重症血液净化试题及答案

重症血液净化试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.关于连续性肾脏替代治疗（CRRT）的基本原理，以下描述错误的是：A.主要通过对流和扩散机制清除溶质B.置换液补充需根据患者容量状态调整C.滤过分数（FF）超过25%时易发生凝血D.超滤率（UFR）指单位时间内超滤液总量答案：D解析：超滤率（UFR）指单位时间内超滤液量与体重的比值（ml/kg/h），而非总量，总量为超滤量（ml/h）。2.脓毒症合并急性肾损伤（AKI）患者行CRRT时，推荐的置换液流速范围是：A.1015ml/kg/hB.2025ml/kg/hC.3035ml/kg/hD.4045ml/kg/h答案：C解析：2022年KDIGO指南推荐脓毒症AKI患者CRRT置换液流速为3035ml/kg/h，可改善炎症因子清除效率。3.枸橼酸局部抗凝的关键监测指标是：A.活化部分凝血活酶时间（APTT）B.全血活化凝血时间（ACT）C.离子钙（iCa²⁺）D.国际标准化比值（INR）答案：C解析：枸橼酸通过螯合钙离子发挥抗凝作用，需监测滤器前（目标0.250.4mmol/L）和滤器后（目标1.01.2mmol/L）离子钙水平，确保抗凝效果同时避免低钙血症。4.高乳酸血症患者行血液净化时，首选置换液类型为：A.乳酸盐置换液B.碳酸氢盐置换液C.醋酸盐置换液D.枸橼酸盐置换液答案：B解析：乳酸盐置换液需肝脏代谢为碳酸氢盐，高乳酸血症患者肝脏代谢能力下降，易加重酸中毒；碳酸氢盐置换液可直接补充碱剂，更适用于此类患者。5.关于CVVH（连续性静脉静脉血液滤过）与CVVHD（连续性静脉静脉血液透析）的区别，以下正确的是：A.CVVH以扩散为主，CVVHD以对流为主B.CVVH需使用透析液，CVVHD需使用置换液C.CVVH对中分子物质清除更优，CVVHD对小分子清除更优D.CVVH血流速要求低于CVVHD答案：C解析：CVVH通过对流清除中分子（如炎症因子），CVVHD通过扩散清除小分子（如尿素氮、肌酐），因此中分子清除CVVH更优，小分子清除CVVHD更优。6.滤器凝血的早期表现不包括：A.跨膜压（TMP）进行性升高B.滤器内可见纤维蛋白丝C.动脉压（PA）负值增大D.静脉压（PV）降低答案：D解析：滤器凝血时，血液流经滤器阻力增加，静脉压（PV）应升高而非降低；动脉压（PA）因回血阻力增加可表现为负值增大。7.严重出血风险患者行CRRT时，最佳抗凝方案是：A.普通肝素全身抗凝B.低分子肝素抗凝C.无抗凝剂（生理盐水冲洗）D.枸橼酸局部抗凝答案：C解析：严重出血风险（如颅内出血、术后24小时）患者应避免抗凝，采用无抗凝方案，每3060分钟用生理盐水100200ml冲洗滤器。8.评估CRRT充分性的主要指标是：A.血肌酐下降幅度B.尿素清除指数（Kt/V）C.超滤总量D.置换液流速答案：B解析：Kt/V（尿素清除指数）是评估溶质清除充分性的金标准，CRRT中推荐Kt/V≥1.2/天（持续24小时治疗）。9.置换液输注位置选择后稀释的优点是：A.减少置换液用量B.提高溶质清除效率C.降低滤器凝血风险D.减少低血压发生答案：B解析：后稀释模式中，置换液在滤器后输入，血液在滤器内处于高浓度状态，对流清除效率更高（约为前稀释的1.5倍），但需更高血流速（≥200ml/min）以降低滤过分数（FF）。10.急性肺水肿患者行CRRT时，优先选择的模式是：A.CVVHB.CVVHDC.CVVHDF（连续性静脉静脉血液透析滤过）D.SCUF（缓慢持续超滤）答案：D解析：SCUF仅通过超滤清除水分，无溶质交换，适用于单纯容量超负荷（如急性肺水肿），可快速减轻心脏前负荷。11.关于CRRT中置换液温度设置，正确的是：A.低体温患者设置为3536℃B.脓毒症高热患者设置为3738℃C.常规治疗推荐3637℃D.所有患者均应设置为37℃答案：C解析：常规治疗推荐置换液温度3637℃，低体温患者需适当升温（3738℃），高热患者可降低至3536℃辅助降温。12.股静脉置管行CRRT时，常见并发症不包括：A.深静脉血栓形成（DVT）B.气胸C.感染D.血管损伤答案：B解析：股静脉置管位于下肢，气胸为锁骨下或颈内静脉置管的并发症，股静脉置管可能出现DVT、感染、血管损伤（如动脉误穿）。13.