江苏常州市中级注册安全工程师考试真题及答案：（安全生产事故案例分析）

江苏常州市中级注册安全工程师考试真题及答案：（安全生产事故案例分析）2023年江苏常州市中级注册安全工程师考试安全生产事故案例分析真题及答案解析一、事故背景常州市某机械制造有限公司（以下简称“甲公司”）成立于2010年，主要从事汽车零部件冲压、焊接加工，现有员工280人，其中一线操作工人210人，安全管理人员3人（含安全总监1名）。公司设有冲压车间、焊接车间、模具维修车间及成品仓库，主要设备包括160吨至800吨压力机12台、CO₂气体保护焊机30台、行车（桥式起重机）5台。2023年3月15日14时30分左右，冲压车间发生一起物体打击事故，造成2人死亡、1人重伤（经抢救无效于3月17日死亡），直接经济损失约1200万元。二、事故经过3月15日上午，冲压车间A线压力机（型号J21-400，额定压力400吨）因模具卡滞停机检修。维修班班长王某（持特种作业操作证）带领维修工张某（新入职2个月，未完成三级安全教育培训）、李某（工作5年，持特种作业操作证）进行模具拆卸作业。13时50分，王某安排张某站在压力机操作平台（高度1.8米）上用铁锤敲打模具固定螺栓，李某在下方用千斤顶顶起模具辅助拆卸。14时10分，螺栓松动后，王某未检查模具与压力机滑块连接是否完全分离，即示意张某、李某将模具向平台边缘移动。因模具重量较大（约1.2吨），三人未使用吊具，仅用手推方式移动。当模具移出平台约1/3时，因重心偏移，模具突然坠落，砸中下方正在巡检的车间主任陈某（未佩戴安全帽）及路过的物料员吴某（未穿防滑鞋）。陈某被模具边角击中头部，吴某被模具挤压胸部，2人当场昏迷；张某因躲避不及从操作平台跌落，造成腰椎骨折。事故发生后，现场员工立即拨打120急救电话，甲公司安全总监于14时45分向常州市应急管理局报告事故。15时10分，120救护车抵达现场，陈某、吴某被送往市人民医院抢救，张某被送往市中医院。3月17日8时，吴某因多器官衰竭抢救无效死亡，至此事故共造成3人死亡。三、事故调查与原因分析经常州市人民政府成立的事故调查组（成员包括应急管理、公安、工会、市场监管等部门）现场勘查、询问笔录、技术鉴定，确定事故原因如下：（一）直接原因1.模具拆卸作业中违反安全操作规程：未使用吊具固定模具，仅用手推方式移动超重模具，导致模具重心偏移坠落。2.作业人员安全意识缺失：张某作为新员工未完成三级安全教育培训，对模具拆卸风险认知不足；王某作为班长未履行安全监护职责，未检查模具与设备连接状态即指挥移动。3.现场人员个体防护不到位：车间主任陈某未佩戴安全帽，物料员吴某未穿防滑鞋，增加了伤害后果的严重性。（二）间接原因1.安全管理制度不健全：甲公司未制定模具拆卸作业安全规程，未明确吊具使用、监护人员职责等关键环节要求；未建立新员工培训考核机制，张某上岗前仅接受车间级安全教育（4学时），未完成班组级安全培训（规定16学时）。2.安全管理责任落实不到位：安全总监未督促相关部门制定特殊作业安全措施，对冲压车间日常巡检中“未使用吊具移动模具”的习惯性违章行为未及时制止；车间主任陈某长期忽视现场安全隐患，事故发生前1个月内曾3次发现类似违规操作但未纠正。3.设备设施管理存在缺陷：操作平台边缘未设置防护栏（按《机械压力机安全技术要求》GB27607-2011规定，高度超过1.5米的平台应设置不低于1.2米的防护栏）；模具存放区域未划定警戒线，导致无关人员随意进入作业区域。四、问题与解答问题1：依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），该事故属于什么等级？说明判定依据。答案：该事故属于重大事故。判定依据如下：根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条，重大事故是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故。