SGLT-2抑制剂对于2型糖尿病患者综合管理作用

SGLT-2抑制剂对于2型糖尿病患者综合管理作用[摘要]SGLT-2（钠－葡萄糖共转运蛋白）抑制剂是一种非胰岛素依赖机制的口服降糖药，SGLT-2转运蛋白又叫钠－葡萄糖共转运蛋白，位于肾小管近曲小管内，SGLT-1负责原尿中10%葡萄糖的重吸收，剩下的90%由SGLT-2负责重吸收。SGLT-2抑制剂创新性的作用于肾脏，抑制钠－葡萄糖共转运蛋白的表达，减少葡萄糖的重吸收，形成药理性糖尿排出体外从而降低血糖。本文分别讲述了SGLT-2抑制剂的降糖、降压、减重，心血管获益、降尿蛋白、降尿酸的效果，以及对于糖尿病患者综合获益情况，并对这一类药物的未来发展进行了展望。[关键词]2型糖尿病；SGLT-2抑制剂；综合管理当前社会，人民物质生活越来越好，伴随着生活富足、便利随之而来的就是疾病的发生率日益增长。其中就包括2型糖尿病，目前，糖尿病已经成为了第三大威胁人类身体健康的慢性疾病，仅次于肿瘤、心血管疾病。中国是全球糖尿病大国，据世界最新流行病学统计，预估在2035年，而中国会以9230万糖尿病患者人数稳居世界第一宝座。而全球DM患者形势都很严峻，截止2013年，全球糖尿病患者已经突破3.82亿人，按照这个趋势，至2035年，糖尿病患者人群会跃至5.92亿。1.降血压1.1高血压与T2DM高血压和糖尿病是相互作用影响的，长期高血糖状态容易诱发高血压，血压高会导致血糖恶化，同时二者并存导致冠心病是2型糖尿病致死的主要原因。因此，想要减少冠心病和心血管不良事件，那么对于控制糖尿病患者血压不可避免。而且糖尿病患者的患高血压人数极高，据统计达到40％～80％。UKPDS研究表明被诊断为高血压以及糖尿病的患者，在SBP每下降10mmHg，对降低血压对微血管病变、大血管病变和死亡率有显著影响，其糖尿病相关并发症以及心梗等会下降10％甚至更多。1.2研究进展对SGLT-2抑制剂典型药物达格列净进行了一项RCT研究，达格列净和安慰剂或其他降糖药对比，结果显示：达格列净组其SBP和DBP与对照组比较明显降低，与此同时，达格列净组与使用安慰剂或二甲双胍组间低血压不良反应结果相当，该不良反应皆是由血容量不足引起。另外一组纳入的６项研究荟萃分析的结果均报道了服用起始剂量达格列净组前后的收缩压变化，降幅在1.2mmHg~4.6mmHg之间。服用起始剂量达格列净组舒张压降幅0.3mmHg~2mmHg之间。1.3SGLT-2抑制剂降压作用一是尿液中糖分含量增加，减少肾小管浓缩尿液作用，造成轻度渗透性利尿。二是抑制SGLT-2（钠-葡萄糖共转运蛋白）表达，每抑制一分子的葡萄糖重吸收，就会同时排出一分子的钠离子，血压的下降与尿钠排出有一定联系。2.降体重2.1体重与T2DM在中国，肥胖人群糖尿病患病率为18.5%，超重的糖尿病患病率为12.8%；而在糖尿病患者中超重比例是41%。首先，因为胰岛素可以促进体内脂肪合成、抑制其代谢；其次，肥胖患者本身都存在不同程度的胰岛素抵抗，糖尿病是一种内分泌代谢异常疾病，协同可加重抵抗。所以综上，比起单纯肥胖患者，T2DM合并肥胖患者想要降低体重是更加难上加难。另一方面，肥胖的存在是促进T2DM患者慢性并发症如高血压，高脂血症，心血管疾病发生的高危因素，而糖尿病患者中有约24%的患者合并肥胖。具体影响例如对肾脏影响，所以体重的减轻对于减缓肾病的恶化、降低患者的尿蛋白水平都是有很大临床获益。又比如对于心血管疾病方面，T2DM合并肥胖也会促进心脑血管疾病风险的发生率增加。2.2研究进展Bailey等研究显示，对于二甲双胍治疗后血糖仍然无法控制患者，改用或加用达格列净(≤10mg/d)治疗后，体重平均减少3.2kg，与此可见达格列净的减肥作用是持续和稳定的。