高钾血症（血钾7.2mmol/L）患者紧急血液净化时，首选的透析液/置换液钾浓度是：A.0mmol/LB.1mmol/LC.2mmol/LD.3mmol/L答案：A解析：高钾血症紧急处理时，需快速降低血钾，应使用无钾（0mmol/L）置换液或透析液，促进钾离子向体外转移。14.关于CRRT中容量平衡的计算，正确的是：A.净超滤量=超滤量置换液量输入液体量B.净超滤量=超滤量+置换液量输入液体量C.净超滤量=输入液体量超滤量置换液量D.净超滤量=超滤量（置换液量+输入液体量）答案：A解析：净超滤量需考虑所有入量（置换液、静脉输入液体）和出量（超滤液），公式为：净超滤量=超滤液量（出量）（置换液量+静脉输入量）（入量）。15.滤器膜材料选择中，生物相容性最佳的是：A.纤维素膜B.聚砜膜C.铜仿膜D.醋酸纤维素膜答案：B解析：聚砜膜为合成高分子材料，表面电荷中性，对补体、白细胞激活少，生物相容性优于纤维素类膜（如铜仿膜、醋酸纤维素膜）。二、多项选择题（每题3分，共15分，至少2个正确选项）1.以下属于CRRT适应症的是：A.脓毒症合并多器官功能障碍（MODS）B.严重乳酸酸中毒（pH＜7.1）C.药物过量（如百草枯）D.急性肾损伤（AKI）合并高分解代谢（血肌酐每日上升＞176.8μmol/L）答案：ABCD解析：CRRT适应症包括AKI（尤其是高分解代谢型）、MODS（清除炎症因子）、严重酸碱/电解质紊乱、药物或毒物中毒等。2.枸橼酸抗凝的禁忌症包括：A.严重肝功能不全（ChildPughC级）B.高钠血症（血钠＞155mmol/L）C.严重低钙血症（iCa²⁺＜0.8mmol/L）D.代谢性碱中毒（HCO₃⁻＞32mmol/L）答案：AD解析：枸橼酸需肝脏代谢为碳酸氢盐，肝功能不全易导致枸橼酸蓄积；代谢性碱中毒时补充枸橼酸（代谢后生成HCO₃⁻）会加重碱中毒。高钠血症非禁忌症（可调整置换液钠浓度），低钙血症可通过补钙纠正。3.CRRT中低血压的常见原因有：A.超滤速度过快B.置换液温度过低C.有效循环血量不足D.滤器凝血导致血流阻力增加答案：ABC解析：超滤过快导致容量丢失、低温置换液引起血管收缩后扩张、容量不足均会导致低血压；滤器凝血主要表现为压力参数异常（如TMP升高），一般不直接引起低血压。4.关于血液灌流（HP）与CRRT联合应用，正确的是：A.可增强中大分子毒素（如炎症因子、内毒素）清除B.需注意灌流器凝血风险（通常需增加抗凝剂用量）C.适用于脓毒症休克、肝性脑病等D.灌流器应串联在滤器前，避免滤器截留吸附剂颗粒答案：ABCD解析：HP通过吸附清除中大分子，与CRRT（对流/扩散）联合可覆盖更广泛溶质；灌流器凝血风险高，需加强抗凝；串联顺序为血泵→灌流器→滤器，避免滤器堵塞。5.置换液配置的注意事项包括：A.碳酸氢盐置换液需现配现用（避免CO₂逸出）B.钙、镁离子应与碳酸氢盐分开输注（避免沉淀）C.可使用生理盐水临时替代置换液（短期）D.高钠血症患者需降低置换液钠浓度（如130mmol/L）答案：ABD解析：碳酸氢盐易与钙、镁结合生成沉淀（如CaCO₃），需分开输注；生理盐水（钠154mmol/L）作为置换液易导致高钠血症，不可长期使用；高钠患者需调整置换液钠浓度至目标水平。三、简答题（每题8分，共40分）1.简述连续性血液净化（CBP）与间歇性血液透析（IHD）的主要区别。答案：（1）治疗模式：CBP为连续性（24小时/天），IHD为间歇性（34小时/次，每周3次）；（2）血流动力学影响：CBP超滤率低（100300ml/h），对血流动力学影响小，适用于休克患者；IHD超滤率高（13L/h），易诱发低血压；（3）溶质清除方式：CBP以对流为主（清除中分子），IHD以扩散为主（清除小分子）；（4）容量管理：CBP可精确控制容量平衡，适合重症患者持续液体复苏；IHD容量波动大；（5）适应症：CBP更适用于MODS、脓毒症等重症，IHD主要用于稳定期AKI或慢性肾衰。2.详述枸橼酸抗凝的操作流程及监测要点。答案：操作流程：（1）预冲：使用含枸橼酸的预冲液（通常为ACDA液），滤器充满后循环30分钟；（2）抗凝剂输注：枸橼酸溶液（通常为4%枸橼酸钠）从动脉端输入，速度根据血流速调整（一般为血流速的3%4%）；（3）补钙：10%葡萄糖酸钙从静脉端输入（滤器后），维持滤器后iCa²⁺1.01.2mmol/L；（4）置换液调整：减少置换液中钙含量（避免与枸橼酸结合）。