病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案

病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案一、单选题（每题2分，共40分）1.主诉的含义，正确的是A.指患者的主要症状或体征及其持续时间B.指患者本次就诊的主要原因C.指患者的主要不适和患病时间D.以上均正确答案：D2.现病史不包括下列哪项内容A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.家族成员的健康状况答案：D3.关于既往史，下列说法错误的是A.包括患者既往的健康状况B.包括患者过去曾经患过的疾病C.不包括有明确潜伏期的传染病史D.包括预防接种史答案：C4.个人史不包括A.社会经历B.职业及工作条件C.习惯与嗜好D.月经史答案：D5.家族史中询问的内容不包括A.双亲的健康状况B.兄弟姐妹的健康状况C.子女的健康状况D.朋友的健康状况答案：D6.首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，住院医师每天至少记录几次A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A8.主治医师首次查房记录应当于患者入院几小时内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B9.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容不包括A.对病情的分析B.诊断及鉴别诊断的依据C.治疗方案D.患者的社会关系答案：D10.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C11.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容不包括A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症D.患者的宗教信仰答案：D12.麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容不包括A.患者的姓名、性别、年龄B.麻醉方式C.患者的职业D.可能发生的并发症答案：C13.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容不包括A.患者的血型B.输血的用途C.不良反应和风险D.患者的饮食习惯答案：D14.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后多长时间内完成A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时答案：B15.转入记录由转入科室医师于患者转入后多长时间内完成A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：D16.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多长时间内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C17.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多长时间内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C18.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容不包括A.讨论日期B.主持人及参加人员姓名、专业技术职务C.患者的娱乐爱好D.死亡原因答案：C19.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。长期医嘱的有效时间是A.24小时以上B.12小时以上C.36小时以上D.48小时以上答案：A20.临时医嘱的有效时间是A.24小时以内B.12小时以内C.36小时以内D.48小时以内答案：A二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE2.下列哪些属于病历的内容A.门诊病历B.住院病历C.检验报告D.医学影像检查资料E.护理记录答案：ABCDE3.现病史的内容包括A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病因与诱因D.病情的发展与演变E.伴随症状答案：ABCDE4.既往史包括A.既往健康状况B.过去曾患疾病C.外伤手术史D.预防接种史E.过敏史答案：ABCDE5.个人史包括A.社会经历B.职业及工作条件C.习惯与嗜好D.冶游史E.月经史（女性）答案：ABCD6.首次病程记录的内容包括A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.医师签名E.患者的家庭住址答案：ABCD7.日常病程记录的内容包括A.患者的病情变化B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.会诊意见E.医师分析讨论意见答案：ABCDE8.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后多长时间内完成A.24小时B.由第一助手书写时，应有手术者签名C.内容包括一般项目、手术日期、术前诊断等D.手术记录要详细、准确E.以上均正确答案：ABCDE9.下列关于知情同意书的说法正确的有A.手术同意书需患者或其近亲属签署B.麻醉同意书需患者或其近亲属签署C.输血治疗知情同意书需患者或其近亲属签署D.签署知情同意书是为了保护患者的知情权和选择权E.知情同意书一旦签署不可撤销答案：ABCD10.病历书写过程中出现错字时，应当A.用双线划在错字上B.保留原记录清楚、可辨C.注明修改时间D.修改人签名E.可以刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹答案：ABCD三、判断题（每题2分，共20分）1.主诉可以是患者的自觉症状、体征或异常检查结果。（）答案：√2.现病史是指患者本次疾病的发生、发展、诊疗等方面的详细情况。（）答案：√3.既往史只需要记录患者过去患过的严重疾病。（）答案：×4.个人史中的冶游史是指患者的旅游经历。（）答案：×5.首次病程记录由经治医师或值班医师书写。（）答案：√6.日常病程记录可以由实习医师书写，但必须有上级医师签名。（）答案：√7.手术记录必须由手术者本人书写。（）答案：×8.死亡病例讨论记录可以在患者死亡后两周内完成。（）答案：×9.医嘱可以由实习医师开具，但必须有带教医师签名。（）答案：√10.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（）答案：√四、简答题（每题10分，共10分）1.简述病历书写的重要意义。答：病历书写具有多方面的重要意义，具体如下：-医疗方面：病历是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了患者疾病的发生、发展、诊断、治疗和转归的全过程。医生可以通过查阅病历，了解患者的病情演变和治疗效果，为进一步的诊断和治疗提供依据。同时，病历也是医疗质量评估的重要资料，通过对病历的分析，可以发现医疗过程中存在的问题，总结经验教训，提高医疗水平。-教学方面：完整、规范的病历是临床教学的宝贵教材。医学生可以通过学习病历，了解不同疾病的临床表现、诊断方法和治疗原则，培养临床思维能力和分析问题、解决问题的能力。同时，病历也可以作为案例进行讨论和分析，加深学生对理论知识的理解和掌握。-科研方面：病历是医学科研的重要原始资料。通过对大量病历的收集、整理和分析，可以发现疾病的发生规律、危险因素和治疗效果，为医学研究提供数据支持。同时，病历也可以为新药研发、新治疗方法的探索提供参考。-法律方面：病历是医疗纠纷处理和医疗事故鉴定的重要依据。在医疗纠纷和医疗事故中，病历可以反映医疗行为的全过程，为