2025骨科麻醉规范护理手册

目录TOC\o"1-3"\h\u26884第一章全身麻醉（包括麻醉恢复室护理 513577第一节 55853 511556 620153 813741 829416第二节 109574 1019979 1122445 129287 1325956 1317151第三节 1417989 1411103 159665 155693第四节 1520434 1517444 1532110第五节 1625213 1617788 1622319 1624179 173644第二章蛛网膜下腔麻醉 1832279第一节 18274 1820460 1811699 1875 189192 192385第二节 1916649（一） 196131（二） 2014128第三节 2021243 208904 2123236第三章硬脊膜外麻醉 2218907第一节 2220452 2214990 2224623 2227299 235295第二节 2518437 2512424 2627295 2612264第三节 2823060 2812135 3011796第四章神经阻滞 331932第一节 3318007 331359 3332655 3312236 3313517 3419597 356448 357950第二节 365073 361379 3622601 3625397 372124 385478 3820264 3815394第三节 4011816 4022053 4010544 4016250 4015624 4130475 425423 4327050第五章局部麻醉 4425910第一节 4413959 4410731 4416425 4530940第二节 4613929 4630974 4726877 4713688第三节 4728560 4717380 47第一章全身麻醉（包括麻醉恢复室护理目前，麻醉医生主要通过静脉和或呼吸道给药来对患者实施全身麻醉。静脉麻醉的历史最早可以追溯到17世纪前叶，但真正意义上的静脉麻醉用药是伴随着xndrood在1853年发明针管和注射器时出现的。吸入麻醉自moon于1846年在美国麻省总医院演示吸入乙醚麻醉以来，迄今已经有170多年历史。近些年来随着人们对药代学和药效学认识的深入，新型麻醉药的推陈出新，特别是给药技术的进步，全身麻醉的实施出现了日新月异的变化。鉴于本书已有专门章节阐述麻醉药理学及全身麻醉药物，本章将简要介绍相关概念，着重探讨实施静脉全身麻醉、吸入全身麻醉及复合麻醉的一些技术和方法。第一节图1-1（一）房室模型是将体内药物转运和分布特性相似的部分抽象看成一个房室。经过适当的数学处理，用药代学参数来反映药物分布及代谢特性的（中央室），（如血浆或肺循环）；特征，但是过多的房室会增加数学计算的复杂性，而采用二室或三室模型均可以对静脉麻醉药达到满意的描述。从药理上讲，效应室同中央室、周边室一样，都是理论上的抽象空间组合，是用来指药物作用的靶部位，如受体、离子通道或酶等，是反映药物临床效果的部位。分布容积其单位是L/kg。Vd的大小取决于该药物的理化性质、在组织中的分配系数及与血浆蛋白或组织的结合率等因素。通过对药物Vd大小的了解可以推测其在机体的分布情况。药物输注后，其初始的分布容积为中央室（V1），（V2和V3）分布，直到最后形成稳态时的分布容积（Vdss）。显然V1＜Vd峰效应＜Vdss，如芬太尼的V1、Vd峰效应、Vdss分别是13L、75L、360L。是指单位时间内被机体消除的药量。血浆清除率血浆清除率单位是ml/min。消除或转运速率常数（k）是药物在单位时间内消除或转运的百分率。T1/2T1/2值大小与CL成反比，而与Vdkeo与T1/2keo（血浆）的速率常数。T1/2keo是血浆及效应室之间平衡发生一半的时间。药物的keo越大，其T1/2keo越小，说明该药物峰值效应出现快。了解静脉麻醉药的峰效应时间对于合理的随着持续输注时间从几分钟到几小时的变化，其持续输注即时半衰期会有显著的增加。持续输注即时半衰期概念的提出对于临床麻醉有着极为重要的意义：如异丙酚的消除半衰期为0.5～1.5h，但是即使在较长时间（＞3h）的静脉输注后，其持续输注即时半衰期仍小于25n制合理的血浆异丙酚浓度，患者就可以很快地苏醒和恢复。Cp50与CeCp50是指防止50%患者对伤害刺激产生反应的血浆药物浓度。但这个概念没有考虑到血浆与效应室之间的延迟，在两者部位浓度达到平衡以前，Cp50有很大的误差。Ce50是指防止50%的患者对伤害刺激产生反应的效应室药物浓度。当输注时间足够长时，血浆与效应室药物浓度可以达到平衡，此时Cp50＝Ce50。Ce/p50（minimumalveolarconcertration，MAC）。与MAC不同，当同时吸入几种吸入麻醉剂时，其MAC值呈相加性；而不同类静脉麻醉药由于具有是指同时或先后应用两种以上麻醉药物，以达到完善的手术中和术后镇痛及满意的外科手术条件。目前各种麻醉药单独应用都不够理想，为克服其不足，常采用联合用药的形式。联合用药时除应了解每一种药物的药代和药效动力学外，还必须考虑到药物之间可能存在的相加、协同、敏感化及拮抗作用。相加作用是指两种药物合用时效应为两药单用时的代数和。合用药物作用于同一部位或受体，并对这个部位或受体作用的内在活性相等时，才可能产生相加作用。例如同时吸入两种不同挥发性麻醉药时，最终所产生的麻醉强度（以来衡量），入值的代数和。（二）药物在机体内经过5（三）对于一室模型，药物的血药浓度－时间函数方程为：＝（1－－k）。可见随着延长而增加，当时，－k→0，此时的血药浓度趋向（C）（给药量的大小）会增大，但不会影响达到稳态浓度的时间。恒速输注达到稳态浓度的时间与药物的半衰期有关，经过5个半衰期药物的血药浓度可以达到稳态浓度的97，停止给药后，浓度呈相反过程变化，经过5个半衰期，97的药物被排除。对于二或三室模型，恒速输注时血药浓度的稳态值仍与输注速率成正比，而与清除率成反比。但在二或三室模型，达到稳态浓度的通路为2或3达到稳态值的输注速率远比一室模型的计算公式复杂。此外，当输注停止后，血药浓度的降低不仅受到消除半衰期的影响，各室之间药物转运也必然影响到血药浓度的变化。多室模型就有多个半衰期，此时的计算不仅复杂且无多大临床意义。持续输注即时半衰期概念的提出则弥补了多室模型中半衰期的局限性，对临床静脉麻醉有着极为重要的意义。显然了解何时患者血浆药物浓度下降50要比何时患者将50的药物排出体外更有意义，因为前者往往跟患者的苏醒密切相关。（一）（二）定的麻醉深度。静脉麻醉发展的100多年来，分次注入给药一直是静脉麻醉给药的主流技术，至今广泛应用于临床。它具有起效快、作用迅速及给药方便等特点。但是此方法血药浓度会出现锯齿样波动，患者的麻醉深浅也会因此而波动，显然难以满足临床麻醉时效概念的要求。（三）（四）靶控输注（targetcontrolledinfusion，TCI）是指在输注静脉麻醉药时，以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血根据药物的三室模型原理，为了迅速并准确维持拟达到的血药浓度（CT），就必须给予负荷剂量（bolus）V1CT消除的药物剂量（elimination）V1k10CT；并且加上向外周室转运的药物剂量（transfer）Ct×V1×（k10＋k12e－21t＋k13e－k31t）。这就是著名的分布与转移到比之更大的外周室，血药浓度会很快下降。这时我们可以利用前面提出的峰效应时分布容积概念（Vd峰效应）理论上的，因为从起始浓度到达到峰效应时，血浆浓度变化是重新分布和消除的联合作用。