非酒精性脂肪性肝病诊疗指南2025版

非酒精性脂肪性肝病诊疗指南2025版一、概述非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝脏损伤，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌（HCC）。近年来，随着肥胖及其相关代谢综合征全球化的流行趋势，NAFLD已经成为全球最常见的慢性肝病之一，严重危害人类健康。二、流行病学在全球范围内，NAFLD的患病率呈逐年上升趋势。不同地区的患病率有所差异，总体在20%-30%左右。在肥胖人群中，NAFLD的患病率可高达60%-90%。儿童NAFLD的患病率也在逐渐增加，尤其是在肥胖儿童中更为常见。NAFLD不仅会影响肝脏健康，还与心血管疾病、2型糖尿病等多种疾病的发生发展密切相关，增加了患者的总体死亡风险。三、病因和发病机制1.病因-肥胖：是NAFLD最常见的危险因素之一。过多的脂肪组织会释放游离脂肪酸，增加肝脏脂肪的沉积。-胰岛素抵抗：胰岛素抵抗导致肝脏对葡萄糖和脂肪的代谢异常，促进肝脏脂肪合成增加，同时减少脂肪的氧化分解。-遗传因素：某些基因的多态性与NAFLD的易感性相关，例如PNPLA3、TM6SF2等基因的变异。-其他因素：包括高脂饮食、久坐少动的生活方式、肠道菌群失调、药物、环境毒素等。2.发病机制-“二次打击”学说：第一次打击主要是胰岛素抵抗导致肝脏脂肪沉积，形成NAFL。第二次打击是氧化应激、炎症反应、内质网应激等因素，导致肝细胞损伤、炎症和纤维化，进而发展为NASH。-多重打击学说：强调除了胰岛素抵抗和氧化应激外，肠道菌群失调、脂肪细胞因子失衡、线粒体功能障碍等多种因素相互作用，共同促进NAFLD的发生发展。四、临床表现1.症状-大多数NAFLD患者无明显症状，常在体检时发现肝功能异常或肝脏超声检查提示脂肪肝。-部分患者可出现乏力、右上腹隐痛、腹胀等非特异性症状。-当疾病进展至肝硬化时，可出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等并发症的相关症状。2.体征-患者可能有超重或肥胖的表现，部分患者可出现肝肿大，一般无压痛。-进展至肝硬化时，可出现肝掌、蜘蛛痣、脾肿大等体征。五、辅助检查1.实验室检查-肝功能检查：血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）可轻度升高，一般不超过正常上限的2-3倍。γ-谷氨酰转肽酶（GGT）也可升高。碱性磷酸酶（ALP）一般正常或轻度升高。-血脂检查：常表现为甘油三酯（TG）升高，部分患者可出现胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。-血糖和胰岛素水平：评估胰岛素抵抗情况，可检测空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹胰岛素水平，并计算稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。-其他检查：包括血清铁、铁蛋白、铜蓝蛋白、自身抗体等，以排除其他肝脏疾病。2.影像学检查-超声检查：是诊断NAFLD的常用方法，具有无创、便捷、价格低廉等优点。超声表现为肝脏回声增强、细腻，肝内血管纹理不清。根据肝脏回声的改变程度，可将脂肪肝分为轻度、中度和重度。-CT检查：CT平扫肝脏密度降低，肝/脾CT值比值小于1可诊断为脂肪肝。CT对于判断肝脏脂肪含量的准确性优于超声，但辐射剂量较大。-磁共振成像（MRI）：MRI可以准确测量肝脏脂肪含量，是评估肝脏脂肪变性的“金标准”。同时，MRI还可以用于鉴别诊断其他肝脏疾病。3.肝穿刺活检-肝穿刺活检是诊断NASH和评估肝纤维化程度的“金标准”。但由于其为有创检查，存在一定的并发症风险，因此一般不作为常规检查。肝穿刺活检的适应证包括：-临床诊断不明确，需要排除其他肝脏疾病。-评估疾病的严重程度和预后，指导治疗方案的制定。-研究需要。六、诊断和鉴别诊断1.诊断标准-无饮酒史或每周饮酒折合乙醇量男性<140g，女性<70g。-肝脏影像学检查提示脂肪肝。-排除其他可能导致脂肪肝的病因，如病毒性肝炎、药物性肝病、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病等。-具备上述条件，并结合患者的临床表现、实验室检查等，可诊断为NAFLD。对于诊断为NAFLD的患者，进一步根据有无肝细胞炎症和纤维化，分为NAFL和NASH。2.鉴别诊断-酒精性肝病：有明确的长期大量饮酒史，饮酒量一般超过上述标准。酒精性肝病患者的肝功能损害和肝脏病理改变与NAFLD有所不同，酒精性肝病患者的AST/ALT比值常大于2。-病毒性肝炎：血清肝炎病毒标志物阳性，如乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗体（抗-HCV）等。病毒性肝炎患者的肝功能损害程度和肝脏病理改变也有其特点，可通过相关检查进行鉴别。-药物性肝病：有明确的用药史，用药后出现肝功能异常。药物性肝病的临床表现和肝脏病理改变与用药种类和剂量有关，停用相关药物后肝功能可逐渐恢复。