CHCC2025第26届全国医院建设大会：中西医结合医院与社区健康服务中心建设创新实践

陈旭2025.05.24武汉Agenda医院简介-紧密型医联体医院紧密型医联体下院社融合创新服务的实践一社康一特色-幸福呼吸社区建设04一社康一特色-社区脑健康中心05经验总结与展望医院简介-紧密型医联体医院地理位置：地处珠江口东岸、粤港澳大湾区核心地带建筑面积：29.45万平方米（新增21万平方米）服务区域：宝安区沙井街道、新桥街道，辐射面积64平方公里编制床位：院本部800张在岗人员：院本部在岗医护708人发展现状：深圳市唯一一家公立中西医结合医院院办院管：1家社区医院、34家社康中心(站)设备购置同步设备购置同步信息化建设同步信息化建设同步开办后勤同步开办后勤同步人才储备同步人才储备同步建设模块：信息化基础设施、智慧医院建设、新技术创新应用广东省联合培养研究生示范基地其中社区医院1家、社康中心12家(面积1400平方米以其中社区医院1家、社康中心12家(面积1400平方米以医护人员共计589人康复技师46人社区护理人员213人院院管医院-社康一体化院院管医院-社康一体化社区-社康一体化社区-社康一体化医格-网格一体化医格-网格一体化基本医疗服务防治结合的保健服务模式，常见病、多发病和慢性病诊疗等公共卫生服务社区人群的健康保护，如慢性病预防控制、突发公共卫生事件等其他服务多层次、多方面紧密型医联体下院社融合创新服务的实践流程不畅“管理难”流程不畅“管理难”老旧社康“老旧社康“升级难”医疗资源“下沉难”顶层设计政策引领与战略统筹 . .多元协同主体联动与生态共建医防融合。平台搭建通过“实体平台+智慧系统”双轨并进，构建资源对接与服务的核心枢纽。以中西医结合重新定义服务品牌ㄤ区域中医药服务全覆盖4以协同重新定义基本医疗服务，从急救到慢病以中西医结合重新定义服务品牌ㄤ区域中医药服务全覆盖422以智慧重新定义基层创新服务以洁净温馨书香社康为依以智慧重新定义基层创新服务以洁净温馨书香社康为依托，打造邻里文化社康6611服务项目共建培训服务项目共建培训统一 健康社区u13家社区健康服务中心全部成功建立中医馆u沙头社区健康服务中心成功创建旗舰中医馆u21家社区健康服务站设置中医阁u诊疗环境得到明显改善增长增长AI诊室助手，智能问诊AI诊室助手，智能问诊，提高诊疗服务全面建设社康诊疗智能服务，优化诊疗秩序。全面推行AI智能导诊服务借助智能语音及短信系统实现为依托，打造邻里文化健社区康服务中心。一社康一特色幸福呼吸社区建设2023年3-8月2023年3-8月，对沙井和新桥街道六个社区开展问卷调查（N=638）不太了解”的占30.4%，“非常了解”的只有2.7%；“有吸烟史”的占38.4%；高风险人群肺通气功能异常的占比达到68%。在40岁以上人群中筛查分数达到16分以上的（高风险）占比达到早期诊断不足五步建立健康档案人群分层肺功能筛查规范管理人群普查五步建立健康档案人群分层肺功能筛查规范管理人群普查三层社区健康人群慢阻肺高风险人群社区健康人群慢阻肺高风险人群慢阻肺患病人群————无危险因素的社区人群，由网格和社区管理，定期推送健康教育，定期健康普查，出现高风险因素则层级上升。目标：健康生活，幸福呼吸已有慢阻肺高风险因素，或者处于慢阻肺前期。由全科医护管理，积极干预。目标：脱离危险因素，避免进一步发展。由专科医生和全科医护共同管理，目标：提高生活质量，减少急性加重肺功能检测（舒张前试验）完成472例中医体质辨识、慢阻肺评估量表完成377例申报获宝安区中医药临床研究在沙井、新桥街道办、社区党委、社区网格、股份公司的支持下，使社区呼吸慢病管理成为医院、社区、网格的共同工作，专科、社康、社区和网格四方联动，共建“呼吸健康示范社区”。