但是Vd峰效应这一概念可以满足计算负荷剂量的目的。所以合适的负荷剂量应该为：CTVd峰效应。例如：为了达到3.0ng/ml的芬太尼靶浓度，所需的负荷剂量为225μg。如果按照上述BET系统的工作原理及构造系统属于开环控制系统，使用时由麻醉医生根据患者实际情况和手术需要设定目标浓度。早期的靶控系统是由澳大利亚nkhw 等按照非房室模型设计。它是利用血浆药物流出率的概念，以非参数误差纠正法来计算给药速度达到稳态血药度。由于不涉及药代动力学参数的选择，且不断通过药物浓度监测进行误差纠正，理论上要比按房室模型控制给药的方法更为准确。但是只能预设一种靶浓度，而且随时需要血药浓度的监测值，因而在临床上使用受到限制。20世纪80年代后包括国内许多学者都在药代动力学模型的基础上不断设计并改进计算机给药系统，由计算机根据目标浓度，计算给药速率并维持稳定的血药浓度，从而实现了靶控给药。目前，大多数系统仍处于临床试验阶段，主要原因在于，这些输注设备对输注药物没有进行统一的标准化设置。此外提供种类和安全功能也是有待进一步研究的因素。第一个推向市场的系统是1996年由nny等设计的puo系统。它是将计算机及其控制软件整合到输液泵的中央处理器，从而形成一体化单一输注异丙酚的系统。影响TCI系统性能的因素计算机预期浓度与实际血药浓度的一致性反映了TCI等，甚至有像DIPRIFUSOR能识别专用的预充型注射器等。它们的时间输出误差率为±（3%～5%）；对TCI所要求改变速率的频率（如每隔药代动力学的变异性：这是影响系统准确性的最主要来源。包括两个部分：一是所选择的药代模型本身是错误的，表现为，所使（如开放型三室模型）三室模型是系统应用最为广泛的药代模型，但是也有其应用的局限性。如模型假设药物进入房室内即均匀分布，而事实上并非如此，对输注率高的给药方式如单次给药或快速输入，模型预测的药物浓度偏低。个体的生物学变异性或患者的生理状态的不同均能改变药代学特性，从而导致模型对浓度预测值的误差。二是系统的药代参数只是对群体的平均估计，与个体实际的药代参数之间有着相当的差距。偏离性（bias）：（MDPE）表示。对于第i个病例：MDPEi＝median{PEij，j＝1，…Ni}，Ni为第i个病历的血样标本总数。MDPE的计算中偏高与偏低的数值互相抵消，所以它代表系统偏离预期浓度的误差。10%～20%的偏离性是临床可以接受的范精确度（precision）：用执行误差绝对值的中位数（MDAPE）来衡量。是所有实测浓度与预期浓度的误差。对于第i个病例：MDAPEi＝median{ij，j＝1，…Ni}，Ni为第i个病例的血样标本总数。其值越小，表明系统的精确度越高。20%～30%的精确度是临床可以接受的范围。为了与人们习惯保持一致，有些研究者也将MDAPE称之为“不精确度（imprecision），其临床意义不变。分散度（divergence）：用每小时的PE绝对值APE变化表示，是对一段时间内的APE作线性回归的斜率。代表一定时间内的执行效果用中位绝对偏差TCI的应用可以为患者快速建立所需要的稳定血药浓度，而麻醉医生也可因此估计药物对患者产生的效果，这点尤其见于T1/2keo物。在临床麻醉中，技术可以用于巴比妥类、阿片类、异丙酚、咪达唑仑等药物的诱导和麻醉维持。复合双泵给予异丙酚与短效镇痛药，可满意地进行全凭静脉麻醉。迅速实现稳定血药浓度的特点，将有利于进行药效学、药物互相作用的实验研究。将用于术后镇痛，与病人的自控镇痛（）技术相比，该系统不但同样可以由患者反馈控制，而且提供更为稳定的血药浓度。这对于治疗指数较小的阿片类药物无疑提供了一种更为安全的使用途径。此外还有将系统用于作为患者自控镇静的报道。总之，脉麻醉药提供了类似吸入麻醉药挥发罐的调控手段，使得静脉麻醉的可控性增强且操作简单。效应室。尽管麻醉医生在进行全凭静脉麻醉时倾向于使用血药浓度这个概念，但是决定麻醉药物药理效应的关键因素是其在作用（效应室或生物相）浓度会随着时间延长而趋于平衡，但我们还可以根据药物的效应来估计其在效应室的浓度。同时慢速和快速静脉输注异丙酚，血浆与效应室药物浓度之间的差别与输注速率以及药物在血浆和效应室之间的转运快慢有关。在慢速输注组，血浆与效应室药物浓度差别并不明显，两者的峰值几乎同时出现。 index，BIS）或诱发电位（evokedpotential，EP）。BIS或EP已经开始用于测定麻醉药物在血浆和效应室达到平衡时间的研究。通过上述方法的。把T1/2keo应用到多室模型的药代动力学中，则可以据此估计输注过程中任何时间点的效应室药物浓度。最近Struys等对两种效应室靶控输血药浓度。②使用T1/2keo小的药物，确保镇痛效应快速出现。③使用短效药物以避免积累，同时通过维持靶浓度以确保长时间镇痛。④能够快阿芬太尼用于重大腹部外科手术的良好临床效果已经得到证实，而舒芬太尼却未能较手工输注显示更加明显的优势，这可能与其血浆和效应室药物平衡时间较长有关（12ko＝5.7n）。最新的芬太尼类制剂，雷米芬太尼，尽管其在应用的报道很少，但因其独特的药术后利用技术来输注镇痛药为患者提供了一个合理的方法来延续术中的镇痛效应。第一个将技术用于术后镇痛的报道是关于对14个接受主动脉手术的患者输注阿芬太尼。阿芬太尼的浓度是以能提供满意的镇痛，同时又不抑制呼吸为标准。浓度的调节是由护士来完成的，每次可以根据患者的需要及实际情况来增加或减少5ng。该用于镇痛的系统平均使用时间为39h，患者在96的时间内感觉无痛或轻微疼痛。阿芬太尼的平均血药浓度为：71ng（34～150ng）这有些类似标准的。所有的研究都报道了患者对镇痛的满意率很高。最近有将雷米芬太尼用于患者自行维持的系统，以克服在雷米芬太尼麻醉后患者很早出现疼痛的麻烦。此项研究显示，30例患者在重大矫形手术后平稳过渡到早期镇痛，且没有出现呼吸方面的问题。和镇静。越来越多的情况需要麻醉医生在手术室以外对介入性检查或治疗提供支持，例如对患者提供合适且安全的镇静。n将技术和患者自控镇静技术结合起来进行研究。在该项实验中异丙酚的靶浓度开始于1g，患者通过一次按压可增加0.2g，锁定时间为2n，最大允许的靶浓度为3g。如果患者在6n内没有按压，系统将自动将靶浓度减小0.2g。平均0.85g的靶浓度就可以提供满意的镇静效果，但个体间差异很大。曾有研究者用类似上述的患者自控镇静系统，来评价门诊患者术前使用异丙酚的镇静效能。其结果显示，使用上述技术，能够快速有效地降低患者的紧张程度。另一项新近的研究表明，这种患者自控镇静系统并不能保证对所有患者只提供镇静，因此麻醉医生仍然有必要进行仔细的临床观察以确保患者的安全。DIPRIFUSOR并没有将年龄作为一个考虑因素，因此老年患者在使用DIPRIFUSOR时，诱导、维持及苏醒所需的靶浓度应予以减少。在这类患者，DIPRIFUSOR最为突出的优势是减慢诱导速度和易于调控。目前已有将技术用于儿童的报道。可用的药代模型主要是针对异丙酚和阿芬太尼。儿童的异丙酚药代学有一定改动，主要为增加了体重相关的分布容积和药物的清除率。药代参数的执行性能与成人类似，而所需的输注速率和靶浓度要高于成人。R不能用于15岁以下儿童。TCI技术展望随着计算机和其他生物医学工程的发展，TCI输液泵的便携化。正如DIPRIFUSOR将控制软件整合到输液泵中，即免除了携带大量的计算机设备，TCI系统的小型化和便携化是其（odooponolofnh）。效应信息的来源有二：一是药物效应，如用或为反馈信息形成闭合环路麻醉；二是药物浓度，目前的浓度监测还不能对静脉麻醉药的血药浓度进行即刻测量。