心律失常诊疗规范

心律失常

心律失常的诊断

心律失常的诊断主要依据心电图表现，但病史和体征对诊断亦有重要价值。有些复杂

心律失常还要采用电生理检查等技术手段来明确诊断。

（一）病史和体征

心律失常的诊断大多数依靠发作时的心电图即可明确，但了解病人的现病史和既往史

不容忽视。这些病史包括次首发作的时间、以往的发作的频度、每次发作的持续时间、伴随

的症状、治疗情况（用过何种药物、药物治疗反应）等。同时要了解病人合并哪些疾病，对于

那些有遗传倾向的心律失常患者，还要了解其家族成员发病情况，这对决策是否采用ICI）

治疗有很大意义。

应详细寻问发作时的心率、节律、发作起止与持续时间。了解发作时有无低血压、昏厥、

抽搐、心绞痛、心力衰竭等表现，如有上述情况存在，则提示患者为严重心律失常发作。

心律失常时体格检查的重点是心脏听诊，以了解病人心率的快慢、节律是否规整，可初

步判断病人是缓慢性还是快速性心律失常。听诊要同时听诊双肺，若双肺底闻及水泡音，则

提示病人已存在心功能不全。

（二）心电图

心电图是诊断心律失常最常用的常规检查方法。临床上采用常规心电图和动态心电图

检查，为了分析心律失常的性质或类型，应首先做常规12导联心电图，于必要时加做做长

II导联心电图记录或其它易于辩认和分析的导联。

（三）电生理检查

电生理检查是诊断心律失常的重要方法，FI前临床上常需用电生理检查的心律失常有

病窦综合征、房室与室内传导阻滞、心动过速及不明原因晕厥。

（四）24小时心电图即动态心电图（HolterECGmon:toring）

用以了解心悸与晕厥等症状的发牛.是否与心律失常有关，明确心律失常的性质和是否

伴有心肌缺血，评价抗心律失常或抗心肌缺血药物的疗效、各种类型起搏器或心脏亚律除颤

仪（ICD）的功能与疗效。

（五）运动试验

了解病人运动时出现胸痛或心悸的原因，但运动试验诊断心律失常的敏感性不及动态

心电图。

（六）食道心电图

心律失常的治疗原则

心律失常的治疗方法包括：药物治疗、刺激迷走神经、电复律、人工心脏起搏、射频

消融、自动复律除颤装制（DIC）等。

无器质性心脏病、心功能良好基础上发生的快速性心律失常、血流动力学耐受性好的

病人，迭择药物的余地大，药物耐受性好，不易出现药物的致心律失常作用，对I抗心律失

常药物（包括IC类抗心律失常药物）有良好的治疗反应。

器质性心脏病、在心功能不全基础上发生的快速性心律失常、血流动力学耐受性差、

尤其是舒张功能差的病人，心动过速发作时血流动力学迅速恶化，这类病人常因伴有心肌损

害和心电不稳定性致使心凯除极和复极非均质化，心动过速发作时猝死的发生率较高，治疗

时选择药物的余地小，药物耐受性差，药物的促心律失常发生率高。这类病人不易宜宜选用

I类（尤其是Ic类）抗心律失常药物治疗.胺碘酮为首选药物。

室性心动过速和心室颤动是猝死的主要原因，已知易产生室性心律失常的疾病有心肌

梗死、QT间期延长综合征、儿茶酚胺依赖性多形性室速、Brugada综合征、扩张型心肌病、

心肌炎、二尖瓣脱垂以及QT间期延长综合征等。对这些病人的治疗方法是植入ICD,无条件

植入者应迭用胺碘酮或B-受体阻断剂治疗。

室上性心律失常的治

1.窦性心动过速首选B受体阻滞剂，亦可选用维拉帕米或地尔硫卓。

2.窦性心动过缓因心率过慢，出现心脑血管供皿不足的症状，可选用阿托品、麻黄

碱或异丙肾上腺素等药物对症处理。静脉点滴氨茶碱0.25g+烟酰胺0.4〜1.4g（由低剂量开

始）/日，连用2周，对提高窦性心律有一定疗效。对于窦性心动过缓的频率低于40次/min

