一例食管裂孔疝术后合并谵妄患者的护理

一例食管裂孔疝术后合并谵妄患者的护理摘要食管裂孔疝术后谵妄是老年患者围术期常见并发症，表现为急性意识障碍、认知紊乱及行为异常，可延长住院时间、增加术后并发症风险。本文通过分享一例72岁食管裂孔疝术后合并谵妄患者的全程护理案例，系统阐述从谵妄识别、病因干预到康复促进的个性化护理方案。案例中通过多维度评估明确谵妄诱因（疼痛、睡眠障碍、低氧血症），实施疼痛精准管理、睡眠优化、环境调整、多模式镇静及心理支持等综合措施，最终实现患者谵妄缓解、并发症预防及顺利康复的目标。本案例为临床食管裂孔疝术后谵妄患者的护理提供实践参考，强调早期识别、病因针对性干预及多学科协作在谵妄管理中的重要性。关键词食管裂孔疝；术后谵妄；老年患者；疼痛管理；睡眠干预；个案护理一、病例介绍1.1患者基本信息患者女性，72岁，因“反复反酸、烧心3年，加重伴吞咽困难1个月”于2023年6月2日入院。患者既往有高血压病史10年（规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右），2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，空腹血糖6-7mmol/L），否认脑血管疾病、精神疾病史，无药物过敏史。1.2术前病情与诊疗经过-主诉：患者3年来反复出现餐后反酸、烧心，夜间平卧时症状加重，偶有嗳气；1个月前上述症状加重，伴吞咽固体食物时哽咽感，体重下降3kg。-辅助检查：胃镜示食管裂孔疝（滑动型），食管下段黏膜充血水肿，贲门松弛；上消化道造影示食管裂孔扩大，胃底疝入胸腔约3cm；肺功能检查示轻度限制性通气功能障碍（FEV₁/FVC78%）；心电图示窦性心律，ST-T段无明显异常。-术前评估：ASA分级Ⅱ级，营养风险筛查（NRS2002）评分2分（低风险），老年谵妄风险评分（CAM-ICU）术前基础分3分（年龄>70岁2分+手术时间>2小时1分），提示术后谵妄中风险。1.3手术与术后情况-手术方式：患者于6月5日在全身麻醉下行腹腔镜食管裂孔疝修补术+胃底折叠术，手术历时150分钟，术中出血约50ml，未输血。-术后即刻状态：麻醉苏醒后转入PACU，神志清楚，生命体征平稳（T36.8℃，P85次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO₂98%（鼻导管吸氧3L/min）），VAS疼痛评分3分（轻度疼痛），未出现躁动。-谵妄发作：术后6小时（当日23:00）患者出现烦躁不安，胡言乱语（“有人要进来抓我”“这不是我的床”），试图拔除腹腔引流管及静脉通路，对医护人员指令无反应，昼夜颠倒（白天嗜睡，夜间躁动）。1.4谵妄相关评估与诊断-CAM-ICU评估：符合“急性起病、意识波动、注意力不集中、思维紊乱”4项标准，CAM-ICU评分阳性，确诊为术后谵妄（躁动型）。-诱因排查：动脉血气分析示PaO₂65mmHg（低氧血症）；VAS疼痛评分7分（未及时镇痛）；睡眠监测示术后6小时睡眠总时长仅90分钟（片段化睡眠）；血糖8.5mmol/L（轻度升高）；电解质正常（K⁺3.8mmol/L，Na⁺138mmol/L）。-严重程度评分：谵妄分级量表（DRS-R-98）评分18分（中度谵妄），存在明显行为紊乱及认知障碍。二、护理评估2.1生理功能评估-生命体征与氧合：术后6小时内T37.5-38.2℃（低热），P95-110次/分（偏快），R22-26次/分（浅快），BP140-155/85-95mmHg（高血压）；SpO₂在90%-93%（鼻导管吸氧3L/min），改为面罩吸氧5L/min后升至96%-98%。