但是随着生化技术的发展，静脉麻醉药有希望像吸入麻醉药那样做到随时监测体内的在线浓度，并通过药物浓度来控制麻醉深度。由于没有任何一种静脉全麻药能够单一满足手术的需要，因此临床上的静脉全麻往往是多种静脉麻醉药的复合使用，而全凭静脉麻醉则是静脉复合麻醉的一个经典代表。所谓全凭静脉麻醉（olnvnousnh，）是指完全采用静脉麻醉药及其辅助药来对患者实施麻（如肺泡蛋白沉积症的肺灌洗手术）呼吸系统疾病的患者，A则极大地体现了其固有的优势。A的种类很多，但最为广泛使用的是静脉普鲁卡因复合麻醉。undy最早于1940年将普鲁卡因滴入静脉进行全身麻醉，在此后的半个世纪里静脉普鲁卡因复合麻醉应用非常普遍。我国在全麻中应用普鲁卡因开始于1950年，即便是目前静脉普鲁卡因复合麻醉由于操作方便、适应范围广，尤其费用低廉而仍旧经常在基层医院使用，但是随着静脉麻醉药物和技术的不断发展，尤其是异丙酚和TCI的出现赋予了TIVA（一）（二）静脉麻醉诱导适合多数常规麻醉情况 （包括吸入性全身麻醉），这特别适合需要快速诱导的患者。可以利用单次静脉注射麻醉药物来现，也可利用技术来完成静脉麻醉的诱导。在手术麻醉所产生的各种刺激中，气管插管要高于普通的外科手术，因而麻醉诱导所需要的血药浓度可能会大于术中麻醉维持所需的血药浓度。静注的首剂量可以根据前述负荷剂量公式d 峰效应计算，同时还应兼顾患者的实际况。麻醉医生还须熟悉所用药物的峰效时间，这对于麻醉诱导非常重要。例如，异丙酚和芬太尼的峰效时间分别为2.2n和3.6n理的顺序并以适当的间隔注入芬太尼和异丙酚，则能在两药峰效应时进行气管插管，从而最大限度地减轻插管时的应激反应。否则，则有可能出现插管时高血压，插管后由于药物的峰效应出现低血压。（如休克、低血容量及心血管疾病等），且注射应缓慢速度，同时密切监测心血管系统的变化。最后，诱导时一些麻醉药的注射可能会引起局部疼痛，术前或诱导前给予阿片类药或所注射的静脉全麻药里混入利多卡因可以减少疼痛的发生。（三）利用麻醉药静脉连续滴入或泵入来维持患者的麻醉，需要包括两方面的剂量，即从中央室消除的药物剂量V1k10CT 运的药物剂量Ct×V1（k10＋k－21t＋k－k31t），显然这样的计算过于复杂。如果参考 节静脉麻醉药的输注速率，也可以提供相对合理的麻醉维持血药浓度。利用技术，通过靶浓度的设定，可以更加精确和方便地达到上述目（手术的大小、刺激的程度及患者的反应等）择合适的靶浓度。此外还应强调预先主动调节靶浓度以适应即将出现的强刺激，比等到出现伤害刺激后才去被动调节其效果要好得多。痛），（如芬太尼3～4ng/ml）时，其减少异氟醚或异丙酚用药量的能力降低。此谓之阿片类药物麻醉作用的封顶效应（ceilingeffect）。这就提示在联合用药时，如果芬太尼浓度低于3～4维持镇静药与阿片药合理的血药浓度比值，不仅有利于确保麻醉过程的平稳，还能使患者得到最快的恢复。以异丙酚与芬太尼联合应用的互相影响为例。输注60n时异丙酚及芬太尼的最佳血药浓度为3.42g及1.26ng，停药后可在最短时间12.4n清醒。偏离这种最佳浓度比例，如异丙酚及芬太尼分别维持在9g及0.36ng，虽然也可以达到满意的麻醉深度，但恢复时间却大为延长，达17.8n。同样当芬太尼浓度增加，而异丙酚浓度降低时患者的苏醒时间也会延长。当异丙酚与芬太尼实行最佳血药浓度比例时，在不同持续输注点停止后，从麻醉状态到患者清醒，效应室异丙酚浓度降低50～55，而芬太尼仅降低13～20。正因为效应室异丙酚浓度减低比芬太尼快，清醒的恢复主要取决于异丙酚浓度的降低，所以麻醉维持中如果需要临时加深麻醉，以增加异丙酚浓度为宜。uyk根据药效学之间的互相作用，研究了异丙酚和阿片药物手工输注之间的最佳配伍方式，既维持合适的麻醉深度，又可以保持良好的苏醒过程（表11）。表1-1（四）（血浆）衰期和清除半衰期。如硫喷妥钠，单次注入后由于其快速地自中央室向外周室分布，血药浓度从高峰很快下降，但是较慢的清除半衰期及药物从外周室向中央室的再分布，使得其血药浓度在较长时间仍维持于较高水平，这也是硫喷妥钠不适合静脉麻醉维持的原因。按等效剂量单次注第二节图1-2（一）肺泡最低有效浓度（MAC）指在一个大气压下，使50%的患者或动物对伤害刺激（如外科切皮）不再产生体动反应时呼气末潮气（相当于肺泡气）内该麻醉药的浓度。不同吸入麻醉药具有不同的MAC值，MAC越小，表示该麻醉药的效能越强。各药物MAC之间呈数学的“相加”性质。如吸入0.6MACN2O（约60%浓度），同时合用0.7MAC（约1.2%浓度）的安氟醚，则总的麻醉强度为1.3MAC。此外临床许多因素血/（λB/G）是指在正常体温条件下吸入麻醉药在血和气两相中达到平衡时的浓度比值。λB/G与吸入麻醉药的可控性有密切关系。λB/G越小，表明麻醉药在血中的溶解度越低，则其在肺泡、血液及中枢神经系统中分压才会迅速上升或下降因而具有更高的可控性。吸入麻醉药浓度的调控现代麻醉机的挥发罐多在麻醉回路外，麻醉药由新鲜气流带入回路，再经回路的吸气支进入患者肺泡。一般认将上述公式合并、整理，则Fi≈呼气末麻醉药浓度。由上可知，在不改变患者的分钟通气量时，改变麻醉深度（加深或减浅）时间常数是指在一个固定容积的气体浓度，用另外的气体去改变其浓度所需要的时间，时间常 （n）。时间常数是反映容积内气体被替换比例的常数，该常数的时间值往往取决于气体流量的大小。容积内的气体已经有62.3被进入的气体所占据的时间称之为1个时间常数，当达到3个时间常数时，容积内已有95的气体被新鲜气体混合占据，即可以看作完成吸入麻醉诱导时的洗入过程（hn）所需要的麻醉药浓度。诱导时新鲜气流量越大、麻醉药G间也就越短。（2）利用肺泡气浓度（）、吸入气浓度（）及肺泡通气量计算：由于肺功能残气量（）的气体稀释作用，体内麻醉气体的摄取是在完成洗入过程之后，从零逐渐增加并达到高峰，然后随着时间减少。在气体吸入初期的快速上升并不代表体内麻醉药的大量摄取，相反应该以1（摄取分数）来表示机体的麻醉药摄取量。因此，麻醉气体摄取量＝（1－）肺泡通气量（n）。本方法主要是根据摄取分数来计算麻醉药摄取量，这与经典的时间平方根法则不同。摄取分数从实用出发为缺少麻醉气体浓度监测时提供了给药的定量依据。从理论上看，这两种计算方法的结果会有一定差距，但是这种差距之大是否影响到麻醉效果，还有待进一步研究证实。由挥发性麻醉药气体量计算其液体量由时间平方根法则计算出机体所需的麻醉药量为蒸汽剂量，在进行紧闭回路麻醉时需要将液态的7.3/4体重法则（Brody公式）由于机体代谢与体重相关，因此根据3/4体重法则可以获得一些机体参数的近似值。在安静状态条件下机（二）吸入麻醉药的摄取与分布吸入麻醉药在肺泡被吸收后经血液循环带入中枢神经系统，作用于一些关键部位产生全麻作用，所以吸入麻（相当于浓度）就非常重要。脑组织中吸入麻醉药分压受到以下5内的分布；③麻醉药跨肺泡膜扩散到肺毛细血管内血液的过程；④循环系统的功能状态；⑤经血脑屏障向脑细胞内的扩散状态。从生理角度来讲，麻醉气体跨过肺泡膜和血脑屏障向肺毛细血管和脑细胞扩散是一个顺浓度差的被动弥散过程，应完全遵守k原理。故其扩散速度为：P1、P2分别代表肺泡膜/血脑屏障两侧麻醉药的气体分压；D为弥散常数；A代表肺泡膜/血脑屏障与麻醉药接触的总面积；K为麻醉药所固有的溶解系数；X为肺泡膜/血脑屏障的厚度。因此Fick原理强调麻醉药气体弥散对浓度的依赖性，而气体的摄取主要取决于CO的大小。CO增加，带进体内的麻醉药量多，呼出麻醉药浓度减少；反之，CO降低，血流对肺泡麻醉药的摄取降低，呼出麻醉药浓度增加。因此麻醉医生可以通过调节麻醉药物的吸入浓度来有效地控制其跨肺泡膜的摄取。