病历书写考试题目及答案

病历书写考试题目及答案单项选择题（每题2分，共20分）1.病历书写的基本规范是由哪个部门制定的？A.国家卫生健康委员会B.国家药品监督管理局C.国家中医药管理局D.人力资源和社会保障部2.病历中首次病程记录应在患者入院后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时3.病历书写应当使用哪种笔？A.圆珠笔B.铅笔C.蓝黑墨水或碳素墨水笔D.红笔4.病历中关于手术同意书的描述，哪项是错误的？A.应由患者本人签署B.患者无行为能力时，由其法定代理人签署C.手术同意书应一式两份，一份归入病历，一份交患者保存D.手术同意书应在术前一天签署5.病历中关于会诊的描述，哪项是正确的？A.会诊医师应在会诊申请发出后24小时内完成会诊B.会诊医师应在病历中详细记录会诊意见C.会诊意见应由首诊医师记录在病历中D.急诊会诊，会诊医师应在会诊申请发出后立即到场6.病历中关于出院小结的描述，哪项是错误的？A.出院小结应在患者出院后24小时内完成B.出院小结应详细记录患者的入院诊断、诊疗经过、出院诊断等C.出院小结应由经治医师书写D.出院小结无需患者或其家属签字7.病历中关于医嘱的描述，哪项是正确的？A.医嘱应由实习医师开具，上级医师审核B.长期医嘱有效时间在24小时以上C.临时医嘱应在执行后立即注销D.医嘱单上不得涂改8.病历中关于辅助检查报告单粘贴的描述，哪项是错误的？A.报告单应按时间顺序粘贴B.报告单应与病历纸大小一致，无需剪裁C.报告单粘贴后应有医师签字确认D.报告单上如有涂改，应由涂改者签字并注明日期9.病历中关于病危（重）通知书的描述，哪项是正确的？A.病危（重）通知书应由患者本人签署B.病危（重）通知书应在患者病情稳定后发出C.病危（重）通知书应一式两份，一份归入病历，一份交患者家属保存D.病危（重）通知书无需医师签字10.病历中关于死亡记录的描述，哪项是错误的？A.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成B.死亡记录应详细记录患者的死亡时间、死亡原因等C.死亡记录应由经治医师书写，主治医师审核D.死亡记录无需患者家属签字多项选择题（每题4分，共40分）1.病历书写的基本原则包括：A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.病历中应包括哪些内容？A.患者基本信息B.主诉C.现病史D.既往史E.体格检查3.病历中关于手术安全核查的描述，以下哪些是正确的？A.手术安全核查应由手术医师、麻醉医师和巡回护士共同进行B.手术安全核查应在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前进行C.手术安全核查的内容包括患者身份、手术部位、手术方式等D.手术安全核查记录应由手术医师、麻醉医师和巡回护士分别签字E.手术安全核查记录应归入病历保存4.病历中关于病程记录的描述，以下哪些是正确的？A.病程记录应记录患者的病情变化情况B.病程记录应记录医师对病情的分析、诊断意见和治疗措施等C.病程记录应由经治医师书写，上级医师审核签字D.病程记录应每日书写一次，对于病情稳定的患者可酌情减少书写次数E.病程记录中如有修改，应由修改者签字并注明日期5.病历中关于医嘱的描述，以下哪些是正确的？A.医嘱应由具有处方权的医师开具B.医嘱单上应注明开具医嘱的时间、医师签名和执行时间C.长期医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效D.临时医嘱应在执行后立即注销，并注明执行时间、执行者签名E.医嘱单上不得涂改，如需更改应重新开具医嘱并注明更改时间和医师签名6.病历中关于知情同意书的描述，以下哪些是正确的？A.知情同意书应由患者本人签署，如患者无行为能力，则由其法定代理人签署B.知情同意书应详细记录患者的病情、拟采取的医疗措施、医疗风险等C.知情同意书应一式两份，一份归入病历，一份交患者或其法定代理人保存D.知情同意书应在医疗措施实施前签署E.知情同意书上应有医师和患者或其法定代理人的签字及日期7.病历中关于转科记录的描述，以下哪些是正确的？A.转科记录应在患者转科前完成B.转科记录应详细记录患者的入院诊断、诊疗经过、转科诊断等C.转科记录应由转出科室的经治医师书写，主治医师审核签字D.转科记录应一式两份，一份归入转出科室病历，一份交转入科室保存E.转科记录中应注明转科时间和转入科室8.病历中关于出院记录的描述，以下哪些是正确的？A.出院记录应在患者出院后24小时内完成B.出院记录应详细记录患者的入院诊断、诊疗经过、出院诊断等C.出院记录应包括出院医嘱和随访建议等D.出院记录应由经治医师书写，主治医师审核签字E.出院记录应一式两份，一份归入病历，一份交患者保存9.病历中关于死亡讨论的描述，以下哪些是正确的？A.死亡讨论应在患者死亡后一周内进行B.死亡讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持C.死亡讨论应详细记录患者的死亡原因、诊疗过程中的经验教训等D.死亡讨论记录应由主持人审核签字后归入病历保存E.死亡讨论记录无需患者家属签字10.病历中关于病历复印的申请流程，以下哪些是正确的？A.患者本人或其法定代理人可向医疗机构提出病历复印申请B.医疗机构应指定部门或人员负责受理病历复印申请C.医疗机构应在患者或其法定代理人提出申请后三日内提供病历复印服务D.医疗机构应提供病历复印的收费清单和发票E.病历复印的内容应包括病历首页、入院记录、出院小结等客观性病历资料判断题（每题2分，共20分）1.病历书写应使用中文和医学术语，必要时可使用英文缩写。2.病历中关于过敏史的记录，只需记录患者对药物的过敏情况，无需记录对食物等其他物质的过敏情况。3.病历中关于上级医师查房的记录，应由上级医师本人书写，不得由下级医师代写。4.病历中关于手术记录的描述，应由手术医师在手术后24小时内完成。5.病历中关于辅助检查结果的记录，只需记录阳性结果，无需记录阴性结果。6.病历中关于输血治疗的记录，应包括输血前核对、输血过程、输血后观察等内容。7.病历中关于患者家属的知情同意，只需在患者无行为能力时签署，患者有能力时应由患者本人签署。8.病历中关于抢救记录的描述，应在抢救结束后6小时内据实补记。9.病历中关于会诊的申请，应由经治医师提出，上级医师审核同意后发出。10.病历中关于患者隐私的保护，医师在病历中不得泄露患者的个人信息和病情。填空题（每题2分，共20分）1.病历书写应当客观、____、准确、及时、____。2.病历中关于主诉的描述，应简明扼要，一般不超过____个字。3.病历中关于首次病程记录的描述，应包括病例特点、____、____和诊疗计划等内容。4.病历中关于医嘱的描述，长期医嘱有效时间在____小时以上，临时医嘱有效时间在____小时内。5.病历中关于手术安全核查的描述，应由____、____和巡回护士三方共同核对患者身份、手术部位、手术方式等内容。6.病历中关于出院小结的描述，应包括入院诊断、____、出院诊断、出院医嘱和____等内容。7.病历中关于辅助检查报告单粘贴的描述，应按____顺序粘贴，报告单上如有涂改，应由____签字并注明日期。8.病历中关于死亡记录的描述，应在患者死亡后____小时内完成，记录内容包括死亡时间、