医院质量管理和持续改进实施方案

医院质量管理和持续改进实施方案

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的

社会效益和经济效益。保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不

断发展，特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确

有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医

到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质

量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗

管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，

保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、

会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大

限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因

素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并

制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管

理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级

管理体系。

(一)医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及

各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一

责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职

能部门，其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改

进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严

防差错事故。

(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质

量评审要求和奖惩制度。

(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况,及时制

定措施，不断提高医疗护理质量。

(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量

中存在的问题，提出整改要求。

(5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

(6)对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行

讨论，提出建议，提交院长办公会审议「

2、医务科等职能部门职责

(1)医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管

理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量

问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

(3)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务

院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计

结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

(二)科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医

疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

(1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长

和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。

(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病

诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效

工资挂钩。

(3)定期组织各级人员学习医疗，护理常规，强化质量意

识。

(4)参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的

问题，提出整改措施。

(三)医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立

性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不

稳定的主要因素，是质量控制的基本点°在质控过程中，特别要

强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论

等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

三、医疗质量管理内容

（一）基础医疗质量管理

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管

理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后

勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。

1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊

疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程：（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照三级甲等医院要求和我院规模，合

理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分

调动人员的积极性。

3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设

备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送

下收。

4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或

门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、

意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公

开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

（二）环节质量管理：

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗

过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难

对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到

医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产

生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的

岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任

岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，

自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环

节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主

任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

(1)抓好三级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转

院、分科收治等制度的贯彻落实。

⑵抓好查对工作。

(3)做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。

(4)抓好临床输血管理，确保用血安全。

(5)抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急

救药品等情况随时抽查。

(6)抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班

及报告书写，经常随机抽查(特别是节假日夜班间抽查)在岗情

况。

(7)做好病历书写和管理.，及时客观准确书写，上级医师及时

修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原

则上不借阅。

(8)做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话吧

录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，

确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正

常运转。

⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。

(10)持证上岗，严格执业准入。

(11)抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

(12)在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环

节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后

纠正，严禁由病人跑路。

(13)病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参

与核对工作，杜绝病人往返跑路。

(三)终末医疗质量管理：

1、单病种管理：

(1)确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常

见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫

产。

(2)规范诊疗方案。

(3)制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

(4)分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，

治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、

评价，每季度1次，并督促整改。

2、质量指标管理：医疗质量总指标年初分解下达各科室，年

终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年

报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中

“三日确诊率”、"入出院诊断符合率，“术前术后诊断符合率”、"危重

病人抢救成功率''、"治愈好转率”、“无菌手术切口感染

率”、”医院感染发生率''、"传染病报告率''等重点考核内容。

四、医疗质量控制目标（附件2）

五、对各级医务人员的要求分述（附件1）

六、考核方法和奖惩制度

1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合

平时抽查及终木质量考核作出分数评定。

2、每个科室定分100分（外科系统130分），实行倒扣分制，

扣完为止。

3、科室考核评定分为五个档次，考核分N95分为优秀，考

核分＜95、N85分为良好，考核分＜85、N75分为一般，考核

分＜75、N65分为差，考核分＜65分为较差。（外科系统按比例

计算）

4、科室考核分值与科室绩效工资挂钩。

5、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取

消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。

七、医疗质量管理与持续改进

（一）临床医疗质量管理与持续改进：

1、核心制度管理：

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作

制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作

制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对

制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制

度、知情谈话制度等。

加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制

度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理

制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师

查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；

病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽

查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情

况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会

诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院72小时谈话、术后谈话、

病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度