但同时应注意，吸入麻醉药浓度过高会抑制心肌，使CO降低，反而降低吸入麻醉药的排出吸入麻醉药除一小部分被代谢，极少量经手术创面、皮肤排出外，大部分以原形经肺排出。其肺排除量与该麻醉药（药物排出）的快慢主要取决于血管丰富组织的组织/血溶解度、血/气溶解度、CO、新鲜气流量和肺泡通气量。因此目前常用的吸入麻醉药在高新鲜气流量通气时，大部分都会在6～10min降至苏醒浓度以下。（一）半开放法部分空气进入－全部排向空气－无重复吸入－无空气-Mapleson半紧闭法无空气进入－部分排向空气－部分重复吸入－有O2/N2O－循环/紧闭法无接触－无接触－全部重复吸入－有O2/N2O－循环/（二）紧闭循环系统新鲜气流量的分类，到目前为止尚无统一标准。比较具有说服力的是d提出的2.5倍数法则。该分类标准根据ody公式将新鲜气流量分为低流量、中等流量和高流量。2.5倍数法则：首先根据ody公式计算出机体每分钟氧耗量，即维持紧闭循环麻醉时所需要新鲜气体的基础流量为1034体重（n），若氧流量低于此值，则患者可能缺氧；乘以2.5，即2.5低限。如果在此基础上再乘以2.5倍，即2.52.5倍基础流量定为低流量的高限或中等流量的低限；依次类推，可以得出中等流量的高限或高流量的低限为2.52.52.5倍基础流量。但在实际的临床工作中，如果进行是非紧闭回路麻醉，一般无须如此复杂的计算。通常将1n气流量称为中、高流量；而低于1n的新鲜气流量称为低流量。因此，低流量麻醉（owownh）：新鲜气体流量为1n（50%O2和50%N2O）；最低流量麻醉（minimalflowanesthesia）：新鲜气体流量为0.5L/min（60%O2和40%N2O）；（closedsystemanesthesia）：新鲜气体流量和麻醉药量与机体的摄取量和需要量相等，通常为流量小于0.25L/min。（一）供气系统N2O气体流量计麻醉机必须能进行精确的气体流量测量，一般要求流量的最低范围达50～100ml/min，每一刻度为50ml，并定期检测其准麻醉系统①密闭性：低流量麻醉对系统密闭性要求比较高，但系统内部压力为20cmH2O时，气体的泄露应小于100ml/min。②新鲜气（二）术前用药同一般的麻醉前用药。低流量麻醉实施前，必须用高流量氧气去填充肺泡功能残气量和呼吸回路。通常残气量为3000ml，回路容量为6000ml，如果以6L/ml的高流量氧气去吸氧去氮，则时间为1.5min，那么经过4.5min可以认为肺泡和回路内都充满了氧气。麻醉诱导，可采用静脉快速诱导法，插入气管导管后，给套囊充气。吸入麻醉开始时先予以较高流量的新鲜气体5L/min，其中O2∶N2O为2∶3（L/min）10～15min后将新鲜气流量降低至1L/min（其中O2∶N2O为1∶1）。在1～2h后，将新鲜气流量成分改为0.6L/minO2（分钟氧气）∶0.4L/minN2O（分钟一氧化二氮气）。术中可以根据肺泡气麻醉药浓度及手术需要调节挥发罐的刻度。低流量麻醉时2浓度的变化是最引人关注的问题。od认为，引起麻醉系统中2浓度下降的原因来自三方面：①新鲜气体成分不变而流量减小；②新鲜气体流量不变而2O醉，吸入气体中氧浓度从未低于30，因此有学者认为并不需要监测氧浓度。（三）通气缺氧和呼吸模式的变化：严重的气体泄露会在系统中导致容量不足，形成呼吸容量减少，有时会改变呼吸模式，因此对进行低流量麻醉的机器应予以定期检修。常规麻醉机的主要不足在于呼吸容量与新鲜气体容量之间存在联系，即新鲜气体容量减少时，呼吸容量也随之减少。在临床上，新鲜气体容量从4.4n减少到0.5n时，在正常体重的成年患者，其分钟通气量平均减少500～600。另外，呼吸容量的减少可以通过连续监测呼吸容量发现并加以纠正。回路漏气可造成通气不足有时会形成变压呼吸。但这些都可以通过检测发现并能够迅速纠正。二氧化碳蓄积：有效地清除二氧化碳，是（半）紧闭法麻醉必不可少的条件，这特别见于进行低流量麻醉时。但钠石灰失效时，系吸入麻醉药的意外超剂量：因为挥发性麻醉药的计算与新鲜气体容量有关，挥发罐的输出有一定限制，使得在严重错误淤滞的情况出现超剂量。氮气：在人体和肺部存在的氮气容量为2.7L。高流量新鲜气体在吸氧去氮时在15～20min可排出氮气2L，剩余者只能缓慢从灌注少的组织中缓慢释放。在有效去氮后关闭麻醉系统，1h后氮气浓度为3%～10%。长时间最低流量麻醉，系统内氮气可达15%，但只要排除了缺丙酮：丙酮产生于有利脂肪酸变为氧化脂肪酸的代谢中。研究发现，用紧闭回路异氟醚麻醉6h，体内丙酮的浓度可增加50mg/ml，个别情况下高达200mg/ml。当血中丙酮浓度高于100mg/ml时，会导致苏醒延迟，并可能增加术后呕吐发生率。丙酮气体易溶解于水和脂肪，但不能用高流量气体、短时间排冲降低其浓度。因此在失代偿的糖尿病患者麻醉时，新鲜气流量不得低于1L/min。时新鲜气流量不得低于1L/min。（四）（五）N2O及挥发性麻醉药。所需的氧气量必须根据患者的实际代谢来补充，而药物的需要量目前则主要依据“时间平方根法则”（一） （二）体重法则可以计算每分钟氧耗量在紧闭回路前，必须对患者实施吸氧去氮。但在麻醉一段时间后，组织仍会释放出一定的氮气（15ml/kg），因此每隔1～3h要采用高流量半紧闭回路方式通气5min，以排出氮气及其他代谢废气，保持N2O和O2浓度的稳定。（三）（四）由于麻醉药分析仪及微型电子计算机技术的进步，可以保持紧闭回路内一定的容积和挥发性麻醉药浓度。这种以重要生命体征（、脉搏、血压等）、挥发性麻醉药浓度及肌松程度为效应信息来反馈控制麻醉药输入的技术称之为计算机控制紧闭回路麻醉。计算机控制紧闭回路麻醉是一种闭合环路的麻醉（odooponolofnha），是吸入麻醉技术与计算机技术的结合，代表了吸入全身麻醉的一个发展方向。（一）（二）烷为最佳，也可选用其他吸入性麻醉药。打开挥发罐至0.25%，让患者深呼吸，每3～4次增加吸入麻醉药浓度0.5，直至1。如果需要可张，应尽可能早地建立静脉通道。这种浓度递增的慢诱导方法可以使麻醉诱导较平稳，但诱导时间的延长增加了兴奋期出现意外的可能。高浓度快诱导法是先用面罩吸纯氧6L/min，去氮3min，然后吸入高浓度麻醉药如5%安氟醚，让患者深呼吸1～2次后改吸中等浓度麻醉药（三）制，水、电解质及酸碱保持平衡，血液丢失得到及时补充。平稳的麻醉要求了解手术操作步骤，掌握麻醉药物的药理学特性，能提前3～5min预测手术刺激，以及时调整麻醉深度。如果为控制呼吸，气管插管后应立即给予肌松药，同时可吸入65%N2O、35%O2及0.8～1.2MAC麻醉药。目前低流量吸入麻醉是维持麻醉的主要方法。术中应根据手术特点，术前用药情况以及患者对麻醉和手术刺激的反应来调节麻醉深度。在不改变患者的分钟通气量时，改变麻醉深度主要是通过调节挥发罐开启浓度和增加新鲜气流量来实现。C常用来判断吸入麻醉的深度，1.3C相当于95水平。尽管吸入麻醉药本身就产生肌松作用，但为了获得满足重大手术的完全肌松，往往需要静脉给予肌松剂，以避免为增强肌松作用而单纯增加吸入浓度引起的循环抑制。挥发性麻醉药可明显增强非去极化肌松药的神经阻滞作用，二者合用时应注意减少肌松药的用量。（四）洗出，因此在手术结束时应比高流量麻醉更早关闭挥发罐，N2OλB/G患者及回路里的残余麻醉药。当肺泡内吸入麻醉药浓度降到0.4时，约95醒过程的平稳和患者的恢复，过多的残余不仅可能导致患者烦躁、呕吐，甚至会抑制清醒状况和呼吸。在洗出吸入性麻醉药时，静脉可给予一定的止痛药来增加患者对气管导管的耐受，以有利于吸入药的尽早排出，同时还可减轻拔管时的应激反应。