2025年医保知识考试题库及答案（报销流程专项）考点题库试卷

2025年医保知识考试题库及答案（报销流程专项）考点题库试卷考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、选择题（请将正确选项的代表字母填写在括号内）1.根据医保相关规定，参保人员因急症在非定点医疗机构紧急就医后，回参保地办理报销手续时，通常需要提供（）。A.定点医疗机构转诊证明B.紧急情况说明及医疗费用原始票据C.当地医保部门特殊审批文件D.另外一份在定点机构就医的证明2.医保报销中的“起付线”是指参保人员在定点医疗机构发生符合报销范围的医疗费用时，需要自行先承担的（）。A.最高费用限额B.每年固定缴费金额C.每次就诊的最低费用标准D.报销比例的扣除部分3.对于基本医疗保险报销后，个人仍需承担部分费用的情况，如果符合大病保险条件，个人可进一步享受（）。A.再次报销一次全额费用B.大病保险待遇，补充报销超过起付线后的部分C.按基本医保相同比例再次报销D.免除剩余所有个人费用4.参保人员因工作需要到外地长期居住，需要在当地医保部门办理（）手续后，其医疗费用才能在当地实现直接结算。A.医保关系转移B.跨省异地就医备案C.长期居住登记D.医保账户资金划转5.在医保定点药店购药，原则上需要凭定点医疗机构的（）处方才能进行费用结算。A.门诊或住院证明B.医保医师开具的处方C.参保人员身份证D.定点药店购物清单6.医保报销流程中，以下哪个环节属于医保经办机构审核部门的主要工作内容？（）A.参保人员就医前的登记备案B.医疗费用是否符合报销范围的初步判断C.定点医药机构的资质审批D.医保政策的制定与发布7.报销门诊慢性病、特殊病的医疗费用，通常要求参保人员先到指定医院进行（）。A.住院治疗B.常规体检C.病情核定与确认D.医保账户划扣8.医保政策规定，某类药品目录内的甲类药品，在定点医疗机构由医师开具处方后，参保人员可以按（）比例自付。A.医保规定比例B.定点药店定价C.医院自行定价D.0（全报销）9.参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，经过基本医保和（）按比例报销后，个人自付费用超出当地规定最高支付限额的部分，可按规定申请大病保险报销。A.补充医疗保险B.医疗救助基金C.大病医疗保险D.职工福利基金10.医保定点医药机构收取的药品和医疗费用，应当明码标价，并接受（）的监督检查。A.医保经办机构B.卫生行政部门C.物价主管部门D.以上所有部门二、判断题（请将“正确”或“错误”填写在括号内）1.参保人员无论在定点医院还是定点药店购药，医保基金都可以全额支付。（）2.报销基本医疗保险待遇需要提供医疗费用原始票据和有效的就诊证明。（）3.参保人员转诊到上级医院就诊，其报销起付线通常会比在本地定点医院就诊时更高。（）4.未经医保部门批准，定点医疗机构不得自行提高收费标准或增加收费项目。（）5.医保个人账户资金可以用于支付本人或家庭成员在定点医疗机构发生的所有医疗费用。（）6.参保人员因慢性病需要长期服药，可以自行到药店购买，无需复诊处方即可按比例报销。（）7.对于在非定点医疗机构发生的符合医保报销范围的费用，参保人员原则上无法获得任何形式的医保补偿。（）8.医保待遇支付完成后，参保人员如发现费用计算错误或存在违规报销，可以向医保经办机构申请复核或申诉。（）9.医保报销流程中，“审核”环节主要是指对医疗服务行为和收费项目的合规性进行审查。（）10.医疗救助制度是为无法通过基本医保、大病保险等获得有效保障的困难群众提供补充医疗救助，其申请和审批流程独立于基本医保报销流程。（）三、填空题（请将正确答案填写在横线上）1.医保报销范围通常包括服务设施费用、______费用和药品费用三大类。2.参保人员在定点医疗机构住院治疗，其医疗费用首先由______支付起付线以下的部分。3.跨省异地就医直接结算流程要求参保人员在就医前一般需要办理______手续。4.医保个人账户资金主要来源于个人缴纳的______和单位缴纳医保费的______。5.报销门诊特殊病费用，通常需要参保人员到指定的______医院进行登记和确认。6.医保定点医药机构必须严格执行医保政策规定，不得将______费用纳入医保结算。7.