骨科手写大病历模板范文

骨科手写大病历模板范文一、一般情况姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[X]岁婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]民族：[具体民族]职业：[具体职业]籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细地址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（可靠）发病节气：[具体节气]二、主诉右膝关节疼痛伴活动受限[X]年，加重[X]个月。三、现病史患者于[具体时间]无明显诱因出现右膝关节疼痛，呈隐痛，活动后加重，休息后缓解，未予重视及诊治。此后疼痛间断发作，程度时轻时重，未规律治疗。近[X]个月来，患者自觉右膝关节疼痛明显加重，呈持续性钝痛，夜间痛甚，影响睡眠，伴右膝关节肿胀、屈伸活动受限，上下楼梯及下蹲困难，自行外敷膏药（具体药物不详），症状无明显缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右膝关节骨性关节炎”收入院。自发病以来，患者精神尚可，食欲一般，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随社会进行。五、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无烟酒等不良嗜好，生活规律。六、婚育史适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子[X]女，子女体健。七、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。八、体格检查（一）生命体征体温：36.5℃脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：120/80mmHg（二）一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，触觉语颤均等，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突及椎旁无压痛及叩击痛。（三）专科检查右膝关节轻度肿胀，皮温稍高，皮肤无破损及瘀斑。右膝关节内侧间隙压痛明显，浮髌试验阳性，麦氏征阳性，研磨试验阳性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。右膝关节活动度：屈曲0°～90°，伸直0°，较左侧明显受限。双下肢肌力、肌张力正常，双侧足背动脉搏动良好，感觉正常。九、辅助检查（一）实验室检查血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。尿常规：未见异常。凝血功能：凝血酶原时间12s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。生化检查：肝肾功能、电解质、血脂、血糖均正常。血沉：25mm/h，C反应蛋白10mg/L。（二）影像学检查右膝关节正侧位X线片：右膝关节间隙变窄，关节边缘骨质增生，髁间棘变尖，符合膝关节骨性关节炎表现。右膝关节MRI检查：右膝关节内侧半月板后角损伤（Ⅱ级），关节腔少量积液。十、初步诊断1.右膝关节骨性关节炎2.右膝关节内侧半月板后角损伤（Ⅱ级）十一、诊断依据（一）右膝关节骨性关节炎1.患者为中老年女性，右膝关节疼痛伴活动受限[X]年，加重[X]个月。2.右膝关节轻度肿胀，皮温稍高，内侧间隙压痛明显，浮髌试验阳性，膝关节活动度受限。3.右膝关节正侧位X线片显示关节间隙变窄，关节边缘骨质增生，髁间棘变尖。（二）右膝关节内侧半月板后角损伤（Ⅱ级）1.右膝关节疼痛，麦氏征阳性，研磨试验阳性。2.右膝关节MRI检查提示内侧半月板后角损伤（Ⅱ级）。十二、鉴别诊断（一）类风湿关节炎多累及双手、腕、膝等多个关节，呈对称性发作，晨僵时间较长，一般大于1小时。实验室检查可见类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等阳性。该患者以单膝关节病变为主，无对称性关节受累表现，类风湿因子等相关检查阴性，故可排除。（二）痛风性关节炎常有高嘌呤饮食史，发作时关节疼痛剧烈，多在夜间突然发作，关节红肿热痛明显。