第三节单纯的静脉复合麻醉及吸入麻醉药复合麻醉已经在本章第一节、第二节予以阐述，因此本节着重讲述静脉-后实施静脉全麻技术和吸入全麻技术的麻醉方法称之为静脉-麻醉维持；或吸入麻醉诱导，静脉麻醉维持；或者静吸复合诱导，静吸复合维持。由于静脉麻醉起效快，诱导平稳，而吸入麻醉易于管理，麻醉深浅易于控制，因此静脉麻醉诱导后采取吸入麻醉或静吸复合麻醉维持在临床麻醉工作中占主要地位。表1-2（二）（balancedtechnique）（anestheticart）的升华。（一）与A的麻醉诱导并无明显区别。可以用单次静脉注射静脉全麻药（如异丙酚）来实现，也可利用的实际情况来选择麻醉药物和给药方式。麻醉诱导应辅以镇痛药和肌松剂。整个诱导过程应力求平稳迅速，对循环功能影响小，并尽可能降低气管插管时应激反应。（二）第四节严格地讲，全身麻醉技术主要应该指通过静脉、呼吸道或两者结合途径来实施的，使患者处于意识消失、镇痛完全、肌肉松弛以及自主神经反射抑制的麻醉状态的方法。其他麻醉技术如基础麻醉和监护性麻醉技术（），并无明显区别，故本节也将予以简单介绍。（一） （二）主要用于小儿，一般3～5mg/kg肌内注射。能使患者意识较快消失，具备强镇痛作用，但出现“分离麻醉”现象。由于氯胺酮明显增加腺体状态以随时提供监测和镇静的事实”。现在MAC已经发展为静脉麻醉与区域麻醉相结合的一种独特的、灵活的麻醉技术。镇静、镇痛为了消除一些小手术和有刺激性检查（如内窥镜、心导管等）给患者带来的不适和恐惧，麻醉医生常常通过给予镇静、催监护生命体征一些危重患者在接受局部麻醉或小手术时往往需要麻醉医生提供一定的生命体征的监护，这是产生MAC的另一个重要原因。同时由于镇静和镇痛药可能抑制呼吸及循环系统，这就要求对实施MAC的患者进行必要的生命体征监护。因此监护生命体征既是实施实施C物和给予方式，以达到镇静、镇痛的目的。临床所用药物主要包括两大类：①镇静催眠药：安定、咪达唑仑、依托咪酯、异丙酚；②镇痛药：阿片类镇痛药、氯胺酮等。给药方式有经口、鼻、静脉、肌肉或直肠，给药的技术有间断分次给药、连续注入和患者自控镇静或镇痛。在成人多用静脉途径，而小儿则易于接受口服或直肠灌注。实施C仑2～5g联合芬太尼25～75g静脉注射。正如前所述，生命体征的监护在MAC（尤其是在联合用药时），麻醉医生应该牢记“只有小的手术，而没有小的麻醉”。面对“小”的操作而缺乏警惕是MAC潜伏的最大危险。在实施MAC时，其监测的指标主要包括：心率、血压、心电图及SpO2的呼吸变化。在MAC结束后，麻醉医生应判断患者是否能直接回病房或回家。准予患者离开的标准为：①循环和呼吸功能稳定，保护性反射第五节（一）（二）（三）好发于既往有哮喘或对某些麻醉药过敏者，气管内导管过深致反复刺激隆突或诱导期麻醉过浅也可诱发。患者表现为呼吸阻力极大，两肺下叶或全肺布满哮鸣音，严重者气道压异常增高可＞3.92k（40m2）（四）多见于胸腔及上腹部术后患者。主要是术后咳痰不力、分泌物阻塞支气管所致，也可与单侧支气管插管、吸入麻醉药所致区域性肺不张有关。患者表现为持续性低氧血症；听诊肺不张区域呼吸音遥远、减低以至完全消失；X深呼吸和用力咳痰。若为痰液阻塞，可在纤维支气管镜下经逐个支气管口吸出痰液，并进行冲洗。也可再次麻醉后经气管内插管冲洗并吸引。预防：避免支气管插管、术后有效镇痛、鼓励患者咳痰和深呼吸。（五）（一）是全身麻醉中最常见的并发症。除原发性高血压者外，多与麻醉浅、镇痛药用量不足、未能及时控制手术刺激引起的强烈应激反应有关。故术中应加强观察、记录，当患者血压＞14090mg患者长期服用血管收缩药、利尿药及麻醉后血管扩张药，多数患者为相对循环血量不足，故诱导期应在快速补液扩容的基础上逐渐加深麻醉。（二）以往血压正常者以麻醉中血压＜8050mg、有高血压病史者以血压下降超过术前血压的30包括麻醉药引起的血管扩张、术中气管牵拉所致的迷走反射、大血管破裂引起的大失血以及术中长时间容量补充不足或不及时等。应根据手术刺激强度，调整麻醉状态；根据失血量，快速输注晶体和胶体液，酌情输血。血压急剧下降者，快速输血输液仍不足以纠正低血压时，应及时使用升压药。预防：施行全麻前后应给予一定量的容量负荷，并采用联合诱导、复合麻醉，避免大剂量、长时间使用单一麻醉药。（三）室性心律失常也可因麻醉药对心脏起搏系统的抑制、麻醉和手术造成的全身缺氧、高或低碳酸血症、心肌缺血而诱发。对频发室性早搏以及室颤者，应予药物治疗同时电击除颤。预防：术前纠正电解质紊乱，特别是严重低钾者；麻醉诱导气管插管过程中，注意维持血流动力学平稳，避免插管操作所致心血管反应引起的心肌负荷过度；对术前有偶发或频发室性早搏者，可于诱导的同时静脉注射利多卡因1gk避免缺氧、过度通气或通气不足。（四）常见于吸入麻醉药洗出不彻底及低体温。苏醒期躁动与苏醒延迟有关，多与苏醒不完全和镇痛不足有关。治疗：使用异丙酚1.0～2.5mg/kg使患者意识消失，自主呼吸受抑，改用呼吸机高流量氧洗出吸入麻醉药；对躁动者可在应用异丙酚的同时，给予芬太尼0.05mg或其他镇痛药。第二章蛛网膜下腔麻醉第一节蛛网膜下腔阻滞是将局麻药注入蛛网膜下腔脑脊液中，随其流动扩散并产生对相应节段脊神经根、背根神经节及脊髓表面部分产生不同程（pnlnh），简称脊麻或腰麻。如果阻滞局限于肛门会阴区者称为鞍麻，如果阻滞只限于一侧下肢，则简称单侧腰麻。其优点是起效快、效果好、局麻药用量少、经济、简便。（一）（二）（一）脑脊液。成人脑脊液为130～150ml，脊髓腔内的脑脊液为25～35ml，pH值为7.4，是无色透明液体，比重为1.003～1.009，脑脊液压力为0.7～1.7kPa（7～17cmH2O）。韧带。在棘突上面与棘突相连接的韧带称棘上韧带。连接于上下棘突之间的韧带为棘间韧带。棘间韧带的下面，脊髓腔之后部即黄韧带，是质密、坚实、有弹性的纤维层。穿刺时有突然阻力减小的感觉，即针尖穿过了黄韧带进入了硬膜外腔。如再向前进针1～2针刺破薄纸的感觉，即穿过了蛛网膜，取出针芯会有脑脊液流出，证明已穿刺入蛛网膜下腔。（一）图2-1（二）两髂嵴连线与后正中线的交点处平对腰椎3、4间隙或腰4（三）正中穿刺法（直入法）图2-2侧入穿刺法。老年患者因棘上或棘间韧带钙化，正中穿刺很困难，可改为侧入法。穿刺针自距中线1.5～2.0cm处刺入，然后取与皮肤（四）穿刺困难者可改换间隙，或改换体位（坐位）后再行穿刺。可调整体位来达到所需的平面。一般于注药后20min内平面即已“固定”过15mg，否则易造成麻醉平面过广。麻醉平面与用药剂量相关，与注药速度相关性较差。罗哌卡因的主要优点在于中毒剂量小于丁哌卡因，一旦中毒后抢救成功率高。但在实施蛛网膜下腔阻滞时所用的丁哌卡因量很小，仅为～15mg第二节（一）穿刺针各1枚，28～32G标有刻度的带芯微细导管各1条），1ml和5ml注射器各1副，25G和22G注射针头各1枚，消毒钳1把，腰麻穿刺包用高为提高麻药的比重，其用量也必须精确，葡萄糖浓度过高，同样会引起截瘫，麻药pH值＜8可导致麻药无效，因此，配制麻药时必须保证没有碱性物质附着，确保pH值标准。胃肠道准备。术前6h禁食，术前禁水时间根据快速康复理念为2h，可根据不同情况与麻醉医生沟通禁食、禁水时间，其目的是防（二）床期间要协助或指导患者2h翻身一次，防止压力性损伤发生。饮食。根据患者术中麻醉用药情况而定，最后一次应用麻醉药物后3h即可进水，4h即可进食，一般术后可以先进半流食，再进普通术后1～2d，随访患者是否有麻醉并发症，如头痛（体位性头痛）、恶心、呕吐、腰痛、尿潴留、穿刺部位感染、肢体活动障碍或第三节（一）血压下降及脉搏减慢是蛛网膜下腔麻醉最常见、最严重的并发症。一般是在给予麻醉药后1～3n交感神经部分阻滞，静脉回心血量减少，心排血量减少。