：护理记录单需要记录患者的出入量等护理相关信息，以全面了解患者的病情和身体状况。10.出院记录可以不记录出院医嘱。()答案：错误解析：出院记录需要记录出院医嘱，以便患者出院后进行正确的康复和治疗。五、简答题1.简述病历书写的基本要求。(1).病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。(2).应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的钢笔。(3).应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。(4).书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。(5).实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2.简述首次病程记录的内容。(1).病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。(2).拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。(3).诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施安排。3.简述手术同意书的内容。(1).患者姓名、性别、年龄、科别、住院号。(2).术前诊断、手术名称。(3).术中或术后可能出现的并发症、手术风险。(4).患者签署意见并签名。(5).经治医师签名。4.简述输血治疗知情同意书的内容。(1).患者姓名、性别、年龄、科别、病案号。(2).输血指征。(3).拟输血成份、数量。(4).输血前有关检查结果。(5).可能出现的输血不良反应和经血传播疾病的可能性。(6).患者签署意见并签名、医师签名。5.简述死亡病例讨论记录的内容。(1).讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务。(2).患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、入院诊断、死亡诊断。(3).诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）。(4).死亡原因。(5).讨论意见：分析诊疗过程中的经验教训，总结经验，提出改进措施。6.简述护理文书的种类及内容。(1).体温单：记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入量、血压等。(2).医嘱单：包括长期医嘱单和临时医嘱单，记录医师下达的医嘱内容。(3).护理记录单：包括一般患者护理记录和病重（病危）患者护理记录，记录患者的护理情况、病情观察等。(4).手术护理记录单：记录手术患者术中护理情况。(5).病重（病危