血尿酸水平升高。该患者无高嘌呤饮食史，血尿酸正常，故可排除。（三）创伤性关节炎有明确的外伤史，该患者无明显外伤史，故可排除。十三、诊疗计划（一）一般治疗1.嘱患者卧床休息，减少右膝关节负重及活动，抬高患肢，促进血液回流，减轻肿胀。2.给予物理治疗，如热敷、超短波、红外线照射等，以缓解疼痛，改善局部血液循环。（二）药物治疗1.非甾体类抗炎药：口服塞来昔布胶囊，每次200mg，每日1次，以减轻炎症反应，缓解疼痛。2.营养软骨药物：口服盐酸氨基葡萄糖胶囊，每次500mg，每日3次，促进软骨修复。3.关节腔注射药物：待关节肿胀减轻后，行右膝关节腔穿刺抽液，然后注入玻璃酸钠注射液，每周1次，连续5周，以润滑关节，减少关节摩擦。（三）康复治疗待疼痛缓解后，指导患者进行右膝关节康复训练，如股四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练等，以增强膝关节周围肌肉力量，稳定关节。（四）手术治疗若经过保守治疗效果不佳，患者症状持续加重，严重影响生活质量，可考虑行右膝关节置换手术。但手术前需进一步完善相关检查，评估患者手术耐受性。十四、病程记录（一）首次病程记录[具体日期][具体时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“右膝关节疼痛伴活动受限[X]年，加重[X]个月”入院。病例特点1.中老年患者，慢性起病，病程较长。2.主要表现为右膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解，近[X]个月疼痛明显加重，伴肿胀、活动受限。3.右膝关节轻度肿胀，皮温稍高，内侧间隙压痛明显，浮髌试验阳性，麦氏征阳性，研磨试验阳性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性，右膝关节活动度受限。4.辅助检查：右膝关节正侧位X线片显示关节间隙变窄，关节边缘骨质增生，髁间棘变尖；右膝关节MRI检查提示内侧半月板后角损伤（Ⅱ级），关节腔少量积液。诊断依据1.右膝关节骨性关节炎：根据患者临床表现、体征及X线检查结果，符合膝关节骨性关节炎诊断标准。2.右膝关节内侧半月板后角损伤（Ⅱ级）：患者有膝关节疼痛症状，麦氏征、研磨试验阳性，MRI检查明确诊断。鉴别诊断同上述鉴别诊断内容。诊疗计划同上述诊疗计划内容。（二）日常病程记录[具体日期][具体时间]患者入院后第1天，一般情况可，右膝关节疼痛较前无明显缓解，肿胀仍存在。已嘱患者卧床休息，抬高患肢，给予塞来昔布胶囊口服及物理治疗。今日完善相关实验室检查及心电图检查，结果待回报。[具体日期][具体时间]患者入院后第2天，实验室检查结果回报：血常规、尿常规、凝血功能、生化检查均未见明显异常，心电图正常。继续目前治疗方案，密切观察患者病情变化。[具体日期][具体时间]患者入院后第3天，右膝关节疼痛稍有减轻，肿胀较前有所消退。今日在严格无菌操作下行右膝关节腔穿刺抽液，抽出淡黄色清亮液体约10ml，然后注入玻璃酸钠注射液2.5ml。穿刺过程顺利，患者无明显不适。术后嘱患者保持穿刺部位清洁干燥，避免沾水。[具体日期][具体时间]患者入院后第5天，右膝关节疼痛进一步缓解，肿胀基本消退。指导患者进行股四头肌等长收缩训练，每次收缩持续5秒，然后放松，每组20次，每日3组。患者训练过程中无明显不适，继续观察。[具体日期][具体时间]患者入院后第10天，右膝关节疼痛明显减轻，活动度较前改善。已完成2次玻璃酸钠关节腔注射，继续按计划进行后续注射治疗。增加直腿抬高训练，患者能较好完成训练动作，嘱患者循序渐进，避免过度劳累。[具体日期][具体时间]患者入院后第15天，右膝关节疼痛基本消失，活动度明显恢复，屈曲可达120°，伸直可达0°。已完成5次玻璃酸钠关节腔注射，停用塞来昔布胶囊。继续指导患者进行康复训练，定期复查。（三）出院记录[具体日期]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“右膝关节疼痛伴活动受限[X]年，加重[X]个月”于[入院日期]入院，住院治疗[住院天数]天，于[出院日期]出院。入院情况右膝关节疼痛伴活动受限，关节轻度肿胀，皮温稍高，内侧间隙压痛明显，浮髌试验阳性，麦氏征阳性，研磨试验阳性，右膝关节活动度受限。诊疗经过入院后完善相关检查，诊断为右膝关节骨性关节炎、右膝关节内侧半月板后角损伤（Ⅱ级）。给予卧床休息、物理治疗、口服非甾体类抗炎药及营养软骨药物、关节腔注射玻璃酸钠注射液等