以下，并伴有黑朦、晕厥者，应考虑心脏起搏治疗。

3.病态窦房结综合化主要是针对病因治疗。对症治疗主要是提高心率，可应用阿托

品、麻黄素、舒喘灵、异丙肾上腺素、硝苯地平和消心痛、烟酰胺、氨茶碱、心先安等。药

物治疗无效、且症状明显者可考虑安装人工心脏起搏。有以下症状之一者应考虑安装按需型

人工起搏器：①明确昏厥、眩晕等脑症状；②不断发作的心绞痛；③明显的心排血量减低症

状，如充血性心力衰竭，包括反复发作的肺水肿，易疲劳等。起搏方式以DDD型较好,VVI

起搏方式可引起起搏器综合征。

4.房性期前收缩应以治疗原发病为主，不主张长期使用抗心律失常药物。如使用

药物为则可选用B受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。

5.房性心动过速可选用西地兰、8受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或

地尔硫？。冠心病者还可选用索他洛尔。自律性房性心动过速可选用射频消融治疗。

6.房室结折返性心动过速可选用维拉帕米、普罗帕酮、腺营或ATP静注，亦可选

用西地兰、地尔硫卓或胺碘酮静脉注射。发作终止后可口服普罗帕酮、莫雷西嗪、必要时给

以阿替洛尔或美托洛尔。药物治疗效果不佳者可选用射频消融治疗

7.加速性交界区自主心律可选用B受体阻滞剂。洋地黄过量者应停用洋地黄并给

予钾盐、镁盐、利多卡因、苯妥英钠或B受体阻滞剂。

心房颤动或扑动的治疗

心房颤动(atrialfibrillation,Af)是成人一种十分常见的心律失常,接照心房颤

动发作的持续时间长短，可将其分为：①阵发性心房颤动：是指心房颤动的持续时间在1〜

2周以内。②持续性心房颤动：是指心房颤动的持续时间在2周以上〜1年以内。③永久性

心房颤动：是指心房颤动的持续时间在1年以上。特发性或孤立性心房颤动是指无器质性心

脏病基础的心房颤动。

心房颤动的治疗方法有多种，包括病因治疗、节律控制、心室率控制加抗凝治疗、导管射频

消融治疗、器械治疗(置入心房除颤器、抗心房颤动起搏器、多部位或双心房起搏、左心耳

堵闭器)以及外科治疗等，

(1)去除心房颤动的病因：如纠正二尖瓣病变或甲亢，治疗高血压和冠心病等。

(2)防治心房重构：心房的代谢性、电的和解剖性重构，是心房颤动由阵发性转为持续

性和永久性的基础，因此，防治心房重构有助于避免和防止心房颤动复发。目前常用防止心

房重构的药物有血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、B受体阻滞剂和他

汀类药物。

(3)节律控制还是频率控制：根据房颤的不同阶段及性质，治疗原则和方法不完全相同。

通常采用节律控制(夏律并维持窦性心律，rhythmcontrol)和频率控制(控制心室率，rate

control)两种方法，并同时予相应的抗凝治疗。二类治疗各有其优缺点：

节律控制的优点为：房颤后肯定伴有程度不一的血流动力学障碍，生活质量较前下降，

易诱发心力衰竭，栓塞的发生率上升；长时间的房颤必然引起心房和心室重构，引起心房、

心室进一步扩大，加剧心功能不全的发生和发展。因此，对符合转律条件的患者，应予复律

治疗。恢复为窦性心律后房颤症状可消除，血流动力学改善，心房内血栓形成和栓塞的危险

性降低；缺点是必须长期使用抗心律失常药物维持窦性心律，可能发生致心律失常作用，并

且房颤有可能复发。

频率控制方法的优点是：如果好律不可能，或对患者不利，则控制心室率也是治疗房颤

