呼吸机肺炎防控核查表填写说明

呼吸机肺炎防控核查表填写说明一、引言呼吸机相关性肺炎（以下简称VAP）是机械通气患者常见的严重并发症，显著影响患者预后，增加医疗负担。为有效落实各项防控措施，规范临床操作行为，特制定本呼吸机肺炎防控核查表（以下简称“核查表”）。本说明旨在指导医护人员准确、规范地填写核查表，确保每一项防控措施得到切实执行与记录，为提升VAP防控质量提供可靠依据。请相关人员务必仔细阅读并严格遵照执行。二、核查表基本构成本核查表围绕VAP防控的核心要素设计，通常包含以下关键模块：患者基本信息、日期与时间、每日评估项目（如拔管指征、镇静深度等）、感染控制措施执行情况（如手卫生、无菌操作、体位管理等）、设备维护与管理（如呼吸机管路、湿化器等）、以及特殊情况记录与签名等。各医疗机构可根据自身实际情况对具体条目进行微调，但核心防控内容应保持一致。三、填写基本原则1.真实性：填写内容必须真实反映患者情况及措施执行的实际状态，严禁虚构或篡改。2.及时性：各项措施的执行与评估应在规定时间内完成并立即记录，确保信息的时效性。3.准确性：文字描述应清晰、明确，数据记录应精准无误，避免模糊不清或易产生歧义的表述。4.完整性：核查表所列项目均应逐项填写，无特殊情况不得空项。如遇不适用项目，需注明原因。四、填写细则与要求（一）患者基本信息栏此栏应准确填写患者姓名、病历号、床号、机械通气开始时间等核心信息。确保信息与病历及床头卡一致，便于追溯与核对。（二）日期与时间记录1.日期：统一采用“年-月-日”格式填写。2.时间：根据核查频次要求（如每班次、每日特定时间点），准确记录评估与执行的具体时间，采用24小时制。（三）每日评估项目1.神志与合作程度：根据患者实际情况勾选或填写，如“清醒、嗜睡、躁动”等，并评估其对指令的配合情况。2.呼吸功能与拔管指征评估：需记录当日评估的关键指标（如自主呼吸频率、潮气量、氧合指数、咳嗽反射等），并明确记录评估结论（如“符合拔管条件，已联系医生”、“暂不符合拔管，明日再评”）。若执行了“每日唤醒”，需记录唤醒过程及患者耐受情况。3.体温与感染征象监测：记录当日最高体温，如有发热或疑似感染迹象（如白细胞计数异常、痰液性状改变等），应在备注栏详细说明或另作病程记录。（四）核心防控措施执行情况此部分为核查表的重点，需逐项严格核查并记录。1.抬高床头：评估并记录患者床头抬高的角度（或描述为“符合30°-45°”），如未达到，需注明原因（如血流动力学不稳定、禁忌证等）及采取的替代措施。2.手卫生：记录在接触患者、执行有创操作前后手卫生的执行情况，可通过“是/否”、“符合/不符合”或记录执行次数/时机来体现。强调在吸痰、气道护理等关键操作前必须执行手卫生。3.口腔护理：记录口腔护理的频次（如每X小时一次）、使用的护理液种类（如氯己定溶液）、口腔黏膜状况（如有无溃疡、出血、菌斑）。4.气囊压力监测：记录当日气囊压力监测的次数及结果（如“维持在XX-XXcmH₂O”）。若采用持续监测，记录设备运行正常。5.声门下吸引：如适用，记录吸引的频次（如持续/间歇）及吸引液的性状和量。6.呼吸机管路管理：*更换指征：记录管路是否有明显污染、破损或符合更换周期，若无特殊情况，不应常规更换。*冷凝水管理：记录是否及时倾倒集水杯内冷凝水，有无反流至患者气道风险的情况。*湿化器：记录湿化器类型（如加热湿化器、热湿交换器HME）、湿化效果（如气道分泌物黏稠度）、湿化罐内无菌水添加情况。7.吸痰操作：记录吸痰的指征（如听诊痰鸣音、气道压力升高、血氧饱和度下降等）、严格无菌操作执行情况（如使用一次性吸痰管、戴无菌手套）、吸痰前后给氧情况及患者耐受情况。8.镇静与镇痛管理：如使用镇静镇痛药物，记录药物名称、剂量，并根据镇静评分标准（如RASS评分）记录患者镇静深度是否达标。9.深静脉血栓预防与压力性损伤预防：根据患者风险评估结果，记录已采取的预防措施（如使用弹力袜、气压治疗、翻身拍背频次、使用减压床垫等）。（五）备注与签名1.备注栏：用于记录上述栏目未涵盖的特殊情况、异常事件、采取的特殊处理措施或需要向下一班次交接的重点内容。2.执行者签名：每次核查填写完毕后，执行护士（或其他相关人员）需清晰签署全名。若为双人核查项目，需双人签名。3.质控签名（如适用）：护士长或指定质控人员进行抽查或复核后签名。五、注意事项1.动态记录：患者病情及治疗措施是动态变化的，核查表的填写也应体现这种动态性，避免一成不变的勾选。2.字迹清晰：手写填写时务必保证字迹工整、清晰可辨，避免潦草导致误解。电子版填写应规范录入。3.问题反馈与持续改进：填写过程中发现的任何流程问题、设备故障或防控措施落实困难，应及时向科室负责人或感控部门反馈，以促进持续质量改进。4.核查表的保管：填写完整的核查表应按规定妥善保管，作为医疗文书的一部分，便于追溯和质量控制检查。六、结语准确、规范地填写呼吸机肺炎防控核查表，是保障VAP防控措施有效落实、提升医疗质量与患者安全的重要环节。每一位相关医护人员都应充分认识其重要