动脉粥样硬化脑血管疾病专家共识摘要

一、共识背景与目的动脉粥样硬化性脑血管疾病（atheroscleroticcerebrovasculardisease，ACVD）是成人缺血性卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）的主要病因之一，其发病与动脉粥样硬化斑块的形成、进展及破裂密切相关。随着人口老龄化与心血管危险因素的流行，我国ACVD的疾病负担持续加重。为规范ACVD的诊断、治疗与长期管理，国内多学科专家结合循证医学证据与临床实践经验，制定本共识，以指导临床实践，改善患者预后。二、疾病定义与流行病学特征ACVD是指因脑动脉（包括颅内外动脉）粥样硬化导致血管狭窄、闭塞或斑块破裂引发血栓/栓塞，进而造成脑缺血性损伤的一组疾病，涵盖缺血性卒中、TIA、慢性脑缺血等类型。流行病学：我国缺血性卒中占卒中总数的60%~70%，其中约半数与动脉粥样硬化直接相关。高血压（患病率≥25%）、血脂异常（LDL-C升高占比超30%）、2型糖尿病（患病率约11%）、吸烟（男性吸烟率超50%）是主要危险因素；老年人群（≥65岁）发病率显著升高，且北方地区、城市人群患病率高于南方与农村地区。三、病理生理机制动脉粥样硬化是一个慢性炎症性病理过程：①脂质沉积：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）进入血管内膜下，经氧化修饰（ox-LDL）后被巨噬细胞吞噬，形成泡沫细胞，启动脂质条纹形成；②炎症激活：泡沫细胞破裂释放脂质与炎症介质（如TNF-α、IL-6），吸引更多炎性细胞浸润，促进斑块进展；③斑块不稳定：平滑肌细胞增殖、胶原合成失衡，导致斑块纤维帽变薄、脂质核心增大，易发生破裂、出血，触发血小板聚集与血栓形成，或因斑块脱落引发远端栓塞。脑血管解剖特点（如颈内动脉分叉处、颅内动脉弯曲段血流剪切力变化）是动脉粥样硬化好发部位的重要原因；颅内动脉粥样硬化（ICAS）因血管直径细、侧支循环建立困难，更易导致严重脑缺血。四、临床诊断策略（一）临床表现急性起病的神经功能缺损症状是核心表现，如偏瘫、失语、偏身感觉障碍、眩晕/平衡障碍等（符合缺血性卒中/TIA的局灶性脑功能缺损特点）；慢性病程可表现为认知下降、步态异常等慢性脑缺血症状。（二）辅助检查1.血管影像学：颈动脉超声：筛查颅外动脉狭窄/斑块（评估斑块回声、纤维帽完整性）；CTA/MRA：清晰显示血管狭窄程度、斑块形态（如偏心性、钙化、溃疡）；DSA：诊断“金标准”，可明确狭窄部位、侧支循环，但为有创检查。2.脑实质影像学：MRI（DWI/FLAIR）：识别急性缺血灶（超早期诊断）、慢性缺血性改变（如脑白质病变）；CT：快速排除脑出血，显示脑梗死（发病24h后更清晰）。3.实验室检查：血脂：LDL-C、HDL-C、甘油三酯；血糖/糖化血红蛋白（HbA1c）；炎症指标：超敏C反应蛋白（hs-CRP）、脂蛋白相关磷脂酶A₂（Lp-PLA₂）；同型半胱氨酸（Hcy）、凝血功能（D-二聚体等）。（三）鉴别诊断需与心源性栓塞（如房颤相关卒中，心脏超声/动态心电图可鉴别）、小血管病变（腔隙性卒中，MRI显示小梗死灶）、血管炎（自身抗体阳性、炎症指标显著升高）等疾病区分。五、治疗与管理策略（一）急性期治疗1.血管再通：静脉溶栓：发病4.5h内（rt-PA）、6h内（尿激酶）评估后使用；血管内介入：发病6~24h内，经严格筛选（如CTP/MRI-PWI提示缺血半暗带）的大血管闭塞患者可行机械取栓。2.抗栓治疗：非心源性卒中/TIA：发病24h内启动抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d或替格瑞洛90mgbid，高复发风险者可双联抗血小板治疗21d后过渡至单药）；心源性栓塞（如房颤）：发病4~14d内启动口服抗凝（新型口服抗凝药优先，华法林需监测INR）。3.他汀治疗：无论基线血脂水平，急性期尽早启动高强度他汀（如阿托伐他汀80mg/d），目标LDL-C＜1.8mmol/L或较基线下降≥50%，以稳定斑块、抗炎。4.血压管理：急性期血压≥220/120mmHg时谨慎降压（如拉贝洛尔、尼卡地平）；溶栓/取栓后血压控制＜180/105mmHg。（二）慢性期二级预防1.危险因素控制：高血压：目标血压＜130/80mmHg（老年患者可适当放宽），优先选择ACEI/ARB、钙通道阻滞剂；血脂异常：LDL-C目标＜1.8mmol/L（极高危患者）或＜2.6mmol/L（高危患者），他汀不耐受者加用依折麦布、PCSK9抑制剂；糖尿病：HbA1c目标＜7%，优先选择SGLT2i、GLP-1RA（兼具心血管保护作用）；生活方式：戒烟限酒（男性饮酒＜25g/d，女性＜15g/d）、规律运动（每周≥150min中等强度有氧运动）、地中海饮食模式。2.抗栓策略：非心源性卒中：长期单药抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷），高复发风险（如颅内动脉狭窄≥70%）可考虑双联抗血小板（≤3个月）；颅内外动脉狭窄干预：颈动脉狭窄≥70%（症状性）或≥80%（无症状性）：评估手术风险后行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）；颅内动脉狭窄≥70%（症状性）：优先强化药物治疗（抗血小板+他汀+降压），药物治疗失败后可考虑血管内介入（需严格评估风险）。3.斑块靶向治疗：新型药物（如抗炎药物、脂蛋白相关磷脂酶A₂抑制剂）、超声/激光斑块消融技术尚处于研究阶段，需进一步循证医学验证。六、预防与康复管理（一）一级预防针对高危人群（如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟人群）开展筛查与干预：定期监测血压、血脂、血糖；启动他汀类药物（如LDL-C≥4.9mmol/L或合并多个危险因素）；戒烟干预（尼古丁替代疗法、心理支持）。（二）康复管理卒中后早期康复（发病24h~7d内启动）可显著改善功能预后：运动康复：肢体功能训练、平衡训练；认知/语言康复：针对失语、认知障碍的个体化训练；多学科团队（神经科、康复科、心理科）协作，兼顾心理支持与并发症（如肩手综合征、深静脉血栓）预防。七、共识总结与展望本共识强调ACVD的诊疗需多学科协作（神经科、心血管科、介入科、康复科等），以“风险分层、个体化治疗、长期管理”为核