-自身免疫性肝病：血清自身抗体阳性，如抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体抗体（LKM-1）等。自身免疫性肝病患者常伴有其他自身免疫性疾病的表现，肝脏病理检查可见淋巴细胞浸润和胆管损伤。七、疾病评估1.肝脏脂肪含量评估-可通过超声、CT、MRI等影像学检查或磁共振波谱（MRS）等方法评估肝脏脂肪含量。MRS是目前测量肝脏脂肪含量最准确的方法，但设备昂贵，操作复杂，临床应用受限。2.肝细胞炎症评估-主要通过血清ALT、AST等肝功能指标和肝穿刺活检进行评估。ALT、AST升高提示肝细胞炎症，但不能准确反映炎症的程度。肝穿刺活检可以明确肝细胞炎症的分级，对于判断疾病的严重程度和预后具有重要意义。3.肝纤维化评估-血清学标志物：如透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原氨基端肽（PⅢNP）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）等，可用于初步评估肝纤维化程度。-瞬时弹性成像技术：包括FibroScan、点剪切波弹性成像（pSWE）等，具有无创、便捷等优点，可测量肝脏硬度值，评估肝纤维化程度。但这些技术在肥胖患者和合并腹水的患者中准确性可能降低。-肝穿刺活检：是评估肝纤维化程度的“金标准”，可以准确判断肝纤维化的分期。八、治疗1.生活方式干预-饮食调整-控制总热量摄入，根据患者的年龄、性别、体重、活动量等制定个性化的饮食方案。一般建议每天减少500-1000千卡的热量摄入。-调整饮食结构，增加膳食纤维的摄入，多吃蔬菜、水果、全谷物等。减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，如动物脂肪、油炸食品等。增加不饱和脂肪酸的摄入，如橄榄油、鱼油等。-控制碳水化合物的摄入量，避免高糖饮料和甜食。适量摄入优质蛋白质，如瘦肉、鱼类、豆类等。-运动干预-建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等。也可以结合力量训练，如举重、俯卧撑等，以增加肌肉量，提高基础代谢率。-运动应循序渐进，避免过度劳累。对于不能进行有氧运动的患者，可进行适当的柔韧性训练和平衡训练。-戒烟限酒-戒烟有助于改善胰岛素抵抗和肝脏脂肪代谢。虽然NAFLD患者无饮酒史或少量饮酒，但仍应避免饮酒，以免加重肝脏损伤。-规律作息-保持充足的睡眠，避免熬夜。良好的睡眠有助于维持正常的代谢功能和激素水平。2.药物治疗-改善胰岛素抵抗药物-二甲双胍：可提高胰岛素敏感性，降低血糖水平，同时对改善肝脏脂肪代谢也有一定作用。适用于合并2型糖尿病的NAFLD患者。-噻唑烷二酮类药物：如吡格列酮，可激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ），改善胰岛素抵抗，减轻肝脏脂肪沉积和炎症。但该类药物可能导致体重增加、水肿、骨折等不良反应，使用时需谨慎。-保肝抗炎药物-多烯磷脂酰胆碱：可修复受损的肝细胞膜，促进肝细胞的再生和修复，减轻肝脏炎症。-水飞蓟素：具有抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜等作用，可改善肝功能。-双环醇：具有降低转氨酶、保护肝细胞等作用，对改善肝细胞炎症有一定效果。-调脂药物-对于合并高脂血症的NAFLD患者，可根据血脂异常的类型选择合适的调脂药物。如以TG升高为主，可选用贝特类药物；以TC和LDL-C升高为主，可选用他汀类药物。但使用调脂药物时需注意监测肝功能，部分患者可能出现肝功能损害。3.手术治疗-减肥手术：对于严重肥胖（体重指数BMI≥40kg/m²或BMI≥35kg/m²且合并有肥胖相关的并发症）的NAFLD患者，减肥手术是一种有效的治疗方法。常见的减肥手术包括胃旁路手术、袖状胃切除术等。减肥手术不仅可以减轻体重，还可以改善胰岛素抵抗和肝脏脂肪沉积，甚至可以逆转NASH和肝纤维化。-肝移植：对于终末期NAFLD患者，如出现肝功能衰竭、严重的肝硬化并发症等，肝移植是唯一有效的治疗方法。但肝移植存在供肝短缺、手术风险高、术后免疫抑制等问题，需要严格掌握适应证。九、监测和随访1.监测内容-实验室检查：定期监测肝功能、血脂、血糖、胰岛素等指标，了解疾病的控制情况和治疗效果。一般建议每3-6个月复查一次。-影像学检查：定期进行肝脏超声检查，评估肝脏脂肪含量和肝纤维化程度的变化。对于病情较重或有进展倾向的患者，可根据情况进行CT或MRI检查。-肝纤维化评估：定期检测血清学标志物和进行瞬时弹性成像检查，评估肝纤维化的进展情况。2.随访频率-对于病情稳定的患者，建议每6-12个月进行一次全面的随访。-对于病情不稳定或正在调整治疗方案的患者，建议每3-6个月进行一次随访。十、预防1.健康生活方式-保持均衡的饮食，避免高脂、高糖、高盐饮食，多吃蔬菜水果和全谷物。-坚持适量的运动，每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动。-戒烟限酒，避免滥用药物和接触环境毒素。2.控制体重-