心脏病的住院病例模板

心脏病的住院病例模板

住院病历

科另U：内科住院号：201姓名：XXXXX籍贯：XXXXXX

性别：男出生：19XX年12月13日年龄：50岁

民族：汉现住址：杭后

婚姻：已工作单位：无

职业：无入院日期：20xx年6月7日上午11时0分

病史陈述者：本人病历完成日期：20xx年6月7日

可靠程度：可靠过敏史：无

主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。

现病史:患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市

医院检查确诊为冠心病，确

诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。近一

周生气后复发心悸、胸闷症

状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。以〃冠心病〃收入

院。患者此次发病精神、睡

眠欠佳，饮食差，二便正常。

既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。否认有肝炎、

结核等传染病史。无药物及

食物过敏史，无夕陶、手术及输血史。

系统回顾

呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、

盗汗史。

循环系统：胸闷、气短，偶有心前区疼痛、呼吸困难，无咳嗽、

咯血，无水肿、腹水、

肝区疼痛。无风湿热等病史。

消化系统：食欲差、无反酸，无暖气、吞咽困难、呕吐、腹痛、

腹胀、腹泻、呕血及

黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔

疾病，上述症状与食物种类、

性质的关系及精神因素无影响。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，

尿量和夜尿量如常，

尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无

咽炎、水肿、出血。

血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻蝴、

齿龈出血、黄染、出

血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。

内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多

汗、消瘦、胃寒、头

痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、

骨骼、甲状腺、体重、皮

肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性

格改变。

神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、

抽搐、瘫痪、视力障

碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。

肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨

折、关节脱位、先天

畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。

个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。无烟酒

嗜好，否认吸毒史。婚育史:已婚，21岁结婚..生育1男2女均体健。

家族史:否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查

一般情况：体温：36.5℃,脉搏：88次/分，呼吸：20次/分,

血压：发育正常，营养欠佳，体型匀称型,神志清

140/90mmHge

楚，自动体位，面色红润，步态平稳，对答切题，体检合作。

皮肤：皮肤：无苍白、潮红、发组、黄染、色素沉着，皮肤湿度

如常、弹性可，无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、

疤痕，毛发分布正常。

淋巴结：全身或局部浅表淋巴结｛颌下、耳后、颈部、腋窝、腹

股沟及锁骨上｝未触及肿大，及压痛。

头部

头颅：大小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、夕M穷及瘢痕，头

发量、色泽、分布如常。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑未见浮肿、下垂、闭合

不全。眼球无突出、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、出

血点，巩膜瓷白色，角膜透明,两侧瞳孔等大等圆,左直径3mm,

右直径3mm,对光反射灵敏，调节与辐辕反射灵敏。

耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力双侧正常。

鼻部：无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻血，鼻中隔无偏曲，

嗅觉无异常，副鼻窦区无压痛。

口腔：口唇红润,无疱疹、皴裂、溃疡,有踽齿、义齿、缺牙,

无残根，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌质红，未见镜面舌、地图舌、

牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无震颤，口腔粘膜无溃疡、

充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，软腭运

动对称，悬雍垂居中。

颈部：对称，活动自如，颈无抵抗，无颈静脉怒张及动脉异常搏

动，气管居中，甲状腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。

胸部

胸廓：胸廓如常，无肋间隙增宽或变窄。弹性可，无压痛，两侧

运动对称，无静脉曲张及压痛，双侧乳头对称。

肺脏

视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。

触诊：两侧呼吸动度相等，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发

感。

叩诊：两肺呈清音，两侧肺下界在大致相同。

听诊：正常呼吸音，两肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。

心脏

视诊：心尖搏动位置、范围如常，心前区无异常搏动、隆起。

触诊：心尖搏动最强位于左锁中线第五肋间隙内0.5cm处,无

抬举性搏动、震颤或心包摩擦感。

叩诊：心浊音界正常。锁胃中线距离前正中线8cm。

听诊：心率88次/分，心律齐，未闻及杂音，无心音分裂、第三、

四心音及杂音，无心包摩擦音。

血管

楼动脉：脉搏频率88次/分、节津强度两侧对称,无奇脉、水

冲脉、交替脉、脉搏短细。

周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。

腹部

视诊：腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃

肠型、蠕动波、异常搏动及手术疤痕。

触诊：腹柔软，无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动,

肝、脾、胆囊未触及肿大和疼痛，肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴

性，肾脏无触痛，各输尿管点无压痛。

叩诊：呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第6肋间，肝、肾区

无叩击痛，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音无增减，胃区无振水音，未闻及血管杂音。

肛门及外生殖器：无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘦，直肠指诊未查,

尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。

脊柱及四肢

脊柱生理弯曲，无压痛、叩击痛，肋脊角无压痛，叩击痛，四肢

无畸形，无杵状指（趾）、无水肿、无静脉曲张、未见肌肉萎缩，关

节无红肿。无畸形及运动障碍。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，未见病变。

辅助检查：心电图示：心肌缺血

病例摘要：（专科情况）反复心悸、胸闷2年，加重一周

诊断：冠心病

诊断依据：1.反复心悸、胸闷2年，加重一周

2・既往冠心病史2年

处理原则：1.扩张冠脉，改善心肌供血

2.保持情绪稳定，支持治疗

3.完善相关检查

医师：

2013-6-7

首次病程记录

科别：内科住院号：入院时间：20xx年5月15日11时0分

姓名:XXX性别：X年龄:65岁

主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。

现病史:患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市

医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物

治疗，症状好转。近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统

方便治疗，故入我院求治。以〃冠心病〃收入院。患者此次发病精神、

睡眠欠佳，饮食差，二便正常。

既往史：既往冠心病史2年,腰椎间盘突出3年。否认有肝炎、

结核等病。无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。

查体:T36.5℃P88次/分R20次/分BP140/90mmHg,发育

正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。皮肤湿润，弹性

可，无水肿及黄疸,未见皮疹及出血点，毛发分布无异常。浅表淋巴

结未触及肿大及压痛。头颅无畸形及肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄

染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳无畸形，外

耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，

无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发组，齿龈无出血及溢脓。口

腔粘膜无出血点及溃疡，咽不充血，扁桃体不大。颈软对称，无颈静

脉怒张及异常搏动，甲状腺不大，气管居中。胸廓两侧对称，无局部

突出及凹陷，未见胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽

或变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺正常呼吸音，未闻

及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界不大，心率

88次/分，律齐。心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，对称，

腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、肠型、及局限性隆起。腹壁柔软，

无压痛及反跳痛,无振水音。胆囊、肝脏、脾脏及双肾未触及。肝浊

音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音

正常，未闻及血管杂音，外生殖器及肛门未查。脊柱弯曲度正常，无

畸形活动自如。无压痛及叩击痛。四肢发育正常，无肢体活动障碍。

诊断：冠心病

诊断依据：1.反复心悸、胸闷2年，加重一周

2.既往冠心病史2年

3.心电图示：心肌缺血

鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。

处理原则：1.扩张冠脉，改善心肌供血

2.保持情绪稳定，支持治疗

3.完善相关检查

医师：

2013-5-15

病程记录

20xx年05月16日8时

患者晨起精神可，诉偶感心悸、胸闷症状，肢体力弱，查体无特

殊，化验回报示血糖，

肝功，正常，血脂偏高，嘱其继续降脂口服治疗，并注意饮食控

制，治疗不变，同前，观察

病情。

刘春梅

20xx年05月19日8时

晨起患者生命体征平稳，心悸、胸闷症状改善较好，查体未见明

显异常，继续目前扩

冠、活血化瘀改善心肌供血治疗，观察病情。