2.3SGLT-2抑制剂降体重作用SGLT-2抑制剂作用于肾小管，抑制近曲小管对葡萄糖的重吸收利用，增加肾脏对葡萄糖的排泄，排出人体多余的热量，达到血糖下降稳定和体重降低的效果，同时SGLT-2抑制剂减少体重作用强度与排糖量有关，亦可减缓胰岛素、磺脲类引起的体重增加。3.心血管获益3.1心血管疾病与T2DM心血管疾病发生主要危险因素是T2DM，而T2DM患者主要死因是由于心血管疾病的发生。高血糖、血脂异常、肥胖、高尿酸血症、高血压、血管内皮功能紊乱等都是导致心血管并发症入心力衰竭、心肌病变、冠状动脉疾病发生的高危因素。3.2研究进展多个国家已批准该药可应用于T2-DM患者。SGLT-2其能降低2型糖尿病患者心血管事件以及终末期肾病发生风险。一项SGLT-2抑制剂的CVD-real真实世界回顾性研究得出结论：2型糖尿病患者使用SGLT-2抑制剂相较于其他降糖药物，其心衰住院风险降低39%，全因死亡风险降低51%。CVOT研究明确证实了恩格列净具有心血管获益，恩格列净是SGLT-2抑制剂中的一种，EMPA-REGOUTCOME研究结果显示，在与安慰剂对比的情况下，恩格列净可使心衰住院风险降低35%，并且降低38%心血管事件死亡率以及31%猝死率。3.3SGLT-2抑制剂心血管获益作用SGLT-2通过降低血糖、减轻体质量、降压、调脂、降尿酸等来改善糖尿病患者大血管和微血管并发症的作用，已经被基础研究和临床研究证实。并且越来越多的证据证明，SGLT-2抑制剂可以逆转糖尿病肾损害，减少炎症反应，并使肾脏的微血管病变恢复正常。4.降尿酸作用4.1高尿酸与T2DM尿酸是人体内嘌呤类化合物代谢的终产物。尿酸每升高10.1mg/L，男性和女性心血管事件病死率各增加19%和30%。所以心血管疾病及其并发症高血压、糖尿病、肾衰竭、周围血管疾病等的发生、发展与血尿酸水平升高有必然的联系。最近，尿酸被认为是一种炎性因子，可以促进氧化应激、激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统、刺激血管内皮细胞产生炎性因子。动物实验发现，尿酸激活小鼠炎性因子，从而降低胰岛素敏感性并刺激慢性低烈度炎症反应发生。由此可见，如果能对高尿酸血症早期发现并进行干预重视，其心血管疾病的发生率会显著降低，对于心血管疾病的预防和治疗、延缓糖尿病血管病变的发生和发展都具有重大意义。4.2研究进展以及SGLT-2抑制剂降尿酸作用以达格列净为例，在Dziuba等构建的阿基米德模型中，发现2型糖尿病患者心血管并发症的结局在使用达格列净降低尿酸后有明显变化。其他研究通过大量临床试验也证明，达格列净能降低血尿酸浓度。Musso等通过荟萃分析证明，达格列净可以促进尿酸的排泄，降低血尿酸水平，改善体内代谢紊乱，并延缓2型糖尿病患者微血管并发症的发生。5.结论SGLT-2药物降糖疗效确切，和二甲双胍相当，不良反应发生风险低，目前相关基础及临床研究都表明SGLT-2抑制剂兼具减轻体重、降低血压，心血管及DN保护作用，且安全性和耐受性良好，满足了当前糖尿病治疗中未被满足的需求，为血糖控制不佳以及合并多种并发症的2型糖尿病患者提供了新的临床选择。[参考文献][1]刘明茹.糖尿病患者低血糖的护理体会[J].慢性病学杂志,2010,12(12):1732.[2]黄玉珠.Ⅱ型糖尿病心理行为干预效果及其影响因素研究[D].福建医科大学,2016.[3]付平,刘芳.糖尿病肾脏疾病综合管理——从防到治,从生物医学到转化医学[J].四川大学学报(医学版),2012,43(03