落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全

隐患。

2、病历质量管理：

①贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（

试行）》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写规范》等

有关规定。

②医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

③建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高

甲级病历率。

④加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患

者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质

量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育，特别是实习

生及进修生的病历书写质量教育。定期检查病历书写的环节质量

和终末质量，每周抽查一次术前准备病历、每月抽查一次入院

24小时完成病历及三级查房记录和输血相关记录、每季抽查一

次归档病历（包括临床记录、护理记录、医技报告书写质量）。

各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。

3、单病种质量管理和临床路径管理：

重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种

及本院制定试点的临床路径管理的三类病种。

①住院患者均有适宜的诊疗计划，符合路径管理病种严格

按路径表执行，认真进行路径变异分析，严格符合标准。

②持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、

及时、有效、经济。

③外科系统还应：

A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、

手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。

C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，

术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、

输血同意书等。严格执行手术安全核查和手术风险评估制度；术

中：意外处理措施果断、合理.术中改变术式等及时告知家属或

代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科

学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

4、医疗技术管理：

医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。

开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合

国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确

保技术应用的安全、有效。

①医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻

落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技

术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

②具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设

施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改

变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按

规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

③对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况

进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应

措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

④建立新开展的医疗技术档案，以备查。

⑤进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审

批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保

护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。

⑥不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明

的技术。

（二）急诊质量管理与持续改进：

1、急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任

急诊抢救工作。

2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安

全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。

急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章

制度。急诊留观时间平均不超过72小时。重点以急诊检验、放

射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。

3、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危

重症患者抢救成功率较高。

4、加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患

者安全相关的内容。

5、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够

熟练、正确使用。

6、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。

7、应诊能力：医院各部门与急诊工作密切配合，紧急传呼

系统保证畅通，急诊接诊5分钟内到位。

8、各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。

9、进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病

历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。

（三）门诊质量管理与持续改进：

1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊

确诊能力，保证门诊诊疗质量。

2、临床专科门诊有副主任医师以上人员把关，各科每周

2.5天有副高以上医师出诊。

3、医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各

类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历

质量，并与奖金挂钩。

4、三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。

5、提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度N90%。每月

进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核，与奖金挂

钩。每2个月进行一次门诊医疗服务质量流动红旗评比。

（四）病理质量管理与持续改进：

1、病理工作能够满足临床工作需要。

2、严格执行各项病理管理制度。

3、建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。

4、努力冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。

5、病理切片、蜡块保存符合规定。

6、室内质控：

①严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和

会诊制。

②每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控

评价分析记录。

③病理报告及时、准确、规范，有审核制度。

④定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及

易燃、易爆物品有专人保管。

7、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到

同级医院较高水平。

8、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。

（五）医学影像质量管理与持续改进：

1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小

时急诊检查服务。

2、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临

床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断对

照分析。

3、医学影像资料质量符合临床工作要求。

4、报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医

师以上审核签名方可发出。

5、环境保护与个人防护达到标准。

6、建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、

与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理.医技人员实施相

应固定。

7、每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。

8、严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班

制度。

9、严格执行设备专人负责与维修保养制度。

10、积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。

11、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满

意度。

（六）检验质量管理与持续改进：

1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有

关规定。严格执行各种检验制度。

2、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验

室管理统一标准，统一质控，保证质量。

3、临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医

院感染控制和生物安全要求。

4、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检

验服务。

5、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质摔、

参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创

收为目的，不得向临床出具检验报告。

6、室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控

项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进

措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。

7、室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生

化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。

8、临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体

措施及记录。

9、试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文

号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要

求执行。

10、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、

准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。

11、不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、

污物、废弃标本的管理。

12、检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，

急诊和重要标本采集时间需记录。

13、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系

统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

14、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。

（七）输血质量管理与持续改进：

1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技

术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。

2、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需

要。

3、制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学

合理输血知识培训。提高成份输血使用率及红细胞使用率。

4、建立质量监测、考核和信息反馈制度。

5、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操

