剥脱性骨软骨炎的护理个案

剥脱性骨软骨炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，某建筑公司项目经理，于2025年7月15日因“右膝关节疼痛伴活动受限3个月，加重1周”入院。患者主诉3个月前无明显诱因出现右膝关节隐痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前因工作中长时间蹲起后疼痛明显加剧，呈持续性胀痛，夜间尤甚，伴膝关节屈伸困难，行走需借助拐杖，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右膝关节剥脱性骨软骨炎”收入骨科病房。（二）现病史患者3个月前出现右膝关节隐痛，VAS疼痛评分3分，上下楼梯及长时间行走后疼痛加重，休息30分钟后可缓解。无发热、关节肿胀、弹响及交锁现象。自行外用“麝香壮骨膏”后症状无明显改善。1周前因项目赶工，连续3天长时间蹲起作业后，右膝关节疼痛突然加剧，VAS疼痛评分升至7分，夜间难以入眠，需口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次，每日2次）缓解疼痛。同时出现膝关节屈伸受限，最大屈伸角度为屈曲90°，伸直-10°，行走时需双拐辅助，步幅约30cm。为明确诊断，门诊行右膝关节X线及MRI检查，结果提示“右股骨内侧髁剥脱性骨软骨炎，软骨缺损面积约1.2cm×0.8cm，伴关节腔少量积液”，遂收入院。（三）既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。10年前曾因“右膝关节扭伤”在外院行保守治疗（具体不详），恢复良好。否认手术史、输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划进行。（四）个人史与家族史生于本地，无长期外地旅居史。吸烟20年，每日约10支，未戒烟。偶饮酒，饮啤酒约500ml/周。否认粉尘、毒物接触史。适龄结婚，配偶及子女均体健。家族中无类似疾病史，否认遗传性疾病史。（五）体格检查T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高175cm，体重78kg，BMI：25.4kg/m²。神志清楚，精神欠佳，痛苦面容，发育正常，营养中等，自主体位（需双拐辅助），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。专科检查：右膝关节稍肿胀，内侧关节间隙压痛（+），髌骨研磨试验（-），抽屉试验（-），侧方应力试验（-），麦氏征（-），浮髌试验（±）。右膝关节活动度：屈曲90°，伸直-10°，左膝关节活动度正常（屈曲135°，伸直0°）。双下肢感觉、血运正常，足背动脉搏动良好。（六）辅助检查1.X线检查（2025年7月14日，门诊）：右股骨内侧髁关节面下可见类圆形低密度影，边缘欠清晰，关节间隙未见明显狭窄，余构成骨未见明显骨质异常。2.MRI检查（2025年7月14日，门诊）：右股骨内侧髁软骨表面不连续，局部软骨缺损，缺损区面积约1.2cm×0.8cm，软骨下骨可见骨髓水肿信号，T2WI呈高信号，T1WI呈低信号。关节腔内可见少量长T2信号影，提示关节腔积液。前后交叉韧带、内外侧副韧带及半月板形态、信号未见明显异常。3.实验室检查（2025年7月15日，入院后）：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L。血沉15mm/h，C反应蛋白8mg/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均未见异常。凝血功能正常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与右股骨内侧髁软骨损伤及关节腔积液有关，VAS疼痛评分7分。2.躯体活动障碍与膝关节疼痛、活动受限有关，右膝关节屈伸角度为屈曲90°，伸直-10°，需双拐辅助行走。3.焦虑与对疾病预后不确定、担心手术效果及影响工作有关。4.知识缺乏与对剥脱性骨软骨炎的疾病知识、治疗方案及康复训练方法不了解有关。5.