不稳定型心绞痛的护理个案

不稳定型心绞痛的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，65岁，已婚，退休工人，于2025年3月10日14:30因“反复胸痛3天，加重2小时”急诊入院。患者主诉近3天无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，每次持续3-5分钟，休息后可缓解，未予重视。2小时前在做家务时再次出现胸骨后疼痛，程度较前加重，呈“窒息样”，伴大汗、胸闷、乏力，休息10分钟后无缓解，家属遂拨打120急诊送入我院。入院时患者神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，被迫半卧位。（二）既往史与个人史既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认冠心病、脑卒中等病史，否认肝炎、结核等传染病史。吸烟40年，每天20支，未戒烟；饮酒30年，每天饮白酒约100ml，近1年偶饮。配偶健康，育有1子1女，均体健。家族中父亲因“急性心肌梗死”于70岁时去世，母亲患有高血压。（三）入院体格检查1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度93%（自然状态下）。2.一般情况：身高170cm，体重78kg，BMI26.9kg/m²，发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容，查体合作。3.皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹及出血点，弹性可，无水肿。4.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音。5.胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。6.心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大。心率92次/分，律齐，心音有力，A₂＞P₂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。7.腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。8.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.心电图（入院时）：窦性心律，心率92次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置；V4