-疼痛与舒适度：患者因躁动无法配合VAS评分，通过行为疼痛量表（BPS）评估：面部表情痛苦（2分），肢体挣扎（2分），呼吸机顺应性（自主呼吸，无呼吸机，计2分），总分6分（中度疼痛）；存在腹胀（腹围较术前增加3cm），未排气排便。-睡眠与营养：术后24小时睡眠呈片段化（每次入睡<30分钟，共醒8次），白天嗜睡（唤醒困难），夜间完全清醒；术后禁食，静脉营养支持（每日热量1500kcal），白蛋白32g/L（轻度营养不良）。2.2认知与行为评估-意识状态：GCS评分13分（E3V4M6），意识清晰度波动大（有时能对答，有时呼之不应），注意力涣散（无法持续注视一件物品超过10秒）。-行为表现：主要为躁动型谵妄，表现为：-攻击性行为：试图撕扯敷料、拔除引流管（24小时内发生3次），对靠近的医护人员挥手抵抗。-定向障碍：无法说出自己的姓名、住院时间及地点，将输液架误认为“敌人”。-幻觉与妄想：称“天花板上有虫子在爬”“护士要给我打针害我”，拒绝所有治疗操作。-沟通能力：语言表达混乱（语句不连贯），无法理解简单指令（如“抬手”“张嘴”），沟通有效性评分（CETI）1分（极差）。2.3心理社会评估-情绪状态：焦虑、恐惧情绪明显（通过面部表情及肢体动作判断），对环境充满不信任感，拒绝家属探视（看到家属时反而躁动加剧）。-家庭支持：子女2人，均在本地工作，可轮流陪护，但因患者拒绝接触，家属表现出焦虑、无助（“不知道她为什么突然不认识我们了”），对预后担忧。-社会背景：患者退休前为教师，性格开朗，家庭关系和睦，术前对手术预后充满信心，无精神疾病家族史。2.4环境与治疗相关评估-医疗环境：术后安置于多人间病房（3床），邻床患者夜间有鼾声，病房灯光亮度较高（夜间未调暗），医护人员操作频繁（每小时平均进病房2次）。-治疗干预：术后使用镇痛泵（芬太尼，2ml/h），但因患者躁动，镇痛泵管路多次被拉扯，实际给药剂量不足；静脉通路为右前臂18G留置针，固定欠牢固；腹腔引流管1根（左下腹），引流通畅（淡红色液体，约50ml/日）。三、护理目标根据患者谵妄程度及病情特点，制定分阶段护理目标：3.1短期目标（72小时内）-控制谵妄急性发作：躁动行为减轻（24小时内攻击性行为≤1次），CAM-ICU评分转为阴性。-纠正诱因：疼痛评分（BPS）≤3分，SpO₂≥95%，24小时睡眠总时长≥6小时。-预防并发症：无导管脱落、皮肤损伤、坠床等不良事件。3.2中期目标（住院期间）-认知功能恢复：定向力（时间、地点、人物）完全恢复，能配合简单治疗操作。-生理功能改善：顺利过渡到流质饮食，自主排气排便，腹围恢复至术前水平。-心理状态稳定：焦虑情绪缓解，接受家属探视，能进行简单沟通（CETI评分≥3分）。3.3长期目标（出院后1个月）-无谵妄复发，认知功能完全恢复至术前水平。-掌握术后饮食、活动及复诊要点，治疗依从性良好。-生活质量恢复（能独立完成日常活动，如穿衣、洗漱）。四、具体护理措施4.1谵妄诱因针对性干预4.1.1疼痛精准管理-疼痛评估优化：因患者无法配合主观评分，每2小时采用BPS量表评估（面部表情、肢体动作、呼吸模式），动态监测生命体征（疼痛时心率、血压较基础值升高20%以上）。-多模式镇痛方案：-调整镇痛泵：将芬太尼改为氢吗啡酮（镇痛效果更强，镇静作用较弱），剂量调整为1ml/h，同时加用背景输注（每15分钟可追加0.5ml），确保管路固定牢固（使用弹力绷带固定于上臂）。-联合非阿片类药物：口服对乙酰氨基酚（650mg，每6小时1次），避免空腹服用（术后6小时开始鼻饲少量温水后给药）。