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、使用拐杖局部受压有关。6.潜在并发症：关节感染、深静脉血栓形成、软骨修复不良等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分降至3分以下。2.患者膝关节活动度逐步改善，出院前右膝关节屈曲达到120°，伸直达到0°，可弃拐短距离行走。3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。4.患者能复述剥脱性骨软骨炎的相关知识、治疗方案及康复训练要点，掌握自我护理方法。5.患者皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损发生。6.患者未发生关节感染、深静脉血栓形成等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划针对上述护理诊断与目标，制定以下护理措施计划：1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用冷敷、抬高患肢等物理方法缓解疼痛；指导患者放松技巧，转移注意力。2.康复护理：根据患者病情制定个性化康复训练计划，包括关节活动度训练、肌力训练、平衡训练等，逐步增加训练强度和时间；协助患者正确使用拐杖，指导行走姿势。3.心理护理：主动与患者沟通，了解其焦虑原因，给予心理疏导；向患者介绍疾病治疗成功案例，增强其治疗信心；鼓励家属给予情感支持。4.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频演示等方式，向患者及家属介绍疾病知识、治疗方案、术前术后注意事项及康复训练方法；定期评估患者知识掌握情况，及时补充讲解。5.皮肤护理：保持床单位清洁干燥，定时协助患者翻身，避免局部皮肤长期受压；指导患者正确使用拐杖，在拐杖接触部位垫软垫，预防皮肤破损。6.并发症预防与护理：密切观察患者体温、膝关节肿胀情况、伤口敷料（术后）及双下肢血运、感觉、活动情况；遵医嘱给予抗生素（术后）、抗凝药物；指导患者进行踝泵运动，预防深静脉血栓形成。三、护理过程与干预措施（一）术前护理（2025年7月15日-7月17日）1.疼痛护理干预：患者入院时VAS疼痛评分7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次。服药后30分钟评估疼痛，VAS评分降至5分；1小时后再次评估，VAS评分降至4分。同时给予右膝关节冷敷，每次15-20分钟，每日3次，冷敷时注意观察皮肤情况，避免冻伤。指导患者取平卧位，抬高右下肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻关节肿胀，缓解疼痛。此外，与患者交流其感兴趣的话题，如建筑行业动态，转移其对疼痛的注意力，患者疼痛感受进一步减轻，入院当晚VAS评分降至3分，可安静入睡。2.心理护理干预：患者入院后表现出明显焦虑，担心手术风险及术后恢复情况，影响工作进度。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其顾虑，向其详细介绍剥脱性骨软骨炎的病因、治疗方法及我院开展此类手术的成功案例，展示术后患者康复的视频资料。告知患者手术由经验丰富的主任医生主刀，手术技术成熟，风险可控。同时与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。经过沟通，患者焦虑情绪有所缓解，能主动询问术前准备事项。3.术前准备与健康教育：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片、血型鉴定等，向患者解释检查目的及注意事项。向患者及家属介绍手术名称（右膝关节镜下软骨修整+微骨折术）、手术时间、麻醉方式及术前术后注意事项。指导患者术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水），训练患者床上排便、排尿，避免术后尿潴留。告知患者术前需去除首饰、义齿等，更换手术衣。向患者讲解术后康复训练的重要性及初步训练内容，如踝泵运动、股四头肌等长收缩训练，让患者提前做好心理准备。