参保人员对医保经办机构做出的不予报销或报销金额核定决定有异议时，可以在规定时限内向上一级医保部门或______申请申诉。8.医保政策对不同的医疗服务项目和药品设置了不同的支付政策，通常分为______、______和______三类。9.参保人员就医时，应主动出示医保卡或______，配合医疗机构进行费用结算。10.医保基金的使用必须遵循“______”原则，确保基金安全运行。四、简答题1.简述基本医疗保险费用报销的主要流程环节。2.参保人员如何办理跨省异地就医直接结算手续？请简述其主要步骤。3.医保个人账户资金可以用于哪些方面的支付？4.在医保定点医疗机构就医，参保人员通常需要提供哪些材料以支持费用报销？5.如果参保人员对医保经办机构给出的报销决定有异议，应通过什么途径进行申诉？试卷答案一、选择题1.B解析：非定点机构紧急就医，回参保地报销需说明紧急情况和提供票据。2.C解析：起付线是每次医疗费用中，个人需要先自付的最低额度门槛。3.B解析：基本医保报销后，个人负担仍高者，可依条件由大病保险补充报销超额部分。4.B解析：长期在外地居住，需在当地医保部门备案，才能实现当地直接结算。5.B解析：定点药店购药原则上需凭医保定点医师开具的处方。6.B解析：审核部门主要工作是为报销资格、范围等是否符合政策规定进行判断。7.C解析：门诊慢性病、特殊病需先到指定医院核定病情，确认符合条件后才能报销。8.A解析：甲类药品是医保目录内优先支付药品，按医保规定比例自付。9.C解析：基本医保报销后，个人自付额超出当地封顶线，可申请大病医疗保险报销。10.D解析：定点医药机构收费需接受医保、卫生、物价等多部门联合监督。二、判断题1.错误解析：定点药店购药并非全报销，目录内药品按比例支付，目录外药品通常不报销。2.正确解析：报销必备条件是医疗票据和就诊证明等材料，证明费用真实性和就医事实。3.正确解析：转诊至上级医院，通常因诊疗级别更高，导致起付线标准可能提高。4.正确解析：定点机构收费受医保政策约束，不得擅自涨价或增加非合规项目。5.错误解析：个人账户资金主要支付门诊小额费用，不得用于支付住院或全部医疗费用。6.错误解析：慢性病购药通常需要复诊开具处方，并非无需处方即可按比例报销。7.错误解析：非定点机构发生的合规费用，在满足特定条件（如紧急情况）下可能获得部分报销。8.正确解析：待遇支付后有异议，参保人有权向经办机构申请复核或提出申诉。9.正确解析：审核环节核心是核对费用是否合规、是否在报销范围内。10.错误解析：医疗救助是医保制度的补充，申请审批流程与基本医保报销流程紧密关联。三、填空题1.医疗服务2.基本医疗保险（或医保基金）3.备案（或预约登记）4.一部分（或部分比例）,一部分（或部分比例）5.指定（或指定专科）6.定价（或收费标准）7.人民法院8.乙类,丙类,丁类9.社保卡（或医保电子凭证）10.量入为出，收支平衡四、简答题1.基本医疗保险费用报销主要流程包括：参保人员就医，在定点医药机构诊疗购药；医疗费用发生时，主动出示医保凭证；定点医药机构按规定收费并垫付应由医保支付部分；机构向医保经办机构申报结算；医保经办机构审核报销资格、范围、金额后，将应支付部分结算给定点机构；最终，个人只需支付自付费用，由医保基金支付相应部分。2.跨省异地就医直接结算手续主要步骤：首先确认就医地是否为异地就医直接结算试点地区及定点医院；然后在就医前通过国家异地就医管理平台备案（部分地区允许就医后备案，但建议提前办理）；就医时携带医保卡或电子凭证；定点医院进行身份识别和系统对接，实现费用直接结算；就医结束后，参保地医保经办机构按规定结算报销个人应负担部分。3.医保个人账户资金主要支付：普通门诊医疗费用（在定点药店购药或在定点医院门诊发生的符合规定的费用）；门诊慢性病、特殊病的部分费用（根据当地政策）；本人或家庭成员（如配偶、子女、父母）在定点药店购药费用；部分可用于支付基本医疗保险参保人员的部分费用（如体检、疫苗等，依地方政策）；部分地区允许用于支付本人或家庭成员的长期护理服务费用。4.在医保定点医疗机构就医，参保人员通常需要提供：有效的医保凭证（如医保卡、社保卡或医保电子凭证）；医疗费用原始票据（作为费用依据）；就诊证明材料（如挂号单、病历本等）；如需报销特定项目（如门诊特殊病），需提供相关核定证明或处方；如非本地就医，需提供异地就医备案相关材料。5.如果参保人员对医保经办机构给出的