为了避免术中血压下降及脉搏减慢，麻醉前应建立静脉通道，遵医嘱给予500～1000液体静脉输注，必要时给予抬高双下肢。治疗与护理方面一般包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等；对于中度到重度或迅速进展的低血压，可遵医嘱快速输液200～300以补充血容量，静脉注射去氧肾上腺素或麻黄碱。对于严重的心动过缓可遵医嘱给予阿托品0.25～0.5g注；如若以上措施效果不佳时立即静脉注射小剂量肾上腺素。一旦发生心搏骤停，立即行心肺复苏。由椎管内阻滞严重低血压和心动过缓而继发的心搏骤停有别于其他原因引起的心搏骤停，心肺复苏的关键在于迅速地增加回心血量、改善微循环，强调早期使用肾上腺素的重要性，可考虑应用血管升压素和（或）阿托品，必要时实施完整的后续复苏。（二）（包括浓度、剂量及给药方式）凡辅助应用镇痛药、镇静药者，应严密监测呼吸功能（呼吸频率、呼吸时胸腹起伏幅度、脉搏、血氧饱和度等），直至药物作用消（三）拉内脏引起，必要时加以内脏神经阻滞或给予氟哌利多5mg或阿托品0.5mg，止吐药甲氧氯普胺或昂丹司琼等。（一）目前较少见。一般多发生在麻醉后1～3d，特点：坐立时加剧，平卧时减轻，疼痛性质多属于胀满钝痛。以枕额部明显，轻者3～4d者1周或数周。头痛原因是多次穿刺或穿刺针太粗，使穿刺针孔较大，脑脊液不断从针孔漏入硬膜外腔致颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛，或在做腰硬联合麻醉，硬膜外穿刺时不小心刺破硬膜或蛛网膜引起术后头痛。因此选用较细的穿刺针、熟练的穿刺技术及麻醉后根据快速康复理念取舒适体位可预防或减轻头痛的发生。出现头痛时嘱患者多休息，多关心问候患者或分散患者注意力，输液或口服补充容量，使用镇静药。顽固性头痛可向硬膜外腔注入生理盐水或中分子右旋糖酐。（二）尿潴留常见于骶神经阻滞后恢复较慢，膀胱逼尿肌无力不能排尿，或者患者因为疼痛而拒绝排尿所致，防治方面对于围手术期未放置导尿管的患者，为了预防尿潴留引起的膀胱扩张，应尽可能使用能满足手术需要作用时间最短的药物，并给予最小有效剂量，同时在椎管内阻滞消退前，在可能的范围内控制静脉输液量。术后6～8h患者仍不能自行排尿或超声检查排尿后残余尿量大于400尿管或间歇性导尿。（三）觉减退、麻木，排尿困难或紧张性尿失禁，严重者可出现大小便完全性失禁，病程可达1年以上，甚至发展为永久性不可逆性损伤。近年来研麻药中添加血管收缩药的浓度、神经暴露于局麻药的时间有关，个别与受累神经对某种局麻药的敏感性升高有关。第三章硬脊膜外麻醉第一节（一）（二）精神患者（躁狂期）图3-1图3-2椎管内有脊髓，脊髓有三层被膜。成人脊髓下端通常终止于1椎体下缘或2椎体上缘；新生儿在3椎体下缘，并随年龄增长而上移。故成人腰椎穿刺部位应选择2以下腰椎间隙，而儿童应选择3以下间隙。脊髓被膜由内至外分别为软脊膜、蛛网膜和硬脊膜（图33）图3-3共有31（）神经8（）神经12对，腰（）神经5对，骶（）神经5对，尾（o）神经1对。各条脊神经由前、后根（骶段为副交感神经传出纤维）传入纤维（骶段为副交感神经传入纤维）组成，进入脊髓后角。各种神经纤维粗细不一，由粗到细依次为运动纤维、感觉纤维及交感和副交感纤维，后者最易为局麻药阻滞。在穿刺过程中，开始阻力较小，当抵达黄韧带时，阻力增大，并有韧性感。这时可将针芯取下，接上内有生理盐水和一小气泡的2或注射器，推动注射器芯有回弹阻力感，空气泡被压小，说明仍未到达硬膜外腔。继续缓慢进针，一旦刺破黄韧带时有落空感，注液无阻力，小气泡也不再缩小，回抽注射器芯如无脑脊液流出，表示针尖已在硬膜外腔。如图34所示。图3-4图3-5表3-1硬膜外麻醉的常用体位是侧卧位（图36）响，若是身体一侧部位的手术，摆麻醉体位时，手术侧应在下方，如阑尾切除术的麻醉体位应取右侧卧位。孕妇硬膜外麻醉一律取左侧卧位，因其妊娠子宫有不同程度右旋。高位硬膜外麻醉应取左侧卧位，因为医生持针穿刺时，左侧卧位比右侧卧位要相对顺手。在手术开始前，可通（或右）（或右）（或高）（或头高脚低）位，同样是利用了局麻药的重力作用。图3-6确已证明在硬膜外腔，则分次注入麻醉药。可通过穿刺针置入导管，导管留在硬膜外间隙的长度3～4cm。退出穿刺针并固定好导管供连（图3-7）。常用麻醉药有2%利多卡因或2%丁卡因，内加0.1%肾上腺素0.1～0.2ml，近年来罗哌卡因则较为常用。利多卡因一般成人单次用量不能超过500mg，起效时间5～8min，作用维持时间约1h。丁卡因单次用量不超过60mg。罗哌卡因常用0.75%浓度。对持续性硬膜外图3-7穿刺置管成功后，第一次用药最好用起效时间短的利多卡因溶液，并先注入试探剂量3～4，观察5～10n积和剂量比腰麻大3～5倍，如将全部药液误注入蛛网膜下腔，必将产生全脊椎麻醉的严重后果。如果导管置入蛛网膜下腔，注入试验剂量后5n内即出现麻醉平面，并伴有明显的下肢运动障碍和血压下降等现象，应立即停止给药。如发生血压剧降或呼吸困难，应紧急抢救。如确认无腰麻现象，则根据试探剂量的效果决定追加剂量。试探剂量与追加剂量之和称初量。注入初量后，麻醉作用完全，即可开始手术。在初量作用将消失时，再注入第二次量，其剂量为初量的12～23。麻醉平面是指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。交感神经被阻滞后，能减轻内脏牵拉反应。感觉神经被阻滞后，即能阻断皮肤和肌肉的疼痛传导。运动神经被阻滞后，又能产生肌肉松弛。由于神经纤维的粗细不同，交感神经最先被阻滞，且阻滞平面一般要比感觉神经高2～4个节段；运动神经最晚被阻滞，其阻滞平面比感觉神经低1～4个节段。各脊神经节段在人体体表的分布区见图38解剖标志，不同部位的脊神经支配分别为：胸骨柄上缘为2，两侧乳头连线为4，剑突下为6，季肋部肋缘为8，平脐线为10，耻骨联合上3cm为T12，大腿前面为L1～L3，小腿前面和足背为L4～L5，大腿和小腿后面以及肛门会阴区为S1～S5脊神经支配。故如痛觉消失范围上界平乳图3-8第二节（一）（二）（三）麻醉前禁饮禁食的目的是防止术中胃肠受刺激或牵拉引起呕吐、误吸导致窒息。根据《2017年成人与小儿手术麻醉前禁食和减少肺误吸风险药物应用指南》要求，择期手术术前禁食6h，禁饮清饮料2h（不加奶），的果汁。含酒精的液体、牛奶、配方奶，不属于清饮料。清饮料总量要控制在5kg（或总量300）类和油炸食物，在术前至少8h禁食。对于婴幼儿而言，需禁食的主要是母乳、牛奶及配方奶，母乳禁食时间为术前4h，牛奶配方奶禁食时间为术前6h。对于急诊需手术者，（四）（一）常用18G～20G（二）从穿刺开始到结束，巡回护士不得离开患者，尤其是对不配合，自制力、耐受力较低或体位难于稳定的患者，如剖宫产、盆腔或腹失败或坠床，同时做好病情观察。（三）（四）硬膜外间隙注入局部麻醉药5～10n，在穿刺部位的上下各2个或3个节段的皮肤支配区出现感觉迟钝，20n的范围，麻醉也趋于完全。在注药前先做回抽实验，确定硬膜外导管位置正常后，再注入局麻药。一定要提醒麻醉医生应用过滤器。但此时可引起一系列的生理紊乱，最常见的包括：由于内脏神经麻痹，导致腹内血管扩张，回心血量减少，从而引起血压下降；高位硬膜外麻醉时，局部麻醉药浓度过高或用量过大，均可使呼吸肌运动功能抑制，患者会出现胸闷、气促、咳嗽及说话无力、发绀等，严重可致呼吸停止；由于迷走神经兴奋性增强、手术的刺激、药物的副反应等，患者常出现胸闷不适，甚至烦躁不安、恶心、呕吐等；硬膜外麻醉时，穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔而未被及时发现，则有全脊髓麻醉的危险，患者可出现意识丧失及呼吸停止，若处理不及时，数分钟后可发生心搏骤停。