4.皮肤护理与体位护理：保持床单位整洁干燥，协助患者每日更换病号服。指导患者定时翻身，每2小时一次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤。患者使用双拐行走，在拐杖手柄处垫软垫，减轻手部受压，每日检查手部皮肤情况，未发现皮肤红肿、破损。（二）术后护理（2025年7月18日-7月25日）1.术后病情观察：患者于7月18日在腰硬联合麻醉下行“右膝关节镜下软骨修整+微骨折术”，手术历时1小时30分钟，术毕安返病房。回房后给予平卧位，右下肢屈膝15°中立位，抬高患肢高于心脏水平20-30cm，垫软枕支撑。密切观察患者生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，共测量4次，生命体征平稳后改为每4小时测量一次。观察右膝关节敷料情况，伤口敷料清洁干燥，无渗血渗液。观察右下肢感觉、血运、活动情况，足背动脉搏动良好，皮肤温度正常，感觉无异常，足趾活动自如。2.疼痛护理干预：术后患者诉右膝关节疼痛明显，VAS疼痛评分6分。遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，30分钟后评估疼痛，VAS评分降至4分。术后6小时给予右膝关节冷敷，每次20分钟，间隔1小时重复一次，共冷敷4次。指导患者进行深呼吸、缓慢放松训练，缓解疼痛。术后12小时，患者VAS疼痛评分降至3分，未再诉明显疼痛。术后第2天起，遵医嘱改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，患者疼痛控制良好，VAS评分维持在2-3分。3.并发症预防与护理：（1）关节感染预防：遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时一次，共使用3天。保持伤口敷料清洁干燥，告知患者避免伤口沾水。观察患者体温变化，术后3天体温均在36.3-36.8℃之间，无发热。观察膝关节肿胀情况，术后第1天右膝关节轻度肿胀，给予抬高患肢后肿胀逐渐减轻，术后第3天肿胀基本消退。（2）深静脉血栓形成预防：指导患者进行踝泵运动，即踝关节缓慢跖屈、背伸，每个动作保持5秒，每分钟10-15次，每小时训练10分钟。协助患者进行股四头肌等长收缩训练，即大腿肌肉用力收缩，保持5-10秒后放松，每组20次，每日3组。遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日1次，共使用7天。观察双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，术后第3天复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。4.康复训练干预：（1）术后第1天：指导患者进行踝泵运动和股四头肌等长收缩训练，训练强度由小到大，每次训练时间10-15分钟，每日3次。协助患者在床上进行翻身、坐起训练，坐起时避免膝关节过度屈曲。（2）术后第2天：在原有训练基础上，增加直腿抬高训练，患者取平卧位，膝关节伸直，缓慢抬高下肢至30°，保持5秒后缓慢放下，每组15次，每日3组。训练过程中密切观察患者反应，患者诉轻微乏力，无明显疼痛，给予鼓励并调整训练节奏。（3）术后第3天：指导患者进行膝关节被动活动度训练，使用CPM机辅助训练，初始角度设置为屈曲30°，伸直0°，每次训练30分钟，每日2次，每天增加屈曲角度5-10°。患者首次使用CPM机时诉轻微不适，给予解释和安慰后逐渐适应。（4）术后第4-5天：继续进行上述训练，膝关节被动屈曲角度达到80°，主动屈曲角度达到60°。指导患者在双拐辅助下进行床边站立训练，站立时间从每次5分钟逐渐增加至15分钟，每日3次。站立时注意保持膝关节中立位，避免负重过度。（5）术后第6-7天：膝关节被动屈曲角度达到100°，主动屈曲角度达到80°。指导患者进行重心转移训练，在双拐辅助下左右移动身体重心，每次训练10分钟，每日3次。协助患者进行短距离行走训练，行走距离从10米逐渐增加至30米，步幅缓慢增加，注意观察患者行走姿势，及时纠正不当动作。5.饮食与排便护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果，促进伤口愈合和身体恢复。