2025 外伤性虹膜括约肌修复术查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025外伤性虹膜括约肌修复术查房课件01前言前言清晨的阳光透过办公室的百叶窗斜照进来，我翻看着桌上的病历本，指尖停在“外伤性虹膜括约肌损伤”这一行诊断上。最近三个月，我们眼科收治了6例类似病例——都是运动或意外撞击导致的眼部钝挫伤，患者最直观的困扰是“瞳孔散得像颗黑葡萄，见光就疼，看东西重影”。作为从业12年的眼科护士，我太清楚这种损伤对患者生活的影响：不仅是视力下降，更有难以言说的心理负担——走在路上总被人盯着眼睛问“你眼睛怎么了”，甚至被误解为“没睡醒”。虹膜括约肌是控制瞳孔收缩的“小马达”，直径仅0.5-1毫米，却精密如钟表齿轮。当眼部遭受钝挫伤（比如拳击、球类撞击、跌倒时眉弓撞桌角），外力通过房水传导冲击虹膜，可能导致括约肌撕裂、断裂，甚至从睫状体分离。患者瞳孔会呈“D”形或不规则散大，对光反射减弱或消失，畏光、近视力下降是最常见主诉。过去，这类损伤常被认为“无法修复”，只能通过缩瞳剂（如毛果芸香碱）暂时改善，但长期用药可能引发虹膜粘连、眼压波动等问题。前言2020年以来，随着显微手术器械（如10-0尼龙线）和手术技术的进步，虹膜括约肌修复术逐渐成为主流——通过显微镜下精细缝合断裂的括约肌，重建瞳孔形态和功能。这台手术对护理团队的要求极高：术前要精准评估损伤程度，术中需配合医生完成器械传递（比如显微镊、持针器），术后更要严密观察瞳孔形态变化、预防并发症。今天的查房，我们就以本科室上周刚完成手术的32岁患者张先生为例，系统梳理这类手术的护理要点。02病例介绍病例介绍“护士，我这眼睛还能恢复吗？”4天前，张先生捂着左眼被家属扶进病房时，第一句话就是带着颤音的询问。他是一名篮球教练，3天前训练时被队员肘部击中左眼，当时“眼前发黑，疼得直冒冷汗”，自行冰敷后缓解，但第二天发现“左眼看东西模糊，见光就睁不开眼”。外院检查提示“左眼外伤性瞳孔散大（直径约6mm，对光反射消失）”，转诊至我院进一步治疗。术前评估：一般情况：32岁男性，既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史。眼部专科检查：左眼视力0.3（矫正无助），右眼1.0；左眼瞳孔散大呈椭圆形（横径6mm×纵径5mm），光反射消失，裂隙灯见虹膜中周部放射状皱褶（提示括约肌断裂），前房深度正常，眼压15mmHg（右眼16mmHg），眼底未见明显异常。病例介绍辅助检查：眼眶CT排除骨折，眼部B超未见玻璃体出血或视网膜脱离。手术方案：经科室讨论，考虑患者年轻、职业对外观和视力要求高，且括约肌断裂范围局限（裂隙灯可见2-5点位虹膜皱褶），具备修复指征。于入院第3天在局麻下行“左眼外伤性虹膜括约肌修复术”，术中显微镜下可见2-4点位括约肌断裂，断端轻度卷曲，予10-0尼龙线间断缝合3针，术后瞳孔直径缩小至3.5mm，形态接近圆形，光反射弱阳性。术后第1天：患者诉左眼轻微异物感，无明显疼痛；视力0.5（矫正至0.8）；瞳孔直径3mm，光反射存在（光照后缩小至2.5mm）；眼压17mmHg；裂隙灯见角膜透明，前房清，虹膜缝合处无渗血，缝线在位。03护理评估护理评估从张先生入院到术后第3天，我们的护理评估始终围绕“动态观察、多维度分析”展开，具体分为术前评估和术后评估两部分。术前评估——把握手术时机与患者状态身体状况：除眼部损伤外，患者生命体征平稳（BP120/75mmHg，HR72次/分），无感冒、发热等感染迹象，实验室检查（血常规、凝血功能）均正常，为手术提供了良好的身体基础。