作规范。

6、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执

行输血前安全检验和核对制度。

7、掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输

血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱

消毒、细菌培养。

9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签

名是否符合要求。

10、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以

上需按规定会诊）及输血前告知制度。

11、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用

血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。

12、输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、

卫生许可证、医疗器械注册证）。

13、努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意

度。

（八）药事质量管理与持续改进：

1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、

《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等

有关规定。

2、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实

药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

3、药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事

管理机制。

4、药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及

时、人性化的服务。

5、药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开

展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药

师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊

等。

6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，

开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指

导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监

测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服

务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药

学技术工作。

7、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、

精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。居心毒、麻药做到

五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。

8、严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标

结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须有三

证（生产许可证、生产合格证、营业执照）;药品必须有批准文

号、注册商标、有效期。

9、药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具

体的实施办法。

10、每月发布一期临床用药信息，指导合理用药。提供用药

咨询，设立用药知识宣传橱窗，每年至少更换宣传内容四期。

11、每季检查分析临床用药及合理用药情况。

12、努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。

（九）其他辅助科室质量管理与持续改进：

1、B超、心电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项

目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检

查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施。内镜使用

后严格按常规清洁消毒。

2、努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满

息度。

八、质量管理与持续改进控制办法：

1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理

组织分工明确，协作机制健全。

2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量

管理工作。将定期或不定期检查的情况由经管院长在院周会上反

馈，并提出改进意见。

3、医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和

监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗

质量。

4、科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。各科室制

订医疗服务质量目标管理，每季度自查措施落实情况。

5、医疗质量管理实行责任追究制。各职能科室要对医疗制

度、医疗质量、护理质量、医院感染、劳动纪律、医德医风与规

范收费、门诊医疗服务态度、健康教育与仪表、环境卫生、综合

满意度、临床教学、治安安全等方面，加强管理，认真督促检杳，

不断完善、增强激励机制。每月按《医疗服务质量管理考核评分

标准》进行检查，并将检查结果与奖金珪钩。

6、结合卫生部“医院管理评价指南”以及省卫生厅“医院

评审标准''质量管理规范，逐步完善我院的医疗质量管理。

附件1:对各级医务人员的要求分述如下；

附件2:医疗质量控制目标；’

附件3:科室质量考核细则；

附件1：

对各级医务人员的要求分述如下：

1、门诊医师

(1)严格执行首诊医师负责制。

(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

(4)合理检查，申请单书写规范。

(5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方书写合格。

⑻第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊;

b.请上级医师诊视；C.收住院。

(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：&收住院；b.患

者拒绝住院需履行签字手续。

(10)按专科收治病人。

(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2、病房住院医师

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6

小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成)。

(4)病历书写完整、规范，不得缺项。

(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、

肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。

(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小

结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡

讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。

(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院

感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注

意事项。

3、病房主治医师

(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进

行必要的指导。

(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史

和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴

别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇

报病情。

(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，

并在病历首页签名。

(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内

或科间会诊。

(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论

或院内会诊。

(7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

(8)手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标

识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成

术后记录，24小时完成手术记录。

(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

(10)负责治愈息者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、病房主任(副主任)医师

(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗

和操作常规。

(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项

制度和诊疗常规。

(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病

人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房

1—2次。

(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊

断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。

未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相

应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题

的方法。

(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会

诊，必要时向医务科申请院外会诊。

(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、

术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。

附件2:医疗质量控制目标

（一）临床医疗

1.病床使用率290%

2.病床周转次数N25次/年

3.平均住院日＜15天

4.入院病人三日确诊率之90%

5.择期手术患者术前平均住院日03天

6.入出院诊断符合率N95%

7.手术前后诊断符合率N95%

8.临床主要诊断、病理诊断符合率＞60%

9.急危重症抢救成功率N85%

10.疑难病症好转率N90%

11.无菌手术切口甲级愈合率N97%

12.甲级病案率295%（无丙级病案）

17.无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗

事故

18.三级、四级医疗事故发生率W0.17%

19.医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决）,

每年不超过业务收入的3%;

20.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%

21.院内急会诊到位时间S0分钟

22.同一病例同一病种一周内再住院率（检查时确定病种，同

级医院比较，处于同级医院较低水平）

23.单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）

在同级医院中处于较高水平

24.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁

布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值

25.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用

26.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

27.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100%

28.法定传染病报告率100%

（二）急诊

29.急救物品完好率100%

30.器械、仪器完好率90%

31.急诊留观时间W72小时

（三）门诊

32.处方合格率N95%

33.门诊病历书写格式合格率290%

34.门诊与出院诊断符合率290%

35.普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院

医师比例N60%

36.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间W10分钟

（四）护理

37.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护

理、心肺复苏等护理技术操作合格率（合格标准为90分心95%;