-非药物镇痛：腹带适度加压包扎（减轻腹胀引起的疼痛），每4小时放松1次（每次15分钟）；协助患者取半卧位（床头抬高30°），减轻膈肌压迫。-效果监测：镇痛后30分钟、1小时、2小时复查BPS评分，目标降至3分以下；记录疼痛相关行为（如躁动、面部痛苦表情）出现的频率，评估镇痛效果。4.1.2氧合与呼吸管理-低氧血症纠正：-呼吸支持：改为文丘里面罩吸氧（氧浓度40%），监测SpO₂（维持95%-98%），每2小时复查动脉血气（目标PaO₂≥80mmHg，PaCO₂35-45mmHg）。-呼吸功能训练：患者躁动缓解后（BPS≤3分），指导腹式呼吸（用手轻压腹部，吸气时鼓起，呼气时收缩），每次5分钟，每日3次，促进肺扩张。-预防肺部并发症：每2小时协助翻身、拍背（拍背时避开手术切口），鼓励有效咳嗽（用双手保护切口，减轻咳嗽时疼痛）；雾化吸入（生理盐水+布地奈德），每日2次，每次15分钟，稀释痰液。4.1.3睡眠障碍改善-睡眠环境优化：-调整病房条件：将患者转入单人病房，夜间关闭主灯，开启地脚灯（亮度5lux），使用遮光窗帘；设置“安静时段”（22:00-6:00），此期间非紧急操作不进入病房，操作时轻手轻脚（如关门、开关抽屉）。-减少刺激因素：移除病房内不必要的仪器（如闲置监护仪），必要仪器的报警音量调至最低；邻床若有噪音，使用白噪音机掩盖（如海浪声，音量30分贝）。-睡眠促进措施：-日间干预：白天不拉窗帘，保持自然光线，每2小时唤醒患者（进行简单互动，如“今天天气很好”），避免长时间嗜睡；上午、下午各安排1次床上活动（如肢体被动运动），每次10分钟。-夜间干预：睡前1小时协助口腔护理（用生理盐水擦拭）、温水擦浴（水温38℃）；给予非药物助眠（如播放患者术前喜欢的轻音乐，音量20分贝）；镇痛泵在夜间适当增加背景剂量（从1ml/h增至1.5ml/h），避免疼痛干扰睡眠。-药物辅助：经医生评估后，睡前口服右佐匹克隆1mg（非苯二氮䓬类药物，成瘾性低，对认知影响小），连续使用3天，监测睡眠时长及质量（通过护理记录睡眠时间、觉醒次数）。4.1.4代谢与营养支持-血糖控制：每4小时监测指尖血糖，目标控制在7-10mmol/L；血糖>10mmol/L时，遵医嘱皮下注射胰岛素（根据血糖值调整剂量，如血糖12mmol/L注射4U），避免低血糖（<3.9mmol/L）诱发意识障碍。-早期肠内营养：术后24小时开始鼻饲温开水（每次30ml，每2小时1次），无腹胀、呕吐后，次日过渡到肠内营养制剂（短肽型），初始速度20ml/h，逐步增加至50ml/h，每日热量目标1800kcal；监测胃残余量（每4小时回抽，>200ml时暂停输注），预防反流误吸。-电解质与容量管理：每日监测电解质（重点关注Na⁺、K⁺、Ca²⁺），维持在正常范围（Na⁺135-145mmol/L，K⁺3.5-5.5mmol/L）；根据中心静脉压（CVP8-12cmH₂O）调整补液速度，避免容量过负荷（导致脑水肿加重谵妄）。4.2谵妄行为管理与安全防护4.2.1躁动行为干预-分级约束策略：-第一阶段（谵妄急性期）：因患者反复试图拔管，采用软质约束带（宽10cm）固定双上肢于床沿（松紧度以容纳1指为宜），每2小时松解1次（同时活动肢体），约束期间持续床旁守护，避免约束部位皮肤损伤（垫软枕保护）。-第二阶段（躁动减轻后）：改为“间接约束”，如使用床栏（全升起），在患者手边放置柔软玩具（分散注意力），移除床旁危险物品（如剪刀、玻璃水杯），每15分钟巡视1次。-降级干预技巧：-环境调整：移除病房内反光物品（如镜子，避免患者对镜中影像产生恐惧），用患者熟悉的物品（如术前常盖的毛毯）覆盖腿部，增加安全感。