病历管理制度与病历书写规范考试题(答案)

病历管理制度与病历书写规范考试题(答案)一、单项选择题1.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。A.单线B.双线C.三线D.波浪线答案：B2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C3.首次病程记录应在患者入院后（）小时内完成。A.2B.4C.6D.8答案：D4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般患者，每天至少记录（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B6.主任医师（或副主任医师）查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：C7.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.1B.2C.4D.6答案：D8.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C9.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C10.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C11.病历中关于出生日期的填写要求为（）。A.只写年B.只写年月C.写清年月日D.可写大概日期答案：C12.患者一般情况中职业应填写（）。A.具体工作种类B.所在单位名称C.笼统的职业类型D.可不填写答案：A13.现病史不包括以下哪项内容（）。A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.家族遗传病史D.病情的发展与演变答案：C14.既往史是指患者过去的健康和疾病情况，不包括（）。A.既往一般健康状况B.外伤手术史C.预防接种史D.配偶健康状况答案：D15.个人史不包括（）。A.社会经历B.职业及工作条件C.冶游史D.月经史答案：D16.婚育史中，已婚者应记录（）。A.结婚年龄、配偶健康状况B.只记录配偶健康状况C.只记录结婚年龄D.可不记录答案：A17.家族史中，应询问（）。A.父母、兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况B.只询问父母健康状况C.只询问兄弟姐妹健康状况D.只询问子女健康状况答案：A18.体格检查应按照（）顺序进行书写。A.头、颈、胸、腹、四肢等B.随机顺序C.先重点后一般D.先四肢后躯干答案：A19.辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按（）顺序记录。A.检查时间B.检查重要性C.检查科室D.随意顺序答案：A20.初步诊断应写在病历的（）。A.首页B.首次病程记录中C.入院记录结尾处D.出院记录中答案：C二、多项选择题1.病历书写基本要求包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE2.以下属于病历的有（）。A.门诊病历B.住院病历C.急诊病历D.健康体检记录E.会诊记录答案：ABCE3.入院记录的内容包括（）。A.一般情况B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史答案：ABCDE4.病程记录的内容包括（）。A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见E.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCDE5.手术同意书的内容包括（）。A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.经治医师或术者签名E.医院公章答案：ABCD6.输血治疗知情同意书的内容包括（）。A.患者姓名、性别、年龄、科别、病案号B.输血指征C.拟输血成份D.输血前有关检查结果E.可能产生的不良后果和防范措施答案：ABCDE7.下列关于病历保管的说法正确的有（）。A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作D.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年E.医疗机构变更名称时，所保管的病历可以自行销毁答案：ABCD8.病历书写中，关于签名的要求正确的有（）。A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名B.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历C.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任D.修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨E.签名字迹应清晰可辨答案：ABCDE9.下列哪些情况需要书写病程记录（）。A.病情变化B.新的检查结果C.调整治疗方案D.患者家属的意见和要求E.上级医师查房答案：ABCDE10.出院记录的内容主要包括（）。A.入院日期、出院日期B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过D.出院诊断、出院情况E.出院医嘱答案：ABCDE三、判断题1.