基础护理合格率290%（合格标准为90分）

38.危重患者（特护、一级护理）护理合格率290%（合格标

准为80分）

39.病人对护理工作和服务态度满意度工90%

40.健康教育覆盖率达到100%;陪护率£5%

41.护理表格书写合格率（合格标准为80分）295%

42.一人一针一管执行率应达到100%

43.医疗器械消毒灭菌合格率达到100%

44.无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）

45.每百张床年护理严重差错发生次数W0.5

46.年护理事故发生次数为零

47.新护士上岗前培训率100%;护士、护师规范化培训率70%;

主管护师以上继教覆盖率280%

48.技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年

一次，参与率295%;护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与

率295%

49.病房床位与病房护士比例1:0.4

（五）医院感染

50.医院感染率WO%

51.医院感染漏报率010%

52.无菌手术切口感染率W0.5%

53.医疗器械消毒灭菌合格率达到100%

54.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100%

（六）医技

共性质量目标（包括其他辅助科室）：

55.医技科室检查报告科学性和准确率295%

56.检查报告误诊率S3%

57.报告及时性N95%

58.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果

时间《48小时

59.检验、心也图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具

结果时间，急诊030分钟；平诊〈2小时；特殊检查出报告（细菌

培养、染色体检查除外）24-48小时

60.B超、内镜查完即发报告

62.放射科平片出报告：急诊＜30分钟；平诊＜2小时

63.万元以上医疗设备，仪器完好率N95%

64.万元以上医疗设备、仪器使用时间230小时/周

放射科：

68.X光摄片甲片率N80%

69.废片率W1%

70.X线诊断报告与手术病理对照符合率(诊断符合率论94%

73.大型X光机检查阳性率270%

检验科：

74.临床化学室间质评全年平均及格(VISW80)

75.临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定

标准

76.血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DIW2)

78.细菌室间质评全年鉴定正确率280%

79.尿沉渣镜检率达100%,沉渣分析仪复检率达60%

80.报告单审核率达100%

药剂科：

84.处方复核率达到1()()%

85.调配处方出门差错率31/10000

86.中药处方饮片误差出5%

87.制剂检验合格率达100%

88.无假冒伪劣药品

89.药品供应满足率N95%

90.药品收入占总收入比例W40%

91.门诊病人人均医疗费用中药费所占比例S50%

92.出院病人人均医疗费用中药费所占比例441%

93.每100张处方使用抗菌药物的比例W15%

附件：3

科室质量考核标准

1、内/外科系统质量安全管理与持续改进评价细则

分扣分得

项目基本要求缺陷内容

值标准分

1.科主任负责质量管理与持续改1

①科主任不了解全面质量管理内容或不清

进工作，落实“医疗质量管理与

楚科室质量管理重点，对质量存在问题的

持续改进方案”内容要求，建立

改进缺乏计划

科室质量管理小组及工作制度，

性

体现全面质量管理与持续改进0.5

3②缺科室质量管理小组及制度

0.5

③科室质量管理小组未按PDCA循环开展

有效质量管理活动

④科室质量存在问题改进力度不够，相同1

质量问题重复出现无改进

2.每月召开1次科室质量与安全①未按规定召开科室质量与安全工作会议1

质工作会议，内容要体现全面、全②缺改进工作措施及督办记录

3

量过程质量管理，有记录③未体现全面、全过程质量管理1

管1

理3.科室落实“住院医师规范化培①缺培训记录1

(12)2训方案”，有记录。医院每半年进②抽查考核不合格，每人次扣0.5分1

行抽杳考核1次

4.制定全员培训计划和主治医师①缺全员培训计划1

以上人员的培训规划，做到知识②科室人员时质量管理要求不熟悉1

不断更新。积极引进新技术新业③无主治医师及以上人员的知识更新培训

务，有相关培训内容、讨论记录内容0.5

4和操作规程，有代表科室特色及④无开展新技术新业务工作培训⑤无开展

水平的技术项目。全员参与质量新技术、新业务的讨论记录和操作规程0.5

管理与持续改进的全过程⑥缺乏代表科室特色及水平的技术项目0.5

0.5

1.有常见多发病“临床诊疗指南”①缺“临床诊疗指南”