-沟通技巧：与患者交流时使用短句、温和语气（如“阿姨，现在很安全，没人会伤害你”），保持眼神接触，避免突然靠近（从侧面接近，提前打招呼“我来帮你盖被子了”）。-分散注意力：播放患者术前喜欢的戏曲（音量适中），或展示其家人照片（指着照片说“这是你的儿子，他很担心你”），每次干预5-10分钟，观察躁动是否缓解。4.2.2导管与皮肤安全防护-导管固定强化：腹腔引流管采用“双重固定”（皮肤缝合固定+胶布交叉固定于腹壁），外接引流袋固定于床旁（低于切口平面），每班检查固定情况；静脉留置针使用透明敷贴+弹力绷带加固，选择前臂近肘处（避免患者手部触及）。-皮肤完整性保护：每2小时翻身1次（记录翻身时间及体位），使用气垫床（压力调节至“防压疮模式”），骨突部位（骶尾、足跟）贴减压贴；约束部位每小时检查皮肤颜色、温度，避免压红或擦伤。-坠床预防：床栏始终保持升起状态（双侧），床旁放置“防坠床”标识，使用离床报警床垫（患者起身时发出警报）；转运患者时（如做检查），至少2人陪同，使用约束带临时固定（取得家属同意）。4.3认知功能促进与心理支持4.3.1定向力训练-环境定向：在患者床头放置“四合一”提示卡（包含日期、时间、天气、所在科室名称，用大字体、高对比度颜色书写），每日早晚由护士协助阅读2次（如“今天是6月7日，星期三，你在外科病房住院”）。-人物定向：家属探视时，携带患者熟悉的家庭相册，护士在旁引导（“这是你的女儿小红，她来看你了”），每次探视时间控制在15分钟（避免患者疲劳），探视人员固定（仅1-2名最亲近家属）。-事件定向：用简单语言反复解释手术已完成（如“你的手术已经做完了，很成功，现在需要休息”），配合手势（如比划“结束”的动作），每日重复3-4次，直至患者能点头认可。4.3.2认知刺激活动-轻度活动：谵妄缓解期（CAM-ICU评分转阴性后），开展简单认知活动：-图片识别：展示日常物品图片（如杯子、苹果），让患者说出名称，每日2次，每次5分钟。-数字游戏：从1数到10，护士先示范，再让患者跟随，逐步增加难度（如倒数）。-记忆训练：让患者记住1件物品（如“红色杯子”），5分钟后询问“刚才看到的是什么”，强化短期记忆。-个性化活动：结合患者教师职业特点，提供儿童绘本（字体大、图片简单），让其尝试“读”图片内容，护士在旁鼓励（“你说得对，这是小猫”），增强自信心。4.3.3心理支持与家属协同干预-信任重建与情绪安抚：谵妄发作期，患者因幻觉和妄想对医护人员存在强烈抵触，护士需保持耐心，采用“陪伴式护理”——在患者躁动减轻时，坐在床边轻声讲述其熟悉的生活片段（如“您退休前教过的学生来看过您，说您讲课特别生动”），逐步唤起其对现实的感知。当患者出现恐惧情绪（如紧握拳头、眼神慌乱）时，通过肢体安抚（如轻拍手背，若患者不抗拒）传递安全感，同时用肯定的语气重复“这里很安全，我们一直在”。-家属指导与心理支持：针对家属的焦虑与无助，开展多维度干预：-知识普及：用通俗语言解释术后谵妄的临时性（“就像发烧时会糊涂一样，等身体恢复了，意识就会清醒”），发放图文手册《术后谵妄家庭照护指南》，明确“躁动时不强行约束”“不与患者争辩幻觉内容”等照护原则。-探视技巧培训：指导家属探视时携带患者日常使用的物品（如老花镜、梳子），用熟悉的昵称称呼患者，讲述家庭琐事（如“家里的花您没浇水，我替您浇了”），避免提及“手术”“住院”等易引发紧张的话题；若患者出现躁动，家属需保持冷静，可轻声哼唱其熟悉的歌曲（如患者术前喜欢的红歌），分散注意力。-家属情绪疏导：每日与家属沟通15-20分钟，倾听其担忧（如“担心她一直糊涂”），反馈患者的细微进步（如“今天能认出您了”），链接家属支持资源（如组织同期术后患者家属交流群），缓解其心理压力。