中国儿童长期机械通气管理专家共识2025

中国儿童长期机械通气管理专家共识2025随着重症生命支持技术水平的不断提高，儿童长期机械通气(prolongedmechanicalventilation,PMV)人群的数量在全球范围内显著增加[1-4]。PMV儿童依赖呼吸机维持生命，需要持续监护。PMV患儿通是重症医学发展过程中面临的挑战之一。目前，我国儿童PMV的管理主要集中在重症监护室(intensivecareunit,ICU的研究处于起步阶段，以流行病学调查为主[5-7]。国际儿童PMV研究开展较早，管理模式相对成熟，多个国家对家庭机械通气(homemechanicalventilation,HMV)的管理已发表指南或共识[8-10]。资源配置差异较大，为满足现阶段国内儿童PMV的管理需求，中国儿童长期机械通气协作组参考国内外相关文献并儿童长期机械通气管理专家共识(2025版)》。本共识旨在优化儿童PMV治疗策略，降低并发症发生率，改善PMV儿童的预后和生活质量，为临本共识于2023年1月由中国儿童长期机械通气协作组发起，并成立共识撰写工作组。工作组根据临床工作经验、会议讨期机械通气”OR“撤机困难”)AND“儿童”],筛选2015至2025年文献1254篇，排除病例报告及非中英文文献。采用GRADE系统评估证呼吸支持管理策略、早期康复、营养支持、气管切开、家庭培训及随访8个核心主题。本共识适用于足月出生满28d~18岁儿童。工作组通过3次证医学证据，召开多次线下和网络会议，对共2推荐意见2.1儿童PMV的定义推荐意见1建议儿童PMV定义为：需要连续使用有创或无创机械通气≥21d,且每日机械通气时间≥6h。PMV具体定义为：每日机械通气时间≥6h,包括无创通气，不包含高流量支持[11]。在尝试撤机过程中，若机械通气中断时间<48h,仍计入连续通气时间。这一规定确保定义的临床实儿童PMV的定义对研究儿童PMV的防治至关重要。目前国际上尚没有统一的儿童PMV定义，儿童PMV的定义因地区和管理模式不同而有所差异。文献报道PMV的时长从6h~3个月不等14d或21d。机械通气时长>7d,PICU相关危重症多发性神经病 (criticalillnesspolyneuropahty)、危重症肌病(criticalillnessmyopathy)及营养不良的发病率增加[12]。机械通气时长>14d,与病死率增加及拔管失败密切相关[13-15]。机械通气时长>21d可显著增加病死率[16-18]。我国PMV患儿大部分在PICU管理，>21d的机械通气患儿多伴有慢性基础疾病(如神经肌肉疾病、遗传代谢病等),这一群体的病因、呼吸机管理方案、机械通气并发竭患儿显著不同。PMV定义时间过短(如7d或14d),易与急性呼吸2.2儿童PMV多学科协作治疗推荐意见2建议以儿童重症医学科为平台PMV患儿原发病因复杂，常涉及呼吸、神经、代谢等多系统疾病，治疗和管理具有挑战性。传统的单一学科管理模式难以满足其综合治疗需求，风险，促进PMV向HMV的平稳过渡[19]。MDT团队的组成以重症医学科为平台，联合康复科、营养科、心理科、在患儿住院期间，制定包括原发病诊疗、呼吸支及心理支持在内的综合治疗方案；在患儿出院前疗安全。出院后定期随访，调整治疗方案，保证治疗的连续性和有效性。2.3儿童PMV呼吸支持策略推荐意见3根据机械通气病因选择初始的个选择合理的PMV初始呼吸管理策略可能减少PMV的发生率，不同病因气策略，避免人机对抗。具体呼吸管理要点见表1。撤机模式的选择应遵循个体化原则[20]。及时把握撤机窗口尤为重要，对于神经肌肉疾病患儿，可考虑早期应用无创通气联合机械咳嗽辅助(mechanicalinsufflator-exsufllator)技术，增加拔管成功率[21]。推荐意见4PMV患儿的长期呼吸支持方式，需结合患儿病情及具体照护无创通气(non-invasiveventilation,NIV)可以避免气管切开引起的并发症，包括分泌物引起的急性气道阻塞、意外拔管、气道损伤和呼吸道感染[2-3,22-24]。解剖异常阻碍面罩或鼻罩佩戴、气道分泌物和(或)可考虑通过气管切开进行有创机械通气[25]。长期有创通气的指征包括存在严重上呼吸道梗阻，解剖结构阻碍NIV的施行(例如面部畸形、双侧声带麻痹、囊性淋巴瘤),气道保护功能差(例如球麻痹)或无法配合面罩或鼻罩通气(例如严重神经系统损伤),以及每天进行超过16h的NIV支持者(例如高位颈椎损伤、先天性中枢性低通气综合征)[25]。