及“医疗护理操作常规”，能熟练②未落实“临床诊疗指南”

运用“诊疗指南”和“操作常规”③缺“医疗护理操作常规”1

5指导临床工作。患者收入住院治④未落实“医疗护理操作常规”1

疗应有标准或规范⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操0.5

作常规”内容培训记录

⑥缺门诊患者收入住院标准或规范

医0.5

疗2.有合理使用抗生素的规范，有①缺合理使用抗生素的规范或医师对规范0.5

合理使用抗生素的督行记录及处内容不了解

规1

理措施②无合理使用抗生素的督行记录及处理措0.5

范施

(8)

3.有合理使用血液与血液制品的①缺合理使用血液与血液制品规范或医师0.5

规范，有合理使用血液与血液制对规范内容不了解

品的督查记录及处理措施②无合理使用血液与血液制品的督查记录0.5

2

及处理措施

③血液与血液制品的应用不合理或存在无1

明确适应证应用

分扣分得

项H基本要求缺陷内容

值标准分

1.医护人员熟悉《医疗事故处理①科室人员对《条例》内容不了解1

条例》内容要求，落实“科室防②缺科室组织学习《条例》记录③医护人0.5

范医疗纠纷及事故发生的重点措员不掌握紧急封存病历及反应标本的程度1

施”，制定科室“考疗差错及事故④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”

报告处理制度”，建立医疗差错及⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后1

8事故登记本，对发生的医疗差错的报告处理程序

及事故立即报告医务科，并登记、⑥未建立医疗差错及事故登记本⑦医疗差1

讨论错或事故未及时报告医务科，每漏报一次

扣1分0.5

⑧未登记、讨论发生的差错事故2

1

2.有“普通、疑难患者诊疗方案①未按流程要求确认诊疗方案2

确认流程”，患者病情发生变化需②各级医师处置时间超出流程规定时限，1

4临时改变诊疗方案时需按照“住每人次扣0.£分

院诊疗方案临时改变时的决定程③临时改变诊疗方案时未按程序要求进行1

序”进行

医

疗3.对医疗活动中发生的异常医疗①科室人员对“异常医疗信息请示报告制1

安信息要及时请示报告，增加工作度”不了解

2

全

的危机感和机敏性②异常医疗信息发生后科室难以处置未及1

(20)