（五）（六）（七）（一）泵药液，并将镇痛泵与硬膜外导管连接好，防止漏出药液。如不需要，则协助麻醉医师拔除硬膜外导管，穿刺部位用无菌纱布及胶布妥善固定。（二）硬膜外阻滞患者最后一次给药后3h内应去枕平卧，3h后可垫枕，4h后生命体征平稳即可采取半卧位或侧卧位，半卧位更有利于术后患者返回病房时，即刻监测患者各项生命体征，包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压的变化，如有异常及时通知医生给予处理。患者平卧4h坐最后一次给麻药后3h可恢复饮水，4h可恢复饮食。手术当日饮食宜清淡易消化，避免进食辛辣刺激、易产气的食物，术后第1正常饮食。骨科患者术后应以高蛋白、高维生素、低脂肪饮食为主，如合并有高血压或糖尿病等应以治疗饮食为主。鼓励患者多饮水，全天饮水量保证2000以上。头痛多出现在患者麻醉穿刺后6～72h，直立位时加重而平卧后好转。一旦患者出现头痛症状，应给予患者去枕平卧，避免抬头，4～5d后（poopvepn）简称术后痛，是手术后即可发生的急性疼痛，通常持续不超过3～7d。术后疼痛是机体组织损伤后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。术后疼痛虽有警示、制动、有利于创伤愈合的好作用，但不利影响更值得关注。有效的手术后镇痛，不但会减轻患者的痛苦，有利于疾病的康复，还有巨大的社会和经济效益。故有效的麻醉后镇痛对促进患者手术后身心康复十分重要。视觉模拟评分法（visualanaloguescale，VAS）。一条患者面无任何标记，医生面为1～100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标（numericalratingscale，NRS）。用0～10数字的刻度表示出不同程度的疼痛强度等级，由患者指认，0为最剧烈疼痛，4（疼痛不影响睡眠），4～7为中度疼痛，7（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒语言等级评定量表（verbalratingscale，VRS）（ongkrepnng）（图39）。这种方法适用于儿童、老年人等交流困难、意识不清或不能用言语准确表达的患者，但易受情绪、文化、教育程度、环境等因素的影响，应结合具体情况使用。图3-9在疼痛未控制稳定时，应反复评估每次药物和治疗方法干预后的效果。原则上静脉给药后5～15min、口服给药后1h，药物达最大作用时应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数，看是否寻求其他镇痛药物；口服给药。适用于神志清醒、术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制；可在使用其他方法（如静脉）镇痛后，以口服镇患者自控镇痛（pntonodng，）：是目前临床较普遍采用的一种经硬膜外或静脉途径的、由患者自控的镇痛方法。由麻醉医生根据患者情况和对疼痛的耐受力，预先配置好镇痛药液后，通过镇痛泵持续小剂量输入；患者根据自身对疼痛的感受，在需要时即可自行按压A次要求不做出反应，可防止药物过量。PCA包括四种类型：①患者自控静脉镇痛（PCIA）：以阿片类药物为主；②患者自控硬膜外镇痛（PCEA）：PCA（PCSA）：A供相关知识：告知患者及家属镇痛药物的使用时间及剂量要求、镇痛泵应用及自我管理方法，教会其正确使用并保护镇痛装置。告知患者翻身、活动时避免管道折叠、扭曲；妥善固定，防止脱管；③异常情况的观察和处理：若镇痛效果不佳或患者需要做镇痛剂剂量的调整，应及时与麻醉师联系；若遇脱管、断管等异常情况，应立即停用镇痛泵，同时请麻醉医师会诊处理；④并发症的观察、处理和护理：阿片类，尤其吗啡有抑制呼吸的作用，对应用此类药物的患者，应加强对生命体征的监测，尤其是呼吸的频率和深度以及血氧饱和度的监测，警惕患者呼吸频率变慢。一旦出现呼吸抑制、心搏骤停等紧急情况，应立即报告医师，并积极配合抢救，同时请麻醉科医师会诊参与抢救。第三节（一）（二）导管拔出困难。骨关节炎患者，椎板或脊椎韧带将导管夹住，出现拔管困难，若强力拔出会拉断导管。此时应让患者再处于原来穿支撑拔管，可以均匀用力，一旦导管活动，即可顺利拔出；导管折叠。导管在硬膜外间隙圈绕成结，导管留置长度2～4cm由于遗留在硬膜外间隙的导管残端不易定位，在x线平片上也难与骨质分辨，常导致手术失败。而残留一段导管不会引起并发症，如一定同时应继续观察。如果术毕即发现断管，且导管断端在皮下，可在局麻下作切口取出。（三）硬膜外腔内丰富的静脉丛对局麻药吸收很快，若穿刺针或导管误入血管，将局麻药直接注入血管，或导管损伤血管，均可加快局麻药的吸收速度而引起不同程度的局麻药毒性反应。发生率在0.2～2.8麻木、头晕、眼前发黑及耳鸣；随着毒性增加，可有肌肉震颤直至出现典型的癫痫样抽搐；迅速出现缺氧、发绀、深昏迷及呼吸停止。主要表现为嗜睡、眩晕、惊恐不安、定向障碍和寒战等，严重者出现意识不清、抽搐、惊厥、呼吸困难、血压下降、心率缓慢，甚至心搏和呼吸停止（四）缓，甚至心搏骤停。T4以上高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维，削弱心脏代偿功能，进一步加重血流动力学变化。其他因素：如局麻药吸收入血引起心肌负性肌力作用；所添加的小剂量肾上腺素吸收入血的β2（扩血管效应）；α2引起低血压的危险因素：广泛的阻滞平面、T8以上的高平面阻滞；原有低血容量；原有心血管代偿功能不全、心动过缓；术前合并引起心动过缓的危险因素：广泛阻滞平面、T8以上的高平面阻滞；应用β（五）（呼吸频率、呼吸时胸腹起伏幅度、脉搏血氧饱和度等），直至药物作用消失。其临床表现、观察和护理措施如下。（六）（枢复宁）等药物进行预防和治疗。术后半卧位避免术后低血压的发生，能有效防止恶心、呕吐。（一）硬膜外阻滞时神经损伤的发生率为0.04‰～0.36‰（或）（如硬膜外脂肪过多症、黄韧带肥厚、硬膜囊肿、室管膜瘤等）伴后背痛的癌症患者，90%对于体表解剖异常者，采用超声或X（二）加强观察：注意观察患者有无进行性肌力减退，甚至肌无力或截瘫表现。对高危人群患者应每2h 肿、解除压迫。若超过24h，一般很难恢复。（三）多因无菌操作不严格或穿刺针经过感染组织，将细菌带入硬膜外腔引起感染而逐渐形成脓肿。患者表现为：穿刺后1～3d或更长的潜伏期痛。大约在4～7d出现神经症状，开始为神经根受刺激出现的放射状疼痛，继而出现肌无力，随之截瘫。其预防和观察、护理措施如下。（四）多在硬膜外阻滞后4h左右出现脑脊膜炎症状，即寒战、头痛、发热及颈项强直；脑脊液混浊，白细胞增多，涂片常难发现细菌。但经青霉12h（五）症状延迟出现，最早1d，最晚7d，一般为12～48h。70%的患者在7d后症状缓解，90%在6头痛的特点为体位性，即在坐起或站立15min内头痛加重，平卧后15min头痛逐渐缓解或消失；症状严重者平卧时亦感到头痛，转动头头痛的严重程度因人而异，分三级：①轻度为日常活动轻微受限的体位性头痛，患者可以在任何时间起床活动，无伴随症状；②中现。（尤其是女性），尽量选择非切割穿刺针，硬膜外穿刺时穿刺针斜面应垂直于脊柱长轴刺入黄韧带。尽量选择脊-发生中度到重度头痛的患者需要给予药物治疗。常用咖啡因250mg静脉注射或300mg口服，需反复给药。