的一种方法。控制心室率相对容易，且药物不良反应相对较少，治疗后症状有所改善，不必

担心好发；缺点是心室率不稳定，血流动力学改善不如窦性心律时，并且需要终身抗凝治疗。

(4)各种不同类型心房纤颤的治疗对策：

1)初发性心房纤颤：首先要控制心室率，同时要对有抗凝指征的患者进行抗凝治疗。

其二是给予一次转复窦性心律的机会，可采用药物或电复律。转复成功后再继续给予1个月

的抗心律失常药物(特别是对于房颤持续时间》3个月的患者)和4周的抗凝治疗。不建议

复律后长期应用抗心律失常药物预防房颤复发。

时间短，起效快，反之则起效慢。胺碘酮用于房颤转复心律的对象应首选有器质性心脏病、

左室肥大、心肌梗死、心功能不全者。其有效转复率在20$〜70机口胺碘酮治疗房颤一般

可在门诊开始用药。①负荷量：600mg/d或400mg/d,分次服用7〜14天；②维持量100〜

3001喀/（1或2（）0"但/每周5次；③病情严重、房颤室率较快时，静脉注射胺碘酮可有效地控

制心室率。

胺碘酮由静脉过渡到II服的方法：大多数静脉应用胺碘酮的患者都需要继以II服治

疗。目前没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法。原则上静脉应用的时间越长，

剂曷越大，口服开始的剂最越小。如静脉优荷后，720mg/24h静脉滴注2周者,停用时改口

服可用维持量200〜4（）0mg/d,静脉维持量720mg/24h、超过1周者，停用时改口服可用维持

量400mg/d分次，2周后改200mg/d。静脉维持量720mg/24h、不足1周者，停用时口负荷

量600mg/d,2周后改20Cmg/d。鉴于静脉使用胺碘酮的时间不宜太长，可以考虑从静脉使

用的当天就开始口服，从常规负荷量开始。

国内应用胺碘酮转复AF时，其负荷量常偏低，这可能是国内转更AF成功率低的主要

原因。国内多数把胺碘酮用于同步直流电复律前的准备，用药方法为：胺碘酮0.2g/次，1〜

3次/日，连续服用7日，7FI后仍未转复心律者，再使用同步直流电复律。此时用电复律效

果较好，旦所需的电能量较小（25〜GONS）.在服用胺碘酮过程中，出现Q-T间歇延长是

正常现象，但若Q-Tc增加25%以上时，应予以重视。可加用维拉帕米，每次40mg,每日2次,

以增加复律效果。

转复为窦性心律后仍用胺碘酮维持，剂量为每日0.2g,每周口服5〜7次。若在服用维持量

过程中心房纤颤复发，此时追加服药剂量，仍有可能使心房纤颤再次转为窦性心律。

B.普罗帕酮复律：普罗帕酮450mg〜600mg一次口服，用于房颤发作后持续时间不超

过7日的患者。服药后连续观察6〜8小时，转复成功率为50%〜60$左右。亦可静脉注射普

罗帕酮35mg/次，无效者，每隔半小时再注射35mg,直至转复成功或总量达210mg为止。V

律成功后继续口服，150mg/次，一日3次，以维持窦性心律。木药不能用于年龄75岁以上

的老年病人、心力衰竭、病窦综合征、束支传导阻滞、低血压、急性或新近心肌梗死、严重

肝、肾功能衰竭、低血钾、甲状腺功能异常、气管痉挛性疾病、严重代谢紊乱、QRS20.12

秒、不稳定性心绞痛、6个月以内有过心肌梗死史、II度以上AVB者等。

3）转复后窦性心律的维持：应选择有效的药物维持窦性心律，可选择la类、［c

类抗心律失常药物、B阻滞剂、胺碘酮等。无器质性心脏病变者，可选用B阻滞剂或I类抗

心律失常药物；有器质性心脏病者，可选用胺碘酮；高血压无严重左室肥厚、窦性心律时心

室率偏快以及与交感神经活性增强有关者，首选8阻滞剂.