4.4康复期护理与功能锻炼4.4.1饮食过渡与胃肠功能管理-阶梯式饮食方案：待患者谵妄缓解、胃肠功能恢复（自主排气后），逐步调整饮食：-术后第4天：试饮温开水（每次50ml，每2小时1次），观察有无腹胀、呕吐。-术后第5-6天：过渡到流质饮食（米汤、稀藕粉），每次100ml，每日6次，温度控制在38-40℃，避免过烫刺激食管黏膜。-术后第7-10天：改为半流质饮食（烂面条、蛋羹），添加切碎的蔬菜泥（如菠菜泥），保证营养均衡；指导患者细嚼慢咽，进食后保持半卧位30分钟，预防反流。-胃肠功能监测：每日测量腹围（晨起空腹、排尿后），记录排气排便情况；若出现腹胀（腹围较前增加2cm以上），遵医嘱予莫沙必利5mg口服（每日3次），同时顺时针轻柔按摩腹部（避开切口），每次10分钟，促进胃肠蠕动。4.4.2活动与功能康复训练-个体化活动计划：根据患者体力恢复情况制定渐进式活动方案：-术后第4-5天（谵妄缓解后）：床上被动活动（护士协助翻身、屈伸四肢），每次10分钟，每日3次；指导患者进行腹式呼吸训练（吸气时腹部鼓起，呼气时收缩），每次5分钟，改善肺功能。-术后第6-8天：床边坐起（初始每次5分钟，逐步延长至15分钟），由护士或家属搀扶站立，双脚踩地，每次3-5分钟，每日2次，预防深静脉血栓。-术后第9-14天：室内步行（从床边行走5米开始，逐步增加至20米），行走时使用助行器辅助，避免劳累（以心率较基础值增加不超过20次/分为宜）。-自理能力恢复训练：结合患者术前生活习惯，从简单动作开始训练：-术后第7天：指导自行漱口、梳理头发，护士在旁协助，给予鼓励（如“您今天自己梳头发了，比昨天进步多了”）。-术后第10天：尝试自行穿衣（先穿患侧，再穿健侧）、如厕（使用床边坐便器），确保安全（如地面防滑、呼叫器置于手边）。4.5出院准备与延续性护理4.5.1出院前评估与指导-综合评估：出院前24小时进行全面评估，包括：-认知功能：CAM-ICU评分阴性，DRS-R-98评分降至3分（无谵妄状态），定向力（时间、地点、人物）完全恢复。-生理功能：饮食过渡至软食，无腹胀、反流；腹围恢复至术前水平（85cm）；自主行走30米以上，Barthel指数评分75分（轻度依赖）。-治疗依从性：能复述药物名称、用法（如“餐前吃奥美拉唑，每天1次”），掌握饮食禁忌（如“不吃硬米饭、不喝酒”）。-个性化出院指导：-饮食与活动：发放《术后饮食日记》，指导记录每日进食种类及量，强调“少食多餐、细嚼慢咽”，避免进食过快、过饱；活动以“不劳累”为原则，术后1个月内避免弯腰、提重物（>5kg），3个月内不做剧烈运动（如跑步、爬山）。-药物管理：制作“药物提醒卡”（标注药名、剂量、时间），指导家属协助监督服药；告知药物不良反应（如奥美拉唑可能引起头痛，若出现及时就医）。-复诊计划：出院后1周复查血常规、肝肾功能，2周复查胃镜（评估食管裂孔修复情况），1个月后返院参加“术后康复门诊”；若出现反酸、吞咽困难、意识模糊等症状，立即就诊。4.5.2延续性护理干预-电话随访：出院后1周、2周、1个月各进行1次电话随访，内容包括：认知状态（如“能否准确说出当天日期”）、饮食睡眠（如“有无吃硬食物”“夜间睡眠时长”）、药物依从性（如“是否按时间吃药”），对存在问题及时指导（如“若睡眠不好，可睡前喝温牛奶，不建议自行吃安眠药”）。-家庭访视：出院后2周进行家庭访视，评估居家环境安全性（如地面是否防滑、药物是否分类存放），观察患者饮食制作（如“米饭是否煮软”），现场纠正不当行为（如“进食速度过快”）；与家属沟通照护难点（如“患者偶尔说胡话是否需要处理”），提供解决方案。