监测要点：（1）离子钙：每小时监测滤器前（0.250.4mmol/L）和滤器后（1.01.2mmol/L）iCa²⁺；（2）血气分析：每46小时检测血pH、HCO₃⁻（避免代谢性碱中毒）、总钙；（3）枸橼酸蓄积指标：血乳酸（＞2mmol/L提示可能蓄积）、阴离子间隙（AG）升高；（4）凝血功能：ACT（维持180220秒）、APTT（延长不超过基础值2倍）。3.列举CRRT中常见并发症及处理措施。答案：（1）滤器凝血：表现为TMP升高、动脉压负值增大；处理：调整抗凝剂量、增加血流速（＞200ml/min）、降低FF（＜25%），必要时更换滤器。（2）低血压：因超滤过快或容量不足；处理：减慢超滤速度、暂停超滤、快速输注生理盐水（100200ml）、调整置换液温度（37℃）。（3）电解质紊乱：如低钙（枸橼酸抗凝）、高钠（置换液钠过高）；处理：补钙（滤器后）、调整置换液电解质浓度。（4）感染：导管相关血流感染（CRBSI）；处理：定期更换导管（≤7天）、严格无菌操作、留取血培养+抗生素治疗。（5）空气栓塞：因管路连接不紧或泵管破裂；处理：立即夹闭静脉管路、头低左侧卧位、高浓度吸氧、必要时高压氧治疗。4.急性肾损伤（AKI）患者启动CRRT的时机及参考指标。答案：启动时机：（1）紧急指征（需立即开始）：严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）、严重酸中毒（pH＜7.1）、肺水肿对利尿剂无反应、尿毒症脑病或心包炎。（2）早期启动（改善预后）：脓毒症AKI（KDIGO3期）、高分解代谢（血肌酐每日上升＞176.8μmol/L或尿素氮每日上升＞14.3mmol/L）、液体超负荷（体重增加＞10%）。参考指标：（1）KDIGO分期：3期AKI（血肌酐≥353.6μmol/L或尿量＜0.3ml/kg/h持续24小时）；（2）液体平衡：每日正平衡＞3L且利尿剂无效；（3）炎症指标：IL6、TNFα持续升高（提示MODS风险）；（4）器官功能：合并心功能不全（LVEF＜40%）或肝衰竭（INR＞1.5）。5.简述CRRT中容量管理的目标及评估方法。答案：目标：（1）维持有效循环血容量（避免低血压）；（2）控制液体超负荷（体重增加≤5%）；（3）为其他治疗（如补液、药物输注）提供空间；（4）改善器官灌注（如尿量增加、乳酸下降）。评估方法：（1）临床指标：中心静脉压（CVP，目标812cmH₂O）、平均动脉压（MAP≥65mmHg）、尿量（＞0.5ml/kg/h）；（2）容量监测：脉搏指示连续心输出量（PiCCO）监测血管外肺水（EVLW≤7ml/kg）、全心舒张末期容积指数（GEDVI680800ml/m²）；（3）生物标志物：脑钠肽（BNP）＞500pg/ml提示容量超负荷；（4）影像学：胸部X线/超声见肺间质水肿、下腔静脉塌陷率（＜50%提示容量过负荷）。四、案例分析题（共15分）患者，男，58岁，因“发热、意识模糊3天”收入ICU。既往糖尿病史10年，否认肝肾疾病史。查体：T39.5℃，P135次/分，R30次/分，BP85/50mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持），SpO₂92%（FiO₂50%）。实验室检查：WBC22×10⁹/L，中性粒细胞89%；血肌酐320μmol/L（基线85μmol/L），尿素氮21mmol/L；血钾5.8mmol/L，血乳酸4.2mmol/L；动脉血气：pH7.18，PaCO₂30mmHg，HCO₃⁻11mmol/L，BE12mmol/L；降钙素原（PCT）15ng/ml。诊断为脓毒症休克、急性肾损伤（KDIGO3期）、代谢性酸中毒。问题：1.该患者是否需要启动CRRT？请说明理由。（5分）2.若启动CRRT，应选择何种模式？参数如何设置？（5分）3.抗凝方案如何选择？需监测哪些指标？（5分）答案：1.需启动CRRT。理由：（1）脓毒症休克合并AKI（KDIGO3期，血肌酐320μmol/L，基线升高＞3倍）；（2）严重代谢性酸中毒（pH7.18＜7.2）；（3）高乳酸血症（4.2mmol/L＞2mmol/L，提示组织灌注不足）；（4）血流动力学不稳定（需血管活性药物维持血压），CRRT可缓慢清除炎症因子并维持容量平衡，优于IHD。2.模式选择及参数设置：（1）模式：首选CVVHDF（连续性静脉静脉血液透析滤过），兼顾对流（清除炎症