重症医学科相关技术规范与操作规程

重症医学科相关技术规范与操作规程

气管插管术

［适应证］:各种缘由所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压

给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复

苏术中及抢救新生儿室息等。

［禁忌证］;明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。

［用品］:麻醉喉镜、气管导管、气管导管连接管、牙垫、导管管芯、吸痰

管、注射器以及供应正压通气的呼吸器及氧气等。

［方法］:

1、患者仰卧，头垫高10cm,后仰。术者右手拇、食、中指拨开上、下唇，

提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，

使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。

2、沿舌背渐渐推动喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边

缘。接着推动喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬

起会厌而显露声门。

3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，温柔地插过声门而

进入气管内。放入牙垫于上、下齿之间。退出噪镜。听诊两肺有呼吸音，确

定气管导管在气管内，且位置适当后，妥当固定导管与牙垫。

4、气管导管套囊注入适量空气（3-5位），使导管与气管壁密闭，便于协助

呼吸或限制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。

［留意事项］:

1、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特殊是喉镜是否光明。

2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消逝或迟钝；如嗜睡或浅

昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。

3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采纳上提喉镜的方法。声门

显露困难时•，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管

芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可

施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。

4、插管动作要温柔，操作快速精确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性

心搏、呼吸骤停。

5、插管后吸痰时，必需严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30s,

必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必需留意湿化，防止气管内分泌物

稠厚结痂，影响呼吸道通畅。

6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过72h,72h后病

情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2-3h放气1次。

气管切开术

［适应症］：

1、一切急、慢性喉堵塞症，如急性喉炎、喉水肿、喉白喉、喉部肿物及瘢

痕狭窄等。

2、•切因咳嗽、排痰功能减退或麻痹，致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困难

者，如各种缘由所致的深度昏迷、颅脑外伤、颅内或四周神经疾患、破伤

风、呼吸道烧伤。重大胸部或腹部手术后，有下呼吸道分泌物堵塞，影响呼

吸者，可考虑施行气管切开术。

3、肺功能不全及各种缘由致呼吸功能减退或麻痹，须耍较长期间协助呼吸

者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。

4、喉外伤或颌面部、喉咽部、喉部大手术后，上呼吸道被堵塞者。

5、呼吸道异物，因各种缘由无法经口取出者，亦可行气管切开急救，并经

气管切开口取出异物。

［术前打算］:

1、向患者（昏迷者除外）及家属讲明手术的必要性和可能发生的问题，征

得同意，个别特殊急症例外。

2、按一般外科手术常规，行颈前及上胸部皮肤（急症例外）。

3、要打算好手术照明灯光、吸引器，依据病人年龄选择合适的气管套管。

垂危患者应做好其他急救打算。

4、儿童或严峻呼吸道堵塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。

5、必要时摄颈部侧位片及胸片，了解气管位置及病变状况。

［术中留意点］:

1、实行仰卧位或斜坡卧位，头必需保持正中后仰位，肩部垫高，颈部伸

直。

2、术中应常常留意气管的位置。皮肤切口及各层软组织只能沿颈正中线上

5、留意创口及套管内有无出血，皮下有无气肿或血肿，如有出血现象，应

细致找寻缘由，予以处理。

6、气管切开协助呼吸的患者，应留意预防套管的气囊裂开或滑脱。依据病

情每隔4—6h放气一次。

7、要随时吸痰，常常留意清除套管内的分泌物，以免咯出之痰液再次吸入

气管内或结痂堵塞管道。如分泌物过稠，可先向套管内滴入生理盐水、糜蛋

白酶或4%碳酸氢钠溶液等，然后吸引。吸痰操作要温柔，依据患者咳嗽反

射强弱及排痰实力，确定吸痰管进入的深度，做到既吸净又削减刺激，避开

损伤气管粘膜。

8、每隔2—4h清洗内套管一次，每日煮沸灭菌内套管;1—2次。外套管一般

在手术后7—10d内勿需更换，如因特殊须要，必需在术后48h内更换者，

应做好充分打算，切不行轻易拔除外套管，长期带管者，每2-4周更换一

次。

9、套管口应盖双层湿纱布以改善吸入空气的湿度，并防止灰尘及异物吸

入。依据须要，向气管内滴入抗生素或作雾化吸入。

10、创口敷料及四周皮肤应保持干燥清洁。按无菌操作要求每日至少要换敷

料2次。留意检查气管套管固定带松紧度是否合适，结扣要坚固。皮肤切口

上的健线，可于术后5-7d拆除。

11、术后进流食或半流食，以后依据状况增改。如进食时呛咳，有食物自套

管喷出者，应查明缘由，必要时暂行鼻饲。

12、保持口腔清洁，用含漱剂漱口；不能漱口者，应做口腔护理。

13、不用镇咳、抑制呼吸及削减呼吸道腺体分泌的药物，如吗啡、阿托品

等。

14、造成气管切开的原发病治愈，经过完全堵管24-48h以上，患者呼吸及

排痰功能良好，不发热，即可拔管。拔管后的创口一般不必缝合，可用凡士

林纱布换药，贴蝶形胶布。患儿应力争早日拔管。

胸腔穿刺术

［适应症］:胸腔积液性质不明者，做诊断性穿刺；大量胸腔积液压迫，导致

呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；

脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸

或恶性胸液需胸腔内注入药物者。

［禁忌症］:病情危重，有严峻出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对

麻醉药过敏。

［用品］:胸腔穿刺包一件，内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小

镶子、止血钳、5ml注射器及针头、50ml注射器、纱布、孔巾和换药碗，无

菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）

［方法］:

1、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患

者可在病床上取斜卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋

间。

2、穿刺部位宜取胸前叩诊实音处，一般在肩胛下角线7-9肋间，或腋中线

第5-6肋间穿刺。包袱性积液，宜依据X线或超声检查所见确定穿刺部位。

3、术者戴口罩和无菌手套，助手帮助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、

铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。

4、检查穿刺针是否通畅，如无堵塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手食指

与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当

穿过壁层胸膜时，针尖反抗感突然消逝，然后接注射器，放开钳子即可抽

液。助手用止血钳帮助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防止空气进入胸

腔。

5、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。瞩患者卧床休息。

［留意事项］:

1、术前经卧位胸部X线、超声波和（或）CT检查、B超定位。应向患者阐

明穿刺的目的和大致过程，以消退其顾虑，取得协作。

2、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不行斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的

神经和血管。

3、抽液量。抽液不行过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的的

者抽液50-200ml,以减压为目的者，第一次不超过800ml,以后每次不超过

1200mlo

4、穿刺中患者应避开咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生

连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至晕厥等胸膜反应，应即

停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素

0.3-0.5mlo

5、须要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液

注入。

6、严峻肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液

量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。

7、抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，视察有无气胸并发症。

胸腔闭式引流术

［适应症］:急性脓胸、胸外伤、肺及其他胸腔手术后、气胸（尤张力性）。

［禁忌症］:结核性脓胸。

［用品］:清洁盘，胸腔闭式引流包。

［方法］:1、患者取斜坡卧位。手术部位应依体征、X线胸片或超声检查

确定，并在胸壁作标记，常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局

麻。2、首先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置。作皮肤切口，

用直钳分开各肌层（必要时切开），最终分开肋间肌进入胸膜腔（壁层胸膜应

注入足量局部麻醉剂），置入较大橡胶管。引流管伸入胸腔之长度一般不超

过4〜5cm,以缝线固定引流管于胸壁皮

肤上，末端连接无菌水封瓶。

［留意事项］:

1、保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变更。

2、每日帮助患者起坐及变换体位，使引流充分通畅。

2、如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培育及药物敏感度试

验。如为张力性气胸，可于病侧锁骨中线笫2前肋间、腋前线或腋中线的笫

4或第5肋间处置管。

4、定期胸部X线摄片，了解肺膨胀和胸膜腔积液状况

胸腔穿刺术

［适应证］:诊断方面：了解腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检

查。治疗方向：缓解压迫症状，腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。

［禁忌证］:疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。

［用品］:清洁盘，腹腔穿刺包，腹带，平安针，塑料围裙及中单，水桶，

无菌试管4-6只（留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本）。

备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。

［方法］：

1、瞩患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部铺好腹

带，腹下部系塑料围裙及中单。腹水量少者，则实行侧卧位。

2、穿刺点可选脐与耻骨联合中点（宜避开白线），或脐与骼前上棘联线的

外1/3处（通常选择左侧）。

3、常规皮肤消毒。术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，局部麻醉达壁层腹膜。

用穿刺针逐步刺入腹壁。待进入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置无菌

试管中，以备送检。然后于针栓接一乳胶管，引腹水入容器中。

4、放液速度不宜过快，放液量不宜过多。放液中应由助手渐渐收紧腹带,

不行突然放松，并亲密视察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。如发生晕厥、

休克，应停止放液，宁静平卧，并予输液、扩容等紧急处理。

5、放液完毕，取出穿刺针，局部涂以碘酊及乙醇，覆盖无菌纱布，以胶布

固定，再缚腹带。缚腹带前宜细致检查腹部，如肝脾肿大情形及包块等。如

针孔有腹水渗出，可涂火棉胶封闭。

6、如系诊断用腹腔穿刺，可用静脉注射针干脆进行穿刺抽液。选择穿刺部

位同前，无需腹带。

［留意点］：

1、大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严

峻并发症，故除特殊状况外，一般不予放液，初次放腹水不宜超过

3000ml,但有腹水浓缩回输设备者不在此限。

2、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。

3、腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12ho

骨髓穿刺术

［适应证］:各类血液病的诊断（血友病等禁忌），败血症，或某些传染

病需行骨髓细菌培育者，某些寄.生虫病需骨髓涂片找寻原虫者，恶性肿瘤疑

是骨髓转移者。

［用品］:清洁盘，骨髓穿刺包，干净玻片6-8张，推片1张，细菌培

育盘（按须要打算）。

［方法］：

1.赣前上棘穿刺术

（1）患者仰卧，以髓前上棘后上的一段较宽髅缘为穿刺点，局部常规消毒

后铺洞巾，局部麻醉应达骨膜。

（2）术者左手拇指及食指分别在髅前上棘内外固定皮肤，右手持穿刺针

（固定钮固定在1.5-50px处），垂直刺入达骨膜后再进25Px即达骨髓腔。

（3）刺入骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯，接上20nli干燥注射器，抽取

骨髓约0.2ml作涂片检查；如做培育，宜取2-3ml。

（4）术毕即插回针芯拔出针头，局部缚以无菌纱布，用胶布固定。

2.骼后上棘穿刺术

（1）患者仰卧，骼后上棘一般均突出于臀部之上，舐骨的两侧；或取骼骨

上缘下6-200px与脊柱旁开2-100px之交点为穿刺点。

（2）穿刺针的方向几于背部垂直，稍向外侧倾斜。

3.胸骨柄穿刺术

（1）患者仰卧治疗台上，肩背部垫枕使头尽量后仰，并转向左侧，以充分

暴露胸骨上切迹。

（2）术者立于患者头侧，先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸骨柄上

缘将皮肤向下压紧，右手持针由切迹中心沿胸骨柄水平方向进针，渐渐旋转

刺入，达胸骨柄上缘骨板之正中，深度约1-37.5px。

4.脊椎棘突穿刺术

（1）患者侧卧或反向坐于椅上，两臂置于椅背，头枕臂上。

（2）以上部腰椎棘突为穿刺点，左手拇指及食指在预定穿刺的棘突上下固

定皮肤，右手持针由棘突之侧方或中心垂直刺入。

5.胫骨穿刺术（仅适用2岁以内的患儿）

（1）患儿仰卧治疗台上，由助手固定下肢。选胫骨结节平面下约25Px（或

胫骨上中1/3交界处）之前内侧面胫骨为穿刺点。

（2）左手拇指及食指固定皮肤，右手持针，在骨面正中与之成垂直方向刺

入。

［留意点］：

1、术前应向患者说明检查目的与方法，以取得协作。

2、穿刺针经皮肤达骨膜后，针应与骨面垂直，缓慢旋转进针，持针须

稳妥，切忌用力过猛或针头在骨面上滑动。如已刺入骨髓腔，此时针头应固

定不动。

3、抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应马上

停止抽吸，以免骨髓稀释。同时要做涂片及培育者，应先抽骨髓少许涂片，

再抽骨髓培育，不行并作一次抽出。取卜注射器时，应快速插回针芯，以防

骨髓外溢。

4、胸骨柄穿刺时，要求穿刺角度肯定要与胸骨柄平行，以防止针尖滑

脱或刺穿胸骨柄后壁皮质

腰椎穿刺术

［适应证］：

1、诊断方面①需实行脑脊液进行常规、生化、免疫学、细胞学及细菌

学检查，帮助诊断者；②测定脑脊液压力，了解蛛网膜下有无堵塞；③做脑

或脊液造影检查。

2、治疗方面①腰麻；②鞘内注射药物；③颅内压过低患者椎管内注射

生理盐水。

［禁忌证］:颅内压增高已发生脑疝者；颅后窝病变伴有严峻颅内压增高

者；穿刺部位近期有感染病灶；败血症或全身感染；休克、衰弱、病危者。

［用品］:清洁盘、腰穿穿刺包、清洁试管3-6支；注射用药（按须要

打算）；无菌试管、酒精灯、火柴。

［方法］：

1、患者侧卧硬板床上，背部与床边垂直，头向胸前弯曲，腰向后弓

起，双膝向腹部屈曲。

2、常选笫3、4腰椎间隙为穿刺点（两侧骼喳连线和脊棘线交点为第3

腰椎间隙）。局部常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉、深达韧带。

3、左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针

头斜面对上渐渐刺入，切忌左右偏斜。

4、中途如触及骨质，可将针头稍稍退出，然后稍偏头部方向前进，穿

过黄韧带及硬棘膜时，常有落空感，此时拔出针芯，即可见脑脊液流出。

5、马上接上测压管，让患者放松身体，可见脑脊液在测压管内渐渐上

升到肯定水平后液面随呼吸稍微波动，记录此时脑脊液的静水压，即为初

压。正常压力为0.9T.7kPa（80—180mmH2。。

6、移去测压管，收集脑脊液2-5ml,分别送检常规、生化、免疫学检

查、必要时送细胞培育、真菌检验及细胞学检查。

7、采集脑脊液后，再接上测压管，测试脑脊液终压。然后插入针芯，

拔出穿刺针，涂上碘酊，缚以无