眼部专项评估：通过裂隙灯、眼压计、视力表，我们重点记录了瞳孔形态（椭圆形散大）、对光反射（消失）、虹膜皱褶位置（2-5点位），这些信息直接指导医生判断括约肌断裂范围和手术方案。心理状态：张先生反复询问“手术风险大吗？”“瞳孔能恢复到正常大小吗？”，甚至提到“下周有青少年篮球比赛，我怕没法带队”，可见他因职业需求（外观+视力）和对手术的未知产生了明显焦虑。123术后评估——聚焦恢复与并发症预警生命体征与疼痛：术后2小时内每30分钟监测一次（BP122/78mmHg，HR75次/分），患者诉左眼“像进了沙子，能忍住”（疼痛评分2分，NRS量表），无需额外镇痛。01功能与生活影响：患者能独立完成进食、如厕，但因左眼视力未完全恢复（0.5），需家属协助上下楼梯；畏光症状明显缓解（术前需戴墨镜，术后仅强光下需佩戴）。03眼部动态变化：术后第1天重点观察：①瞳孔形态（圆形，直径3mm）、光反射（存在）；②前房是否积血（清）；③角膜是否水肿（透明）；④缝线是否在位（无松脱）；⑤眼压（17mmHg，正常范围）。0204护理诊断护理诊断潜在并发症：前房出血、瞳孔再散大、感染、眼压升高。知识缺乏：缺乏术后眼部护理（如用药、活动限制）及并发症识别的相关知识。焦虑：与担心手术效果（瞳孔形态、视力恢复）及职业影响有关。感知觉紊乱（视力下降）：与虹膜括约肌功能障碍、术后角膜轻度水肿有关。急性疼痛：与手术创伤（虹膜缝合）及术后炎症反应有关。基于评估结果，我们梳理出以下5项核心护理诊断，其中前3项为“现存问题”，后2项为“潜在风险”：EDCBAF05护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体的目标和个性化措施，贯穿“术前-术中-术后”全程。急性疼痛——目标：术后24小时内疼痛评分≤2分措施：①术前宣教：告知患者术后可能出现异物感、轻微胀痛（正常反应），避免因紧张放大疼痛；②术后体位：指导取半卧位（减少眼部充血），避免低头、弯腰；③症状缓解：冰敷术眼（每次10分钟，间隔1小时）减轻水肿，必要时予双氯芬酸钠滴眼液（非甾体抗炎药）；④动态评估：每4小时用NRS量表评估疼痛，记录变化。（二）感知觉紊乱——目标：术后1周视力提高至0.8（矫正），畏光缓解措施：①环境调整：病房光线调至柔和（避免直射），床头备墨镜；②用药护理：遵医嘱予普拉洛芬滴眼液（抗炎）、玻璃酸钠滴眼液（润滑），减轻角膜水肿；③功能训练：指导患者术后第3天开始做“光适应练习”（从弱光到强光逐步暴露，每次5分钟），促进瞳孔反射恢复。焦虑——目标：患者情绪稳定，能复述手术预期效果措施：①建立信任：责任护士每日晨晚间查房时主动沟通，倾听患者对篮球比赛的担忧（“您最担心术后1个月能不能带队？我们一起制定康复计划”）；②可视化教育：用手术前后瞳孔对比图（术前6mm散大vs术后3mm圆形）、同类患者康复案例（如28岁羽毛球运动员术后1月恢复训练）减轻顾虑；③家属参与：指导家属陪伴时多鼓励（“昨天查房医生说你恢复得比预期好”），避免传递负面情绪。（四）知识缺乏——目标：患者及家属掌握术后护理要点，复述准确率≥90%措施：①分层宣教：术前用“三问法”确认认知（“您知道术后不能做什么吗？”“眼药水怎么滴？”“哪些情况要立即找医生？”），术后发放《虹膜修复术居家护理手册》（含图示）；②操作示范：现场演示滴眼药步骤（洗手→头后仰→下拉下睑→眼药滴入下穹窿→闭眼1分钟），让患者复述并实操；③重点强调：“三不”（不揉眼、不碰眼、不做剧烈运动）、“三记”（记用药时间、记复诊日期、记异常症状）。