（6）控制心室率：

1）慢性心房颤动时建议将静息时心室率控制在60〜80次/min,中度活动后90〜115次

/min。8受体阻滞剂和非二氢哦咤类钙离子拮抗剂（维拉帕米和硫氮?酮）优于洋地黄；但

若病人合并心功能不全，仍应考虑选用洋地黄。

2）伴有快速心室率的心房颤动，如无心绞痛、低血压等情况，首先要在30min内将心

室率控制在100次/min以下；B阻滞剂和非二氢哦咤类钙离子拮抗剂（维拉帕米和硫氮?酮）

为首选药物；可用静脉注射方法用药：如美托洛尔5mg于5min内静注完，必要时15min后

重复注射1次；维拉帕米5mg于5min内静注完，必要时15min后重复注射1次；硫氮?酮

15mg于5min内静注完，必要时15min后重复注射1次。但若患者合并心功能不全，近期未

用过洋地黄、又无用药禁忌症，则给予西地兰0.4〜0.6叱于5〜lOmin内静注完，如心率不

减慢，可于1~2小时后可重复注射0.2-0.4mgo

（7）抗凝治疗：

1）抗凝治疗：对于即往有脑卒中史、短暂脑缺血发作、体循环栓塞史、年龄》75岁、

中至重度左室收缩功能不全和（或）慢性心力衰竭、高血压或糖尿病史者，应采用华法林抗凝

治疗，并使INR控制在2〜3之间（亦有作者建议在1.8~2.2）；对于年龄＜65岁，没有其它

危难因素的患者，建议服用阿司匹林300mg/d；对于年龄存65〜75岁的阵发性或持续性心

房颤动患者，无其它危险因素，，可应用华法林，也可以选择阿司匹林。

复律前后的抗凝治疗：新鲜血栓至少需2周才稳定并开始机化。而未机化的血栓，

•旦在恢复窦性心律，很容易发生血栓脱落。心房内血栓形成多发生在心房纤颤发病的15

天以内，所以，持续性心房纤颤不到3个月者，转复前应先口服抗凝剂治疗3周。目前主张

复律前抗凝治疗应选用华法林口服。口服华法林后心房的血栓可以缩小或消失，这可能不是

华法林的作用；华法林只能阻止了血栓的继续发展和扩大，而血栓缩小或消失的原因是机体

自身纤溶系统代偿性增强，纤维蛋白溶解作用增强的结果。

转复后，左房收缩功能失调仍可能持续3周左右，在此期间内心房内仍可形成血栓

并发生血栓脱落。所以，复律后仍需继续口服抗凝剂至少4周。

如果心房纤颤发作时间不超过48小时，在稳定的情况下，最好行食道超声心动图检

查，以了解左房或左心耳是否存压血栓，若发现血栓，则复律前至少抗凝3周，兔律后至少

规范抗凝4周。若食道超声心动图未发现血栓，尽管无论是否抗凝，复律后发生脑卒中的几

率很低（复律后仍有＜1%的血栓塞发生率），但有关指南仍建议应在规范抗凝治疗卜.（INR2〜

3）,进行复律；或在复律前给予静脉普通肝素或皮下低分子肝素•；复律后应继续抗凝治疗

4周。

如果心房纤颤发作时间己超过48小时，则有15%的患者左房内形成血栓，所以，发

作时间不清楚或超过48小时，应按前面所述方法抗凝；亦可按下列方法进行：静脉使用肝

素并行食道超声心动图检杳，确认无心房血栓后，进行复律治疗，井继续使用肝素和华法林,

使INR维持在2〜3之间。但即使食道超声心动图检查未发现心房内有血栓，复律后仍有V

1%的血栓栓塞发生率。

（8）导管射频消融治疗：心房颤动的导管消融治疗可以根治心房颤动，消融治疗成功

后无需长期用药物维持窦性心律。

良性室性心律失常诊断、治疗

一、临床特点为无器质性心脏病的室性早搏或非持续性室速（室速持续时间＜30

秒）。病人多无心律失常直接相关的症状，但有的病人可有心悸或心脏间歇性停跳感

二、治疗对策通常无需使用抗心律失常药物进行治疗。应向病人充分说明这种心律

失常预后后良好，解除病人的紧张和恐惧心理，消除顾虑。对确有症状且影响其生活•、工作

或学习的病人，应在做好充分解释工作的基础上选用受体阻断剂（首选）、普罗帕酮、

美西律、莫雷西嗪；不宜选用可能对人体有害或有不良反应的药物，如奎尼丁、索他洛尔、

胺碘酮等治疗。治疗效果应以病人的症状是否减轻或消失为判断标准，而不应以反复作动态

心电图去比较早搏是否减少为依据。

有预后意义的室性心律失常的诊断、治疗

一、临床特点主要指已有器质性心脏病患者的室性早搏或非持续性室性心动过

速,病人可有或无心律失常症状。

二、治疗对策

1.除了急性心肌梗死病人（出现室性早搏使用利多卡因治疗）以外，其它病人均不要