-线上支持：邀请患者及家属加入“食管裂孔疝术后康复群”，每周推送健康知识（如“术后3个月饮食指南”“如何预防反流”），鼓励患者分享康复经验，形成互助支持氛围。五、护理效果评价5.1谵妄控制与认知恢复-谵妄缓解时间：通过针对性干预，患者术后48小时躁动行为明显减少（24小时攻击性行为0次），72小时CAM-ICU评分转为阴性；术后7天DRS-R-98评分降至5分（接近正常），定向力完全恢复（能准确说出姓名、住院时间、地点）。-认知功能改善：出院时，患者能完成复杂指令（如“按顺序整理桌面物品”），短期记忆（如记住3件物品名称）、计算能力（如“100减7等于多少”）恢复至术前水平。5.2生理功能与康复指标-生理指标：出院时生命体征平稳（T36.5℃，P75次/分，R16次/分，BP130/80mmHg）；SpO₂98%（未吸氧状态）；白蛋白升至38g/L，血糖控制在6-8mmol/L；腹腔引流管已于术后5天拔除，切口Ⅰ期愈合。-功能恢复：术后10天可自主进食半流质饮食，无腹胀、反流；术后14天Barthel指数评分80分（基本自理），能独立完成穿衣、洗漱、如厕等活动，步行距离达50米。5.3远期效果（出院后1个月）-无谵妄复发：随访期间患者认知功能稳定，未出现躁动、幻觉等谵妄症状，家属反馈“夜间睡眠好，能正常交流”。-生活质量：患者回归家庭生活，可参与轻度家务（如洗碗、择菜），汉密尔顿焦虑量表评分6分（无焦虑）；对治疗满意度评分（采用CSQ量表）85分（满意）。-依从性：按时完成各项复查（胃镜示食管裂孔修复良好，无反流），坚持服药，未进食禁忌食物，家属对照护知识掌握良好（如能准确复述饮食原则）。六、护理难点与应对策略6.1谵妄与疼痛的鉴别诊断-难点：患者术后早期同时存在疼痛与谵妄，两者均可表现为躁动、心率加快，难以区分（如患者挣扎时，无法判断是疼痛引起还是谵妄导致），易导致镇痛不足或过度镇静。-应对策略：采用“双维度评估法”——同时记录BPS疼痛评分（客观指标）和CAM-ICU评分（谵妄指标），若BPS评分>3分且生命体征（心率、血压）较基础值升高>20%，优先干预疼痛（如追加镇痛药物）；若BPS评分≤3分但存在幻觉、定向障碍，则重点干预谵妄（如调整环境、使用抗谵妄药物）。例如，术后12小时患者躁动时，BPS评分5分，立即追加氢吗啡酮0.5ml，30分钟后BPS评分降至2分，躁动明显减轻，证实疼痛是主要诱因。6.2家属对约束的不理解与抵触-难点：患者谵妄急性期需约束双上肢以防拔管，但家属认为“约束是虐待”，多次要求解除约束，甚至与医护人员发生争执，影响护理措施实施。-应对策略：-沟通前置：约束前向家属详细解释必要性（如“管子拔了可能需要重新手术，约束是为了保护她”），展示约束带的柔软性（与家属握手感受松紧度），签署《约束知情同意书》。-透明化护理：约束期间每30分钟向家属反馈患者状态（如“现在很安静，没有挣扎”），允许家属在旁观察（如约束带松解时协助活动肢体），让家属参与护理过程。-及时降级：一旦患者躁动减轻（如2小时内无拔管动作），立即解除约束，改为床栏保护，向家属展示“约束是暂时的”，增强其信任感。6.3谵妄缓解后患者的心理创伤-难点：患者清醒后对谵妄期间的行为（如辱骂医护人员、拒绝家属探视）产生羞耻感和自责，出现情绪低落、不愿与人交流，甚至拒绝进食，影响康复。-应对策略：-去标签化沟通：护士主动提及谵妄期间的行为（如“生病时您可能说了一些不想说的话，这不是您的错”），强调“这是疾病引起的，大家都理解”。-家属协同安慰：指导家属用回忆法化解自责（如“您糊涂时还念