潜在并发症——目标：术后7天内无并发症发生措施：①前房出血：密切观察前房（裂隙灯检查），告知患者“若突然视物发红、眼痛加重，立即报告”；避免用力咳嗽、便秘（予缓泻剂）；②瞳孔再散大：指导避免揉眼（可能导致缝线松脱），术后2周内禁止提重物（>5kg）；③感染：严格无菌操作（滴眼药前洗手，一人一管），观察结膜充血、分泌物（正常为少量白色，若黄色需警惕）；④眼压升高：每日监测眼压，若>21mmHg或患者诉“眼胀、头痛”，立即通知医生（可能予布林佐胺滴眼液降眼压）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理虹膜括约肌修复术的并发症虽不常见，但一旦发生可能影响手术效果，甚至导致二次损伤。结合张先生的情况，我们重点关注以下4类并发症，总结出“观察-处理-预防”的闭环流程：1.前房出血（最常见，发生率约5%-8%）观察：术后24-48小时是高发期，表现为前房内出现血性液平面（裂隙灯下可见），患者主诉“眼前有红雾”。处理：立即取半卧位（促进血液下沉），限制活动；遵医嘱予止血药（如卡洛磺钠），避免使用扩血管药物；若积血超过前房1/2或3天未吸收，需二次手术冲洗。预防：术前控制高血压（张先生BP正常），术后避免用力（如便秘时用开塞露）。并发症的观察及护理01022.瞳孔再散大（与缝线松脱或括约肌再次断裂有关）观察：术后3-5天出现结膜充血加重、脓性分泌物、眼痛加剧、视力骤降，需考虑感染（如细菌性眼内炎）。处理：立即取分泌物送检（细菌培养+药敏），予广谱抗生素滴眼液（如左氧氟沙星）每小时1次，严重时球结膜下注射抗生素。观察：术后1周内若瞳孔逐渐散大（>4mm）、光反射减弱，需警惕。处理：立即联系医生，必要时散瞳检查缝线（裂隙灯+前置镜）；若为松脱，可能需二次缝合。预防：指导患者术后1月内避免揉眼、剧烈运动（如篮球、游泳），咳嗽时按压术眼。3.感染（发生率<1%，但后果严重）并发症的观察及护理预防：严格手卫生（护士操作前洗手，患者滴眼药前洗手），避免污水入眼（术后1周内禁止洗脸时揉眼，可用湿毛巾擦脸）。眼压升高（与炎症反应或前房积血阻塞房角有关）预防：术后常规予激素滴眼液（如氟米龙）抗炎，减轻虹膜水肿对房角的压迫。处理：遵医嘱予降眼压药（如噻吗洛尔滴眼液），必要时口服醋甲唑胺；若药物控制不佳，需前房穿刺放液。观察：患者诉“眼胀、同侧头痛，甚至恶心”，眼压>21mmHg。CBA07健康教育健康教育今天查房时，张先生握着我的手说：“护士，我明天就能出院了，回家该注意啥？”这正是健康教育的关键时机。我们的宣教需覆盖“短期（1周）-中期（1月）-长期（3月）”，重点强调“做什么”和“不做什么”。用药指导（核心中的核心）01眼药水顺序：先滴抗生素（左氧氟沙星），间隔10分钟滴激素（氟米龙），最后滴人工泪液（玻璃酸钠）；用药时间：严格按医嘱（如“qid”为每日4次，间隔6小时），不可自行增减；保存方法：眼药水放冰箱冷藏（4℃），避免阳光直射，开封后1个月内用完。0203活动与生活1周内：避免低头（如洗头时仰躺）、弯腰（捡东西时蹲下去）、提重物（>2kg）；011月内：禁止剧烈运动（篮球、跑步、游泳）、避免揉眼（可轻按内眼角擦泪）；023月内：外出戴防紫外线墨镜（减少强光刺激，促进瞳孔功能恢复）。03饮食调理宜：高蛋白（鸡蛋、鱼肉）促进修复，富含维生素A（胡萝卜、动物肝脏）营养角膜；忌：辛辣（辣椒、火锅）加重炎症，饮酒（扩张血管增加出血风险），坚硬食物（啃骨头需用力咀嚼）。复诊计划术后1天（查视力、瞳孔、眼压）、1周（查缝线、前房）、1月（评估瞳孔功能）、3月（最终疗效评价）；紧急情况：若出现“眼痛剧烈、视力骤降、眼红加重伴黄脓”，立即急诊就诊。08总结总结站在护士站望向病房，张先生正戴着墨镜和家属整理出院物品，他说：“等复查完，我要给队员们讲讲‘护眼第一课’。”这让我想起查房时主任说的：“虹膜括约肌修复术不仅是技术的胜利，更是人文关怀的体现——我们修复的不仅是瞳孔，更是