糖尿病酮症酸中毒病人护理查房

糖尿病酮症酸中毒病人护理查房糖尿病酮症酸中毒(DKA):就是糖尿病严重得急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高,引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱,以至水、电解质和酸碱平衡失调,以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现得临床综合症。多因感染、胰岛素应用不当、创伤、手术、妊娠、和分娩等诱发、酮症酸中毒定义:酮体就是脂肪分解后产生得物质,正常时在血液含量很少,几乎不被测出。酮体由β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成,均为酸性物质。糖尿病患者由于胰岛素不足,细胞可利用得能量减少,导致体内脂肪分解加快。发病机理:糖尿病加重时,胰岛素绝对缺乏,三大代谢紊乱,不但血糖明显升高,而且脂肪分解增加,脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰辅酶A,由于糖代谢紊乱,草酰乙酸不足,乙酰辅酶A不能进入三羧酸循环氧化供能而缩合成酮体;同时由于蛋白合成减少,分解增加,血中成糖、成酮氨基酸均增加,使血糖、血酮进一步升高。当脂肪加快分解,血液中酮体大大增加,就叫做酮血症。多余得酮体经尿排出时,尿酮检查阳性,称为酮尿症。酸性物质在体内堆积超过了机体得代偿能力时,血得PH值就会下降(＜7、35),这时机体会出现代谢性酸中毒,即我们通常所说得糖尿病酮症酸中毒。DKA分为3阶段:①早期血酮升高称酮血症,尿酮排出增多称酮尿症,统称为酮症;②酮体中β-羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产物,消耗体内储备碱,初期血pH正常,属代偿性酮症酸中毒,晚期血pH下降,为失代偿性酮症酸中毒;③病情进一步发展,出现神志障碍,称糖尿病酮症酸中毒昏迷。DKA分阶段得有一定得临床意义,确定在哪一个阶段便可以预知疾病得严重程度,所采取得措施缓急也有所不同。1、多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史(一少);2、食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍;3、呼吸深快且有烂苹果气味;临床表现:三多症状4、严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷、5、酮症酸中毒接受治疗后,病情继续加重,血压下降,应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。6、少数病人表现为腹痛,酷似急腹症,易误诊,应予注意。痛常在肚脐周围,为持续性疼痛,可能很像外科急腹症。加上胃肠运动减弱,严重者甚至发生麻痹性肠梗阻,更容易造成误诊。

接诊这类患者,心电图和胸片就是必不可少得,也就是物美价廉得检查。必须排除其她类似得致命得疾病。尿:尿糖强阳性、尿酮阳性,当肾功能严重损害而肾阈增高时尿糖和尿酮可减少或消失。可有蛋白尿和管型尿。血:

1、血糖增高,一般为16、7-33、3mmol/L(300-600mg/d1),有时可达55、5mmol/L(1000mg/dl)以上。2、血酮体升高,正常<0、6mmol/L,>1、0mmol/L为高血酮,>3、0mmol/L提示酸中毒。3、血β-羟丁酸升高。4、血实际HCO3－和标准HCO3－降低,CO2结合力降低,酸中毒失代偿后血pH下降;剩余碱

负值增大,阴离子间隙增大,与HCO3－降低大致相等。5、血钾初期正常或偏低,尿量减少后可偏高,治疗后若补钾不足可严重降低。

6、血钠、血氯降低,血尿素氮和肌酐常偏高。血浆渗透压轻度上升。7、部分患者即使无胰腺炎存在,也可出现血清淀粉酶和脂肪酶升高,治疗后数天内降至

正常。即使无合并感染,也可出现白细胞数及中性粒细胞比例升高。辅助检查:1、病史:患者王超,男,75岁。自述近五年来无明显诱因出现烦渴、多饮、多尿,体重下降明显。至昆华医院就诊,明确诊断2型糖尿病。两天前饮酒后出现烦渴,伴恶心、呕吐。呕吐物为胃内容物,呕吐约每日10余次。随即收住我科。患者自起病以来精神饮食尚可,大小便正常。2、既往史:曾有甲减病史,平素服用左旋甲状腺素片50ug/天,余无特殊典型病例:2、查体:体温36、8℃,呼吸20次/分,血压140/80mmHg,一般情况可,心率92次/分,节律整齐,双肺呼吸音清晰,未闻及啰音;腹平软,无压痛及反跳痛;肝、脾、肾未触及肠鸣音4次/分,生理反射存在,病理反射未引出,余无特殊。3、辅助检查

门诊测血糖:27、2mmol/L

入科后随机血糖:28、8mmol/L血气分析:PH7、23Pco2:21mmol/LPO2:77mmhgGlu:＞27、8mmol/LLac:5、9mmol/L4、治疗遵医嘱予降低血糖糖、补液、抗感染、纠正电解质及酸碱失衡、改善脑供血、营养脑细胞、预防血栓、等对症治疗,患者有营养失调得情况,应指导患者合理控制饮食,保证足够量得热量以及蛋白质,严格监控糖得摄入量,动态监控血糖血酮体变化,同时注意遵守无菌操作,预防感染,预防压疮,既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来得各种危险。小剂量胰岛素疗法:一般在开始胰岛素及补液治疗后,只要病人有尿即可静脉补钾。如果治疗前已有严重低血钾,尿量≥40ml/H或已出现危及生命得低钾性心率失常,可在胰岛素及补液得同时即开始补钾。加强基础护理