建设是点社区-走社区、进家庭，义诊、宣教、随访、送医送药，走遍东塘社区的新街旧巷，让社区和群众真切体会到我们真心实意为群众办实事的决心和行动智能追踪风险管理健康促进风险评估分层管理干预健教依托大数据有效实现建立居民健康数据库、呼吸康复物联网终端、慢阻肺影像AI系统，共享数据，实现早筛、早诊、早治、早管东塘社康支气管哮喘、COPD患者就诊量东塘社康支气管哮喘、COPD患者就诊量451515652024年东塘社康电子健康档案建档情况（与2023年同期对比）2024年东塘社康电子健康档案建档情况（与2023年同期对比）100东塘社康呼吸慢病双向转诊统计（2024年）2520151050随着新模式逐步深入推进，东塘社康接收的双向转诊呼吸慢病患者数量持续增加，体现了医院与社康之间协同管理的成效实现了分级诊疗的落地满意度调查-O-下辖社康平均满意度-O-东塘社康满意度2023年第一季度2023年第二季度2023年第三季度2023年第四季度2024年第一季度2024年第二季度通过“四方联动”由医院肺病科牵头，东塘社康统筹联合东塘党群服务中心~东塘网格已完成肺健康筛查问卷调查1.1万，对40岁以上居民肺功能检测4000余人和肺CT筛查400余人，其中肺部筛查，肺结节检出率89.2%，肺可疑恶性肿瘤检出率6.05%CT发现肺部病变统计6.76%6.76%89.189.19%5.07%5.07%6.76%肿瘤/肿瘤可能6.76%一社康一特色社区脑健康中心院本部统筹、协调及核磁、CT检查院本部流程探索及生化指标、步态检测、常规脑健康筛查常规脑健康筛查：量表评估、步涌、象山、沙头、辛养誉珑、10家先行示范社康血液采集、步速、脑电检测快筛量表、血液采集步涌新城、蚝乡、壆岗拾悦城、东塘、沙————————————————————————————一.................... 社区筛查/年 社区筛查/年 为充分、合理协调老人筛查，8家脑健康先行社康全年、29家协同社康非体检季进行筛查；29家协同社康体检季仅需采集血液和快筛，其余检查分配至非体检季。社区健康服务中心社区脑健康中心社康中心-医院本部途径2候诊登记途径2途径1是否核磁禁忌症是否核磁禁忌症否是否认知快筛认知快筛血液采集认知快筛认知快筛血液采集APP快速筛查，社康门诊配备筛查平板，医生在就诊时遇到符合筛查要求的人群引导起直接进行筛查智能评估系统，协助远程会诊，进行初步诊断评估，提高诊疗的效率。社康血液指标化学发光检测仪社康血液指标化学发光检测仪血清标志物检测：社康中心配备检测设备，自抽血自出结果。脑电评估（社康）步态分析（社康）3.0T磁共振（院部）根据最终确诊结果，提供相应的干预治疗方案：•轻度认知功能障碍人群，直接在各社康基于认知康复评估与训练仪进行干预训练。•转诊至深圳市中西医结合医院的人群，在中心医院基于认知康复评估与训练仪进行干预治疗。在医院治疗一周后，就近选择社区健康服务中心使用康复训练设备进行训练。•每1个月进行一次训练评价，每3个月进行一次训练效果评估。数字化康复训练：买完菜，遛完弯儿，来社康做做康复训练+多机构用信息实时同步各社康同步进行数据类型完成人数数据类型完成人数(例)人口学信息5823认知障碍快筛查量表5823MMSE+MoCA+HIS30X全基因组测序0外周血标记物953全套神经心理量表0脑电步态/步速患者类型人数(例)0开开展课题观察性研究干预性研究“蒲远颗粒”对轻度认知观察性研究干预性研究“蒲远颗粒”对轻度认知“川郁颗粒”对轻度认知障经验总结与展望以『健康』以『健康』为切入点早筛、早诊、早筛、早诊、早治、早管预防为主，关口前移资源下沉社康强化技术支撑健康管理新体系资源下沉社康4,000,0003,500,0003,000,0002,500,0002,000,0001,500,0001,000,000500,000-总诊疗量