PMV患儿长期通气方式的选择需要考虑多方面因素，包括当地医疗服务特点、看护者照护条件及设备配置等，如有无罩、照护人员看护水平、医疗成本等。我国大陆地区目前PMV儿童的无创通气比例尚不到10%[6]。PMV患儿的长期呼吸支持方式，需结合患2.4PMV气管切开时机选择推荐意见5对儿童PMV患者气管切开时机目需要长期依赖有创机械通气或准备过渡到PMV的儿童，均有气管切开的计划。与家属充分讨论气管切开的利弊、潜在题等，需加强气管切开术后护理，预防并发症生活质量[26]。切开的必要性及最佳时机。成人指南建议气管切开时机为机械通气后的1~2周[27]。我国儿童PMV多中心研究结果表明，气管切开的中位数时间为机械通气后第21天，但增加了PICU住院日[6]。国外研究显示，切开时间在机械通气的第14.4天。对于撤机困难患儿，经多学科讨论，同时结合家属意愿，可在插管后14d考虑行气管切开。2.5PMV早期康复推荐意见6建议对所有接受机械通气的患儿早期进行康复干预。推荐生命体征稳定的PMV患儿进行多种形式的康复干预，包应在患儿进入PICU后尽早开始。Fink等[28]将“早期”定义为进入PICU后48h内，而其他研究建议在72h内启动[29]。本共识建议在早期康复在PICU中的安全性和可行性已经得到证实[30],将早期康复活动纳入ABCDEF(A:评估、预防和管理疼痛；B:自主觉醒试验和自主呼吸试验；C:镇静和镇痛的选择；D:谵妄的评估、预防和管理；E:早期活动和锻炼；F:家庭的参与)集束化治疗中进行系统管理，可能改康复干预的多模态策略[31]包括：(1)全身物理治疗：包括肢体功能位摆放、床上坐位、帮助下步行等，根据患儿病身物理治疗的重要组成部分，研究表明，上肢肌力与脱机时间密切相关[32]。(2)电刺激治疗：神经肌肉电刺激(neuromuscularelectricalstimulation):用于预防肌肉萎缩，改善肌力。体外膈肌电刺激[24]:可能减缓膈肌萎缩，刺激强度根据年龄调整。(3)吸气肌训练：过阈值负荷训练增强膈肌力量和耐力，常用阻力为20%～50%最大吸气压力。2.6PMV营养支持推荐意见7建议选择间接测热法确定热卡目标量，PMV急性期蛋白摄入最低应达到1.5g/(kg·d)。对于存在吞咽功能障碍PMV儿童的营养支持目标是确保患儿获得足够的能量、蛋白质、维生素和矿物质，以支持生长发育和康复过程。所行全面营养评估，包括营养风险筛查和营养状态评估。目前缺乏对PMV南[33-34]。营养评估内容包括膳食史、体格检查、人体测量和血清学指对于PMV儿童，营养支持策略的制定应考虑年龄、体重、疾病状态等因确定热卡目标量。若无间接测热条件，可参考Schofield公式估算的危重症急性期能量需求，再结合PMV患儿年龄、体重、疾病状态及呼吸功能 (如气管切开、机械通气)调整具体的能量供给[35]。急性期蛋白摄入量应≥1.5g/(kg·d),稳定期可调整至2.0g/(kg·d),以满足组织修复和生长发育需求[36]。PMV儿童面临许多导致吞咽障碍和误吸的风险因素[37],包括呼吸和(或)神经功能不全的病因、长期住院、医疗干预以及经口进食受限。吞位、康复训练和(或)使用肠内营养管；对于吞咽障碍症状无改善或长期2.7家庭培训及随访推荐意见8推荐对达到PMV出院标准的患儿进行HMV过渡的准备和照护者的教育培训。PMV患儿出院标准[10]:(1)患儿病情稳定，近期呼吸机参数或氧浓度足PMV需求；(3)家庭呼吸设备稳定运行并已在院内试用至少48h,患儿可耐受；(4)患儿当前状态能够符合安全转运标准(如救护车或家用车出院前应完成所需医疗设备准备及调试，家庭环渡至HMV。HMV患儿家庭所需设备清单可参考：1台便携式呼吸机及可供消毒的管道，1台家用脉氧仪，1台家用制氧机，1台便携式吸痰器及吸痰管，雾化器，复苏球囊及面罩等[38]。对照护者的教育培训内容包括：肺部评估和体位和物品消毒，呼吸机报警识别及处理，吸痰境管理，经皮氧饱和度监测仪使用，基础生急情况120呼救方法和门诊随访流程。由呼吸治疗师与重症专科护士合作对照护者进行居家照护培训及考核[39]。推荐意见9建立对HVM患儿采取多模式结合的随访方式，定期进行随访家庭访视、互联网医院等多模式结合。协作组单位通常在出院后1周内电话随访，第1、3个月进行门诊多学科随访，随后根据患儿病情3~6个月重新评估病情。优化就医过程，建立绿色通道，减少