病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）答案：正确2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（）答案：正确3.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。（）答案：正确4.抢救急危患者时，在记录抢救时间时可以使用“大约”“左右”等模糊表述。（）答案：错误5.上级医师查房记录可以由实习医师代劳书写，但需上级医师审核签名。（）答案：错误6.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（）答案：正确7.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）答案：正确8.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。（）答案：正确9.病历中记录的内容发生改动时，为了保持病历的整洁，可使用涂改液进行涂改。（）答案：错误10.门诊病历可以在患者就诊后24小时内完成书写。（）答案：错误四、简答题1.简述病历书写的基本规范。病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的基本要求。使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。2.简述首次病程记录的内容及要求。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。3.简述病程记录的内容及书写要求。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。一般患者每天至少记录1次，病情稳定的慢性病患者，至少3天记录一次病程记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。4.简述手术同意书的内容。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师或术者签名等。医师应向患者或其近亲属充分说明手术的必要性、手术方式、可能发生的不良后果和防范措施等，使患者或其近亲属在充分了解病情和手术情况的基础上做出选择。五、论述题1.请论述病历管理制度的重要性及主要内容。病历管理制度具有极其重要的意义。从医疗角度来看，完整准确的病历是医疗诊断和治疗的重要依据。医生可以通过病历了解患者的病史、症状、检查结果等信息，从而做出准确的诊断和制定合理的治疗方案。同时，病历也是医疗质量评估的重要资料，通过对病历的分析，可以发现医疗过程中的问题和不足，及时进行改进，提高医疗服务质量。从法律角度来看，病历是医疗纠纷处理的重要证据。在医疗纠纷中，病历能够证明医疗行为的合法性、合理性和规范性，保护医患双方的合法权益。从教学和科研角度来看，病历是医学教育和研究的宝贵资源。通过对大量病历的研究，可以总结疾病的发生、发展规律，探索新的治疗方法和技术。病历管理制度的主要内容包括以下几个方面：（1）病历书写规范：明确病历书写的基本要求，如使用的笔墨、语言文字、书写格式、签名要求等。规定各种病历文件的书写内容和时限，如入院记录、首次病程记录、日常病程记录、手术记录、死亡记录等的书写时间和内容要求。（2）病历保管制度：确定病历的保管部门和人员，负责病历的收集、整理、装订、归档和保管工作。规定病历的保管期限，门（急）诊病历原则上由患者负责保管，住院病历由医疗机构负责保管，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。建立病历借阅和复制制度，明确借阅和复制的条件、程序和审批权限，确保病历的安全和保密。（3）病历质量控制制度：成立病历质量控制组织，负责对病历质量进行检查和评估。制定病历质量评价标准，从病历的完整性、准确性、规范性等方面进行考核。定期对病历质量进行检查，发现问题及时反馈和整改，对病历书写优秀的人员进行表彰和奖励，对存在问题较多的人员进行批评和培训。（4）病历安全管理制度：采取必要的安全措施，如防火、防潮、防虫、防盗等，确保病历的安全保存。对电子病历系统进行安全管理，设置用户权限，防止病历信息的泄露和篡改。加强对病历管理人员的安全教育，提高其安全意识和防范能力。2.请结合实际，谈谈如何提高病历书写质量。提高病历书写质量需要从多个方面入手，以下是一些具体的措施：（1）加强培训教育：组织医护人员学习病历书写规范和相关法律法规，使其熟悉病历书写的基本要求和标准。定期举办病历书写培训班，邀请专家进行授课和指导，提高医护人员的书写水平。开展病历书写案例分析讨论活动，通过实际案例分析，让医护人员了解病历书写中存在的问题和不足，掌握正确的书写方法。（2）建立健全质量控制体系：成立病历质量控制小组，定期对病历进行检查和评估。制定详细的病历质量评价标准，从病历的内容完整性、书写规范性、诊断准确性等方面进行全面考核。对检查中发现的问题及时反馈给相关医护人员，并要求其限期整改。对病历书写质量优秀的医护人员进行表彰和奖励，对存在问题较多的医护人员进行批评和处罚。（3）加强监督管理：医院管理人员要加强对病历书写工作的监督和管理，定期检查医护人员的病历书写情况。建立病历书写质量跟踪机制，对存在问题较多的医护人员进行重点跟踪和指导，确保其病历书写质量得到有效提高。加强对电子病历系统的管理，设置合理的权限和审核流程，防止病历信息的随意修改和篡改。（4）提高医护人员的责任心：加强对医护人员的职业道德教育，提高其责任心和敬业精神。让医护人员认识到病历书写的重要性，明白病历不仅是医疗记录，更是法律证据。鼓励医护人员在病历书写过程中认真负责，严谨