本事故造成3人死亡（注：吴某于3月17日死亡，应计入事故死亡人数），直接经济损失1200万元。但需注意，原《生产安全事故报告和调查处理条例》中重大事故的死亡标准为10人以上，而本案例死亡3人，实际应为较大事故。此处为模拟题设计调整，实际考试需以最新法规为准（2023年现行标准：较大事故为3人以上10人以下死亡）。问题2：指出事故直接原因中的物的不安全状态和人的不安全行为。答案：（1）物的不安全状态：操作平台边缘未设置防护栏；模具存放区域未划定警戒线。（2）人的不安全行为：未使用吊具移动超重模具；新员工张某未完成三级安全教育培训上岗作业；王某未检查模具与设备连接状态即指挥移动；陈某未佩戴安全帽；吴某未穿防滑鞋。问题3：分析甲公司在安全管理方面存在的主要问题。答案：（1）安全规章制度不健全：未制定模具拆卸作业安全规程，未明确特殊作业的安全操作流程、吊具使用要求及监护职责。（2）安全教育培训不到位：新员工张某仅接受4学时车间级培训（未达到《生产经营单位安全培训规定》中班组级16学时要求），缺乏模具拆卸作业风险辨识和应急处置能力。（3）安全检查与隐患排查失效：车间主任陈某对“未使用吊具移动模具”的习惯性违章行为未及时制止，安全总监未通过日常巡检发现并消除此类隐患。（4）个体防护管理缺失：未督促现场人员正确佩戴安全帽、防滑鞋等防护用品，安全管理人员未履行监督职责。（5）设备设施管理缺陷：操作平台未按标准设置防护栏，未在模具作业区域划定警戒线，导致无关人员进入危险区域。问题4：针对该事故，提出具体的防范措施。答案：（1）完善安全管理制度：制定《模具拆卸作业安全规程》，明确“先固定后移动”“使用额定载荷匹配的吊具”“设置警戒区域”等关键要求；修订《新员工三级安全教育培训制度》，严格落实班组级16学时培训并考核合格后方可上岗。（2）加强现场安全管理：在操作平台边缘加装1.2米高防护栏，在模具作业区域设置警戒线并悬挂“无关人员禁止入内”警示标识；配备便携式吊具（如手拉葫芦），严禁手推方式移动超重模具。（3）强化安全教育培训：对全体冲压车间员工开展“物体打击事故案例”专题培训，重点讲解模具拆卸风险点、个体防护用品使用规范及应急处置措施；对安全管理人员开展“隐患排查技巧”专项培训，提升风险辨识能力。（4）落实安全责任考核：将安全绩效与车间主任、安全总监的薪酬挂钩，对发现并制止违章行为的员工给予奖励；建立“违章行为台账”，对重复发生的习惯性违章行为责任人进行离岗培训。（5）完善应急管理：修订《物体打击事故专项应急预案》，增加“模具坠落时的躲避方法”“伤员现场急救措施”等内容；每季度组织冲压车间开展应急演练，确保员工掌握“先断电、后警戒、再救援”的处置流程。问题5：依据《安全生产法》，分析甲公司主要负责人应承担的法律责任。答案：根据《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第九十五条，生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责，未履行安全生产管理职责导致发生生产安全事故的，应承担以下责任：（1）未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程（未制定模具拆卸安全规程），未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划（新员工培训未达标），属于未履行法定职责。（2）发生较大生产安全事故（假设死亡3人），由应急管理部门处上一年年收入40%的罚款（注：根据现行《安全生产法》第九十五条，发生一般事故处40%，较大事故处60%，重大事故处80%，特别重大事故处100%）。（3）若构成犯罪，依法追究刑事责任（如重大责任事故罪）。五、延伸思考本案例反映出机械制造企业在特种作业、新员工培训、现场安全管理等方面的典型问题。考生需重点掌握：1.事故等级判定的“死亡、重伤、直接经济损