病历书写规范考试试题及答案及答案

病历书写规范考试试题及答案一、单选题1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的钢笔，而不是圆珠笔，所以B选项错误。2.入院记录应当于患者入院后（）小时内完成。A.6B.8C.12D.24答案：D解析：入院记录应当于患者入院后24小时内完成，故答案选D。3.首次病程记录的时间要精确到（）A.年B.月C.日D.时、分答案：D解析：首次病程记录的时间要精确到时、分，这样能准确反映病情开始评估和处理的时间点，所以选D。4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A解析：病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，答案为A。5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，所以选B。6.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，以保证记录的及时性和准确性，答案是C。7.出院记录应当在患者出院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，故选择C。8.下列不属于现病史内容的是（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.既往所患疾病答案：D解析：既往所患疾病属于既往史内容，而不是现病史，现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变等，所以答案是D。9.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）A.会诊记录应另页书写B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的C.会诊意见应明确、具体D.急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后1小时内到达会诊地点答案：D解析：急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到达会诊地点，而不是1小时，所以D选项错误。10.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，答案选C。二、多选题1.病历书写的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这是病历书写的基本原则，所以ABCDE全选。2.入院记录的内容包括（）A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史、家族史答案：ABCDE解析：入院记录的内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，ABCDE选项均正确。3.首次病程记录的内容包括（）A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.医师签名E.上级医师查房意见答案：ABCD解析：首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划、医师签名等，上级医师查房意见不属于首次病程记录内容，所以答案是ABCD。4.日常病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见E.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCDE解析：日常病程记录内容涵盖患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见以及所采取的诊疗措施及效果等，ABCDE全选。5.手术同意书的内容包括（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.经治医师或术者签名E.医疗机构盖章答案：ABCD解析：手术同意书的内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险，患者签署意见并签名，经治医师或术者签名等，不需要医疗机构盖章，所以答案是ABCD。6.下列关于病历保管的说法，正确的有（）A.住院病历由医疗机构负责保管B.门（急）诊病历原则上由患者负责保管C.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作D.病历保存期限：门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历的保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年E.患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等病历资料答案：ABCDE解析：以上关于病历保管的说法均正确，住院病历由医疗机构保管，门（急）诊病历原则上由患者保管，医疗机构要建立管理制度，病历有相应保存期限，患者有权复印部分病历资料，所以ABCDE全选。7.下列属于病历中辅助检查报告单的有（）A.化验单（检验报告）B.医学影像检查资料C.心电图报告D.超声检查报告E.病理检查报告答案：ABCDE解析：病历中辅助检查报告单包括化验单（检验报告）、医学影像检查资料、心电图报告、超声检查报告、病理检查报告等，ABCDE选项都符合。8.下列关于病历修改的说法，正确的有（）A.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任B.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名E.修改病历应当在规定的时间内完成答案：ABCDE解析：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，病历修改要规范，不能用刮、粘、涂等方法，实习和试用期医务人员书写的病历需经注册医务人员审阅修改签名，且要在规定时间内完成，ABCDE选项均正确。9.下列关于抢救记录的说法，正确的有（）A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录B.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明C.抢救记录的内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等D.抢救记录应详细、准确E.抢救记录应在抢救结束后立即完成答案：ABCD解析：抢救记录是患者病情危重采取抢救措施时的记录，因抢救未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记并注明，其内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，且应详细、准确，不是立即完成，所以答案是ABCD。10.下列关于病历质量控制的说法，正确的有（）A.医疗机构应当建立病历质量控制体系，健全病历质量管理制度B.病历质量控制部门或质量控制医师负责病历质量检查、评估和反馈C.病历质量评估结果应与医务人员的绩效考核挂钩D.对病历书写质量较差的医务人员，应当进行培训和指导E.定期对病历质量进行检查和分析，不断提高病历质量答案：ABCDE解析：医疗机构应建立病历质量控制体系，质量控制部门或医师负责检查、评估和反馈，评估结果与绩效考核挂钩，对书写质量差的医务人员进行培训指导，还要定期检查分析以提高病历质量，ABCDE选项均正确。三、填空题1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括__________病历和__________病历。答案：门（急）诊；住院解析：病历分为门（急）诊病历和住院病历，这是病历的两种主要类型。2.主诉是指促使患者就诊的__________或__________。答案：主要症状（或体征）；持续时间解析：主诉需体现促使患者就诊的主要症状或体征以及其持续时间。3.现病史是指患者本次疾病的发生、发展、诊疗等方面的详细情况，应当按__________顺序书写。答案：时间解析：现病史按时间顺序书写能清晰反映疾病的发展过程。4.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的__________结果及临床意义、上级医师查房意见等。答案：辅助检查解析：病程记录要记录患者病情变化及重要辅助检查结果和意义等内容。5.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当由__________在术后__________内完成。答案：手术者；24小时解析：手术记录由手术者在术后24小时内完成，以保证记录的及时性和准确性。6.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后__________内完成。答案：24小时解析：出院记录需在患者出院后24小时内完成。7.死亡病例讨论记录是指在患者死亡__________内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。答案：1周解析：死亡病例讨论记录在患者死亡1周内进行并记录。8.医嘱是指医师在医疗活动中下达的__________指令。答案：医学解析：医嘱是医师下达的医学指令。9.体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等，其中__________应当在40℃～42℃之间用红色笔纵式填写。答案：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间解析：体温单中入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间应在40℃～42℃之间用红色笔纵式填写。10.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用__________。答案：外文解析：病历书写在特定情况下可以使用外文。四、判断题1.病历书写可以使用铅笔。（）答案：错误解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的钢笔，不能使用铅笔，所以该说法错误。2.主诉可以超过20个字。（）答案：错误解析：主诉应简明扼要，一般不超过20个字，故该说法错误。3.现病史中不需要记录患者的饮食、睡眠情况。（）答案：错误解析：现病史需要记录患者本次疾病相关的饮食、睡眠等一般情况，所以该说法错误。4.日常病程记录可以由实习医务人员书写，不需要上级医师审核。（）答案：错误解析：实习医务人员书写的日常病程记录需要上级医师审核，所以该说法错误。5.手术同意书只需患者本人签名即可，不需要家属签名。（）答案：错误解析：手术同意书一般需要患者本人签名，若患者不具备完全民事行为能力，则需要其法定代理人签名，必要时还需家属签名，所以该说法错误。6.出院记录一式两份，一份交患者保存，一份归入病历。（）答案：正确解析：出院记录通常一式两份，一份给患者，一份归入病历，该说法正确。7.死亡记录由经治医师书写，不需上级医师审核。（）答案：错误解析：死亡记录由经治医师书写，需要上级医师审核，所以该说法错误。8.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）答案：正确解析：医嘱不得涂改，取消时用红色墨水标注“取消”字样并签名，该说法正确。9.病历可以随意借阅和复印。（）答案：错误解析：病历借阅和复印需要按照规定的程序进行，不能随意进行，所以该说法错误。10.医疗机构可以不建立病历管理制度。（）答案：错误解析：医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员负责病历和病案的保存与管理工作，所以该说法错误。五、简答题1.简述病历书写的基本要求。(1).病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。(2).病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的钢笔。(3).病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。(4).病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。(5).上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。(6).实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2.简述入院记录的内容。(1).一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者等。(2).主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。(3).现病史：患者本次疾病的发生、发展、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。(4).既往史：患者过去的健康和疾病情况。(5).个人史：社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。(6).家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。(7).体格检查：生命体征、一般情况、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等检查。(8).专科情况：专科疾病的特殊情况。(9).辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。(10).初步诊断：经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。(11).医师签名：书写入院记