鼓励患者多饮水，每日饮水量达到1500-2000ml，预防便秘。患者术后第1天自行排便，无便秘发生。（三）恢复期护理（2025年7月26日-8月5日）1.康复训练进阶：（1）膝关节活动度训练：继续使用CPM机辅助训练，被动屈曲角度每日增加5-10°，术后第10天（7月28日）被动屈曲角度达到120°，主动屈曲角度达到100°。指导患者进行主动膝关节屈伸训练，如坐位膝关节屈伸、站立位膝关节屈伸，每次训练20分钟，每日3次。（2）肌力训练：增加股四头肌肌力训练强度，直腿抬高训练可在踝关节处加1kg沙袋，每组20次，每日3组。进行腘绳肌训练，患者取俯卧位，膝关节缓慢屈曲，保持5秒后放松，每组15次，每日3组。训练过程中注意观察患者肌肉疲劳情况，避免过度训练。（3）平衡与步态训练：指导患者进行单腿站立训练，初始在双拐辅助下进行，逐渐过渡到无辅助单腿站立，每次站立10-15秒，每组10次，每日3次。步态训练中逐渐减少拐杖依赖，先过渡到单拐辅助行走，再尝试弃拐短距离行走。术后第15天（8月2日），患者可弃拐行走约50米，步态基本平稳。2.疼痛与肿胀观察：患者术后恢复期疼痛逐渐减轻，VAS疼痛评分维持在1-2分，未再使用镇痛药物。右膝关节无明显肿胀，皮肤温度正常，关节活动时无明显弹响及疼痛。3.心理状态与健康教育强化：患者看到康复进展明显，焦虑情绪完全缓解，积极主动参与康复训练。责任护士再次向患者及家属强化康复训练要点，强调循序渐进，避免过度负重和剧烈运动。告知患者术后3个月内避免长时间蹲起、爬楼梯、跑步等活动，6个月内避免重体力劳动。指导患者正确佩戴护膝，保护膝关节，避免再次损伤。4.皮肤与生活护理：患者可自主翻身、行走，皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损。指导患者进行日常生活活动训练，如穿衣、洗漱、进食等，逐渐恢复自理能力。患者术后第20天（8月5日）可独立完成各项日常生活活动。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.疼痛管理有效：通过药物镇痛与物理镇痛相结合的方法，及时缓解了患者术前术后的疼痛，VAS疼痛评分从入院时的7分降至恢复期的1-2分，保证了患者的休息和康复训练的顺利进行。在疼痛护理过程中，密切观察药物不良反应，患者未出现胃肠道不适、头晕等症状，用药安全有效。2.康复训练计划科学合理：根据患者病情恢复情况，制定了个性化的康复训练计划，从术后早期的踝泵运动、股四头肌等长收缩训练，到中期的关节活动度训练、肌力训练，再到恢复期的平衡与步态训练，训练内容循序渐进，强度逐渐增加。患者膝关节活动度和肌力恢复良好，出院前可弃拐短距离行走，达到了预期护理目标。3.并发症预防到位：通过严格执行无菌操作、遵医嘱使用抗生素预防关节感染；指导患者进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练，遵医嘱使用抗凝药物预防深静脉血栓形成。患者术后未发生关节感染、深静脉血栓形成等并发症，确保了手术效果和患者安全。4.心理护理与健康教育相结合：针对患者的焦虑情绪，及时进行心理疏导，增强了患者的治疗信心；通过多种方式开展健康教育，患者及家属掌握了疾病知识、康复训练方法及注意事项，能积极配合治疗护理，提高了护理质量。（二）护理不足之处1.康复训练指导的个性化程度有待提高：虽然制定了康复训练计划，但在实际训练过程中，对患者个体差异的关注还不够细致。例如，患者在进行直腿抬高训练时出现轻微乏力，未能及时调整训练方案，增加辅助措施，导致训练进度略有延迟。2.对患者术后心理变化的动态观察不足：术后早期患者焦虑情绪缓解后，未能持续动态观察其心理变化，在患者康复训练遇到困难时（如膝关节活动度进展缓慢），未及时发现其潜在的烦躁情绪，直至患者主动提及才进行疏导。3.健康教育的形式不够丰富：目前主要采用口头讲解和图文资料的方式进行健康教育，形式较为单一，患者接受程度和记忆效果有待提高。缺乏互动式、体验式的健康教育方式，如康复训练的现场模拟演示、一对一指导等。4.出院随访计划不够完善：虽然告知了患者出院后的注意事项和康复训练内容，但未制定详细的出院随访计划，如随访时间、随访方式、随访内容等，不