也可让患者多饮用含有咖第四章神经阻滞神经干阻滞也称传导阻滞或传导麻醉，是将局麻药注射到神经干（丛）旁，暂时阻滞神经的传导功能，使该神经分布的区域产生麻醉作（丛）所支配范围并且阻滞时间能满足手术需要者即可适用。阻滞麻醉既可单独应用，亦可与其他麻醉方法如基础麻醉、全身麻醉等复合应用。穿刺部有感染、肿瘤、严重畸形以及对局麻药过敏者，应作为神经阻滞的绝对禁忌证。第一节（干）颈神经丛由颈1～4（C1～C4）脊神经前支组成。第1颈神经主要是运动神经，支配枕骨下角区肌肉，后3后，从后面横过椎动脉及椎静脉，向外延伸，到达横突尖端时分为升支及降支，这些分支与上下相邻的颈神经分支在胸锁乳突肌之后连接呈网状，称为颈丛神经。每一神经出椎间孔后突间连接成束至横突尖端。横突尖端约距离皮肤1.3～3.2，靠下方的颈椎横突较浅，以第6突尖端最易触及。颈丛神经分为深丛及浅丛，还形成颈袢，与颈5部分神经纤维形成膈神经。颈深神经丛主要支配颈前及颈侧面的深层组织，其分支通过舌下神经到舌骨下肌群。颈浅神经丛在胸锁乳突肌后缘中点形成放射状分布，向前即颈前神经，向下为锁骨上神经，向后上为耳大神经，向后为枕下神经，分布于颌下、锁骨、整个颈部及枕部区域的皮肤浅组织，呈披肩状。见图41。图4-1（一）图4-2常规消毒皮肤，操作者戴无菌手套，用22G针（5～6）使胸锁乳突肌绷紧，则可见其后缘。缓慢进针，遇一刺破纸张样的空落感后表示针头已穿透肌膜，将局麻药注射到肌膜下。也可在颈阔肌的表面（胸锁乳突肌浅表）再向乳突、锁骨和颈前方向作浸润注射，以分别阻滞枕小、耳大、颈皮和锁骨上神经，一般用2利多卡因5，0.5丁卡因或0.3丁卡因5，及0.1的肾上腺素0.1（甲亢患者禁用），于两侧各注5即可。亦可用较低浓度药物或其他配方，视手术情况而定。（二）第6颈椎横突结节（又称chassaignac's结节）是颈椎横突中最突出者，于环状软骨水平可以扪及。由乳突至第6颈椎横突作一连线，在此连线上乳突下约1.5cm为第2颈椎横突，第2颈椎横突下约3cm为第4颈椎横突，位于颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交叉点附近，第3颈椎横突位于颈患者仰卧，头偏向对侧，双上肢紧贴身体两侧，在乳突尖下方约1.5，并在胸锁乳突肌后缘处，即相当于第2颈椎横突的位置作一标记于胸锁乳突肌后缘中点，相当于颈4横突尖的位置再作一标记。两者之间的中点即为颈3横突尖。每两标记之间相距2～3 。在以上三点0.5利多卡因作皮丘，麻醉者站在患者的头侧，左手食、中、无名指触得到颈2、3、4横突尖，一长4～5的22G针头自各皮丘处呈垂直方稍向左倾斜刺入，直达颈2、3、4横突面，即相当于手指触到的位置。若患者有异感，则更为确切。若异感出现在头后方，即表示刺到颈2、3脊神经，当出现在颈下方或肩部，则为刺到颈4神经。穿刺针的位置必须确实在横突处方可注药。注药前必须先回吸确定无血和脑脊液后每处注射局麻药混合液2～3，最多5（2利多卡因5，加0.5丁卡因或0.3丁卡因5）。若手术范围在颈中部，颈2横突处不可注药。此外，改良颈丛阻滞技术已为临床广泛应用，即以第4颈椎横突作穿刺点，穿刺针抵达第4颈椎横突后一次性注入局麻药10～15，可阻滞整个丛，满足颈部手术需要。见图43。图4-3（三）常用药物浓度及剂量：双侧阻滞一次总量为1%～1.5%利多卡因20～25ml或2%利多卡因与0.5%丁哌卡因等量混合液20ml，按需加用（一）（二）（三）（四）术前晚12点之后禁食、禁水，开展加速康复外科（ERAS）的病房可与麻醉师沟通禁食禁水的时间，目的是防止术中或术后反流、呕吐，（五）（六）（七）认真做好手术野皮肤的清洁，术前可沐浴1（八）如血常规、出凝血时间、肝功能、肾功能、心电图、X（九）手术前1d（十）（一）（二）感受，观察活动情况。保持患肢的功能位。卧床期间要协助或指导患者2h翻身一次，防止发生压力性损伤。（三）（四）（五）麻醉作用消失后，切口受到刺激时会出现疼痛，切口疼痛在术后最初24h内最剧烈，2～3d后疼痛明显减轻。可遵医嘱给予适当的镇痛药发热是术后最常见的症状，患者体温升高幅度一般在1左右，如体温升高幅度过大，或恢复接近正常后再度发热，或发热持续不退，就应寻找原因。如查血常规、尿常规，血培养，伤口分泌物的涂片和培养，进行胸部放射线检查等。术后由于创伤的反应和渗出物的重吸收，可以导致体内炎性介质的释放而出现体温增高，一般在38左右，不超过38.5，体温一般在3～5d物理降温，进行对症处理。 （一）用短针（或5、7号头皮针），进针切勿过深，注药2～3cm（二）（三）（四） （五）第二节图4-4（一）一般在C6水平穿过肌间沟，可作为辅助定位标志。颈部皮肤常规消毒，右手持一长22G（或7号头皮针）（手臂）此方向穿刺无异感，以此穿刺针为轴扇形寻找异感，出现异感为此方法可靠的标志，可反复试探2～3次，以找到异感为好。若反复多次穿刺无法找到异感，以可触及横突（6）为止。穿刺成功后，回抽无血液或脑脊液，成人一般注入局麻药液20～25图4-5（二）图4-6皮肤常规消毒，用左手固定腋动脉，右手持22G（7号头皮针），沿腋动脉上方斜向腋窝方向刺入，穿刺针与动脉呈20进，在有穿过筋膜感时或患者出现异感后，手放开穿刺针，则可见针头固定且随动脉搏动而搏动，表明针头已刺入腋部血管神经鞘，也可借助神经刺激器证实针头确实在血管神经鞘内，但不必强调异感。连接注射器回抽无血后，即可注入30～40志：①针头固定且随动脉搏动而摆动；②回抽无血；③注药后呈梭形扩散；④患者自述上肢发麻；⑤上肢尤其前臂不能抬起；⑥皮肤表面血管扩张（图47）。图4-7（三）患者平卧，患侧肩垫一薄枕，头转向对侧，患侧上肢靠胸。其体表标志为锁骨中点上方1～1.5cm皮肤常规消毒，用22G穿刺针经穿刺点刺入皮肤，针头向内、向后、向下推进，进针约1～2cm可触及第一肋骨表面，在肋骨表面上寻找异感或用神经刺激器方法寻找臂丛神经，当出现异感后固定针头，回抽血液，无气体，一次性注入局麻药20～30ml。（图4-8）图4-8（四）体位与定位体位同肌间沟法。患者仰卧，颈中立位，头转向外侧约30°。术者手指沿前中斜角肌间沟向下，直至触及锁骨下动脉搏动，操作方法皮肤常规消毒，左手手指放在锁骨下动脉搏动处，右手持2～4cm的22G穿刺针，从锁骨下动脉搏动处外侧朝下肢方向直20～30ml（图4-9）。图4-9（五）测量喙突至胸外侧最近距离（通常为第二肋外侧缘），并作一连线为喙胸线。喙胸距离（mm）×0.3＋8mm所得数值即为喙突下进针（六）弱，伴呼吸困难可确定气胸成立，X线检查可确诊。气胸肺压缩小于20%可进一步观察、吸氧，待自然恢复。若气胸肺压缩大于20%并有明显骨下法，严格控制单位用药剂量，二者用药时间间隔10～40min以防局麻药中毒，或一侧用1%利多卡因，另一侧用0.4%罗哌卡因。（同颈丛麻醉（同颈丛麻醉（一）（二）（三）主要并发症有局部血肿、气胸、膈神经及喉返神经阻滞。膈神经阻滞后是否出现窒息或呼吸困难等症状，取决于所用药物浓度，膈神经阻滞深度以及单侧 （一般无症状）或双侧等因素。为避免发生双侧膈神经阻滞而引起明显的呼吸困难，不宜同时进行双侧臂丛阻滞。如临床要，可在一侧臂丛阻滞后30n并未出现膈神经阻滞时，再进行另一侧阻滞。双侧臂丛神经阻滞时应加强呼吸监测，及时发现和处理呼吸并发症。水封瓶应低于胸腔引流出口60cm（正常在4～6cm），轻度毒性反应者可静注地西泮10mg出现抽搐或惊厥：静注硫喷妥钠；如反复发作，静注琥珀胆碱50～100mg如血压下降，用血管活性药物辅助扩容，可迅速改善循环和提升血压。可应用升压药物（如多巴胺、间羟胺或去甲肾上腺素等）静（糖皮质激素）（如地西泮或丙泊酚等），（如琥珀胆碱等），