时上报，每漏报1次扣0.5分

4.建立“危重患者管理制度”，科①缺”危重患者管理制度0.5

室应加强对危重患者的管理及观②危重患者抢救未进行全科讨论0.5

2察，进行全科讨论，对科室难以③科室对危重患者难以处置时未及时上报1

处置的危重患者应及时填写“危医务科，每漏报一次扣0.5分

重患者报告书”上报医务科

5.建立“新技术新业务准入管理①缺”新技术新业务准入管理制度”1

制度”及“新开展有创操作报批②缺”新开展有创操作报批制度”0.5

制度”③科室人员对制度内容不了解或未执行，0.5

6.履行各项告知程序，落实诊断、每人次扣0.E分

4治疗、操作告知义务，充分尊重①对告知内容不了解，每人次扣0.5分0.5

患者权益，需患者知情同意的诊②未落实告知程序，每例次扣0.5分0.5

断、治疗和操作项目，科室要列③科室未列出告知项目目录

出口录，各级医师应熟悉目录内④未维护和尊重患者的权益0.5

容0.5

分扣分省

项目基本要求缺陷内容

值标准分

一处不符合要求扣0.5分。

1、建立临床路径工作组织体系

将临床路径与单病种质量管理工

作纳入规范临床诊疗行为、加强

质量管理的重要内容。有临床路

3径管理委员会和临床路径指导评

价小组及科室临床路径实施小组

并履行相应的职责，有临床路径

开发与实施的规划和相关制度。

查看相关资料。

一处不符合要求扣0.5分。

2、根据本院现有医疗资源，遵照

循证医学原则，收集、分析本院

常见病、多发病的诊疗信息，筛

选并确定开展临床路径的科室和

病种。有临床路径、单病种管理

实施科室和实施病种目录，有临

床路径文本和单病种质量管理标

5准；有对入径患者履行知情同意

的相关制度与程序；对相关的科

室人员实施“临床路径与单病种

质量管理”教育、培训与考核，

四'包括患者的知情同意：相关人员

展

亓知晓本岗位相关临床路径工作流

床

临程；开展临床路径与单病种管理

路

径的科室和病种符合相关要求。查

.看相关资料，

0)

(2病

单符合要求扣0.5分。

质

种3、建立临床路径与单病种质量管

控

量理信息平台，定期召开联席会议，

总结分析并不断改进临床路径与

由U

单病种质量管理。有临床路径与

”6

单病种质量管理信息平台；对临

床路径与单病种质量管理实时监

6测；临床、医技科室、药学负责

人及职能部门及时收集、记录实

施中存在的问题与缺陷：通过医

疗、护理、质控等部门的联席会

议对存在问题与缺陷进行总结分

析，提出改进措施。查看相关资

料。

4、建立临床路径统计工作制度，一处不符合要求扣0.5分.

定期对进入临床路径患者进行平

均住院日、住院费用、药品费用、

非预期再手术率、并发症与合并

症、死亡率等指标的统计分析。

有对执行“临床路径与单病种质

6量管理”的病例进行监测的相关

规定与程序；对执行“临床路径”

的病例，有将平均住院日、诊疗

效果、30日内再住院率、再手术

率、并发症与合并症等指标列入

监测范围的规定与程序。查看相

关资料。

5、定期对执行临床路径管理相关一处不符合要求扣0.5分。

的医务人员和患者满意度调查，

对实施“临床路径与单病种质量

8管理”的病种进行疗效、费用及

成本进行卫生经济学分析评估，

对实施病种“临床路径与单病种

质量管理”的依从性进行监控。

查看相关资料。

6、抽查20份出院病历，重点考一份病历不符合要求扣1分。

核本科前5位住院单病种临床路

径和质量控制，要求疾病诊断与

2鉴别诊断明确，治疗方案正确，

检查与处理适宜，用药合理、安

全，处理急危重症及时、有效。

入出院诊断符合率290%,急危

重病人抢救成功率280机

分扣分得

项目基本要求缺陷内容

值标准分

1.三级查房制度：严格落实查房①查房次数不足1.5

制度，保证查房次数，查房前做②查房准备工作不充分1

好各项准备，查房时按查房规范③查房形式不规范1

进行，结合国内外进展，重点解④病历中缺三级医师查房记录或记录内容1.5

决诊疗中的疑难闰题，做到解决不规范

8

实际问题与提高诊疗水平相结⑤查房内容未能结合本学科当前进展1

合。注意查房礼仪，不在患者面⑥查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作1

前随意谈论其病情，以保护医密川

5、

⑦杳房过程口泄露医密，加重了患者思想1

医

负担及精神压力

疗

.首诊负责制度：落实“首诊医①未执行“首诊医师负责制”

核22

师负责制”及“专病专治”原则，②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者1

心

按“科室流程规范”要求接诊并现象

制

度做到合理分流患者。首诊医师不③如属他科疾病，首诊医师未安排患者转2

7得以任何理由推诱或拒绝诊治患诊，或收治非本专业患者，每人次扣1分

(30)

者，如患者病情属他科疾患，应④对疑难病例，首诊医师未请示上级医师

介绍患者到他科就诊，在未确定⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师未按1

接受科室前，首诊医师要对患者患者的主要病情收住相应科室

全面负责1

3.死亡病例讨论制度：应在患者①死亡病例未讨论2