及时清洁皮肤、口腔、预防压疮和继发感染;昏迷者给予吸氧,定时翻身;烦躁者给予安全保护。纠正电解质及酸碱平衡失调:4、加强基础护理:大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静护理诊断1、低效性呼吸型态(深大呼吸)与酮症酸中毒有关;2、发热可能与肺部感染、泌尿系统感染有关;3、急性尿潴留可能与神经源性膀胱、前列腺增生有关;4、自理缺陷(全部)与意识障碍有关;5、知识缺乏(饮食、疾病、用药等)与信息来源受限有关。6、营养失调低于机体需要量,与进食减少及糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。7、有皮肤完整性受损得危险与营养不良、水肿、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关。8、活动无耐力

与下列因素有关:1卧床时间长;2脑组织损伤恢复期,身体虚弱。9、记忆障碍与脑组织损伤有关。1、建立特别护理:严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每0、5～2小时测血压、呼吸、脉搏一次;记出入量;每2小时查尿糖和尿酮体一次,2～4小时查血糖及电解质一次。

2、吸氧:对昏迷病人应注意吸痰,以保持呼吸道通畅。勤翻身拍背,以防止褥疮和坠积性肺炎得发生。

3、尿潴留者插导尿管。

4、另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急,以免发生低血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症;对刚停输液得病人,晚上睡觉前应皮下注射胰岛素4～8U,以防止次日清晨出现酮体。护理措施1、低效型呼吸形态(深大呼吸):与酮症酸中毒有关;1)将患者安置在安静卧室,卧床休息,吸氧,专人守护、2)建立静脉通路,双管补液,其中必须用一条静脉通道专门输入胰

岛素以便控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续

静脉滴注,血糖降后以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水、3)遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因、

4)每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质、CO2-CP1次,每

3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次,评估病情变化。5)测定中心静脉压,记录尿量,以判断输液量及速度就是否合适。6)评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高得表现。7)每2小时翻身拍背1次,每4小时放尿1次并定时进行细菌培养。

预防呼吸道及泌尿系统并发症。酮症酸中毒病人常见护理问题及措施体温过高:与呼吸道、泌尿系感染有关;1)降温:可采用物理降温或药物降温得方法,行降温措施30分钟后应测量体温并记录。2)饮食:给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化得流质或半流质食物。鼓励病人多饮水,以补充高热消耗得大量水分,并促进毒素和代谢产物得排出。3)观察体温,一般每日测体温4次,高热时应每4小时测量一次4)加强口腔护理

保持口腔清洁5)加强皮肤护理

及时更换汗湿衣物

保持皮肤得清洁干燥,对于长期持续高热卧床者,要注意防止压疮得发生。

3、有并发低血糖得危险:

与持续静滴胰岛素、不能进食有关;

1)密切观察病情

注意血糖监测,及时发现低血糖,每1-2小时监测血糖、尿糖和尿酮体等,尤其就是症状不典型及老年人,应适当增加监测次数,以便随时发现病情变化。2)酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素,将体内得酮体排出体外,宜采用小剂量胰岛素治疗方案(每小时每千克体重0、1U),且简便、有效、安全。控制胰岛素输入得速度,尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状。3)为防止发生低血糖,当血糖降至13、9mmol/L时,改输5﹪葡萄糖并加入普通胰岛素(按每3-4g葡萄糖加1u胰岛素计算)。定时监测血糖,根据血糖变化及时调整胰岛素得静滴速度,并加强巡视,注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖得症状出现,及早发现及早处理。4、有皮肤完整性受损得危险:与营养不良、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关;

护理措施:患者通过持续静滴小剂量得胰岛素治疗,血糖已下降,患者得神志转清楚后,可给予患者流质或半流质糖尿病饮食,以满足机体得需要量加强患者营养,增强患者得皮肤弹性,给患者穿宽松、棉质得衣服和袜子,保护皮肤得完整性,防止受损,并勤翻身、勤擦洗、勤更换,建立床头翻身卡,每2h翻身一次,以杜绝褥疮得发生。因一旦发生将加重病情,延长病程,严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。注重保暖,避免烫伤。保持病室安静,空气新鲜,保持呼吸道通畅,取侧卧位或平卧位头偏向一侧,预防肺部感染。1、提问:低血糖有哪些临床表现？回答:由多种原因导致血糖值≤2、8mmol/引起交感神经过度兴奋和脑功能障碍得状态;表现为心慌,出汗,手抖,等症状严重者可出现精神失常,意识障碍,甚至昏迷;

部分病人在多次发生低血糖症后会出现无意识性低血糖症无心慌,出冷汗等症状,直接进入昏迷状态;低血糖持续时间＞6小时且症状严重者可导致中枢神经系统损害,甚至不可逆转。知识巩固与问答2、提问:胰岛素得分类？回答:①超短效胰岛素:起效时间10—15分钟,峰值时间1—2小时,作用时间4—6小时;②短效胰岛素:15—60分钟,峰值时间2—4小时,作用时间5—8小时;③中效胰岛素:起效时间2、5—3小时,