个体诊所医疗免责协议书

个体诊所医疗免责协议书协议编号：[具体编号]甲方（个体诊所）：诊所名称：[个体诊所全称]统一社会信用代码：[具体代码]法定代表人：[负责人姓名]地址：[诊所详细地址]联系电话：[电话号码]乙方（患者或其法定代理人）：姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]身份证号：[身份证号码]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]若乙方为患者法定代理人，需额外注明与患者的关系：[具体关系]鉴于甲方为依法设立并合法运营的个体诊所，具备相应的医疗服务资质；乙方因自身健康需求，自愿前往甲方诊所接受医疗服务。为明确双方在医疗服务过程中的权利和义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿、充分协商，达成如下免责协议：一、医疗服务内容及标的物描述（一）医疗服务项目甲方根据乙方的症状、病史及相关检查结果，为乙方提供以下医疗服务：1.诊断服务：运用专业的医学知识和技能，对乙方的病情进行初步诊断和鉴别诊断，确定可能的病因、病情严重程度及发展趋势。2.治疗服务：根据诊断结果，为乙方制定个性化的治疗方案，包括但不限于药物治疗、物理治疗、中医治疗等。具体治疗方法和药物的使用将根据乙方的实际情况进行选择和调整。3.护理服务：在治疗过程中，为乙方提供必要的护理服务，如观察病情变化、指导用药、提供健康咨询等。（二）医疗服务的范围和限制1.甲方的医疗服务仅限于其诊所的诊疗科目和服务能力范围内。对于超出甲方诊疗范围或无法提供有效治疗的疾病，甲方将及时告知乙方，并建议乙方前往上级医疗机构进一步诊治。2.甲方的医疗服务不包括以下情况：乙方故意隐瞒病情、病史或提供虚假信息导致的误诊、误治。乙方不遵守甲方的医嘱，如不按时服药、不配合治疗等导致的病情加重或治疗效果不佳。因不可抗力因素（如自然灾害、战争等）导致甲方无法正常提供医疗服务。二、双方权利和义务（一）甲方的权利和义务1.权利（1）按照国家有关规定和本诊所的收费标准，向乙方收取医疗服务费用。（2）在医疗服务过程中，根据乙方的病情需要，要求乙方配合进行必要的检查、治疗和护理。（3）对乙方的病情、病史等信息进行保密，但法律法规另有规定的除外。2.义务（1）遵守国家法律法规和医疗行业的相关规范，依法开展医疗服务活动。（2）以高度的责任心和专业的医疗技能，为乙方提供安全、有效的医疗服务。（3）向乙方如实告知病情、诊断结果、治疗方案及可能存在的风险和并发症，取得乙方的同意并签署相关知情同意书。（4）按照规定妥善保管乙方的病历等医疗档案资料。（二）乙方的权利和义务1.权利（1）有权了解自己的病情、诊断结果、治疗方案及可能存在的风险和并发症。（2）有权选择是否接受甲方提供的医疗服务，对治疗方案有提出意见和建议的权利。（3）有权要求甲方对自己的病情、病史等信息进行保密。2.义务（1）如实向甲方提供自己的病情、病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或提供虚假信息。（2）遵守甲方的规章制度，配合甲方的检查、治疗和护理工作，按照医嘱按时服药、接受治疗。（3）按照规定及时支付医疗服务费用。三、免责条款（一）医疗风险的告知与免责1.医疗行为具有一定的风险性，即使甲方尽到了合理的注意义务和专业的医疗技能，仍可能出现无法预见、无法避免或无法克服的不良后果。甲方在为乙方提供医疗服务前，已向乙方充分告知了可能存在的医疗风险，乙方对此表示理解和接受。2.因以下原因导致的不良后果，甲方不承担责任：（1）医疗意外：指在医疗过程中，由于无法预见、无法避免的原因导致的突然发生的不良后果，如药物过敏反应、心脑血管意外等。（2）并发症：指在医疗过程中，由于疾病本身的复杂性或患者个体差异等原因导致的与原疾病相关的其他疾病或症状，如手术后感染、出血等。（3）不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如自然灾害、战争等。（二）乙方自身原因导致的免责1.若乙方故意隐瞒病情、病史或提供虚假信息，导致甲方误诊、误治，由此产生的不良后果由乙方自行承担。2.乙方不遵守甲方的医嘱，如不按时服药、不配合治疗等，导致病情加重或治疗效果不佳，甲方不承担责任。四、违约责任（一）甲方的违约责任若甲方违反本协议的约定，未履行或未完全履行其义务，给乙方造成损害的，甲方应按照法律法规的规定承担相应的赔偿责任。（二）乙方的违约责任若乙方违反本协议的约定，未履行或未完全履行其义务，如不按时支付医疗费用、不配合治疗等，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任，包括但不限于支付拖欠的费用、赔偿甲方因此遭受的损失等。五、争议解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议的生效和期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方本次医疗服务结束之日止。（二）协议的变更和解除本协