使用I类抗心律失常药物进行治疗。青岛大学医学院附属医院心血管内科陈清启

2.急性左心衰竭病人出现的心律失常应尽快控心力衰竭，查找和纠正可能存在的低

钾、低镁、洋地黄中毒或其它药物的不良反应等；慢性充血性心力衰竭病人应先使用洋地黄、

利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂和B受体阻断剂治疗；经以上处理仍无效，可使用胺碘

酮治疗。

3.急性心肌梗死早期出现的室性早搏和非持续性室性心动过速，可静脉应用利多卡

因治疗。不主张早期预防性使用利多于卡因，因为可增加死亡率。

4.施行再灌注治疗时出现的室性早搏和非持续性室性心动过速，不必使用抗心律失

常药物进行治疗。

5.陈旧性心肌梗死病人出现频发非持续性室速，应在使用硝酸酯、阿司匹林、他汀类

调血脂药物、血管紧张素转化酶抑制剂和受体阻断剂的基础上，使用胺碘酮治疗。

恶性室性心律失常

一、临床特点有明前心脏病基础（如冠心病、心肌病、心力衰竭等）的病人，发生有

严重血流动力学后果的持续性室性心动过速或心室颤动。

二、治疗对策

LI类抗心律失常药物不能改善病人的预后，反而增加病人死亡的风险。

2.II类抗心律失常药物即B-受体阻断剂，是减少心肌心梗死后和慢性心力衰竭病人

猝死和降低总死亡率的最有效药物，因而是恶性室性心律失常的预防和治疗的首选药物。青

岛大学医学院附属医院心血管内科陈清启

3.III类抗心律失常药物一胺碘酮和索他洛尔，可做为无条件接受ICD治疗的恶性室性

心律失常病人的预防和治疗的药物；一般以选用胺碘酮为主，次迭索他洛尔；心功能不好的

老年病人首迭胺碘酮，心功能好的年轻病人可用索他洛尔。

4.IV类心律失常药物一维拉帕米可.用于左室特发性室速、起源于右室流出道的室速以

及QT间期正常、配对间期短的室性早搏起始的多形性室速。

5.先天性QT间期延长综合征病人发生的尖端扭转型室速或心室纤颤，治疗首选B-受

体阻断剂，或与起搏器联合使用。

6..消蚀治疗：适用于药物治疗无效、反复发的室性心动过速或者安置抗心动过速起

搏装置反应不良的持续性室性心动过速。成功的消蚀治疗决定于精确的心内膜标测、定位和

破坏在心肌引发室性心动过速的部位。

7.Brugada综合征的心室纤颤无可靠药物治疗，可试用胺碘酮：应使用ICD治疗,

8.大量临床试验证明，治疗恶性室性心律失常应首选ICD治疗；抗心律失常药物的疗

效总评价是不够可靠。

常见室性心律失常的药物治疗选择

一、室性期前收缩

无器质性心脏病可短期使用Ib或Ic类抗心律失常药物，器质性心脏病而非心肌梗死

者可选用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛尔等。急性心肌梗死者可选用利多

卡因、B受体阻滞剂、胺碘酮。

二、非持续性室性心动过速

可选用B受体阻滞剂。

三、持续性室性心动过速

可选用利多卡因、胺碘酮静脉注射，心功能正常者还可选用普鲁卡因胺或普罗帕酮。多

形性室性心动过速者可选用美托洛尔、利多卡因或胺碘酮。预防复发可选用B受体阻滞剂或

胺碘酮，心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮。

四、特发性室性心动过速

可选用维拉帕米、普罗帕酮、B受体阻滞剂、腺甘或利多卡因。预防复发可选用维拉帕

米、地尔硫？、普罗帕酮、胺碘酮或索他洛尔。

五、尖端扭转型室性心动过速

可选用8受体阻滞剂、硫酸镁、利多卡因、美西律或苯妥英钠。先天性Q-T间期延长综

合征者慎用异丙肾上腺素，

六、宽QRS波群的心动过速

可选用普普卡囚胺或按碘酮，有渊质性心脏病或心功能不全者不宜选用利多卡因（急性

心肌梗死时例外）、索他洛尔、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓。

七、Brugada综合征

可选用胺碘酮或B受体阻滞剂。

八、其他类型的心律失常

1.急性心肌梗死合并心律失常:

（1）合并室上性心动过速：可选用胺碘酮或美托洛尔静注，合并心力衰竭者首选胺碘酮。

（2）合并心房颤动：可使用美托洛尔、胺碘酮静脉注射，心功能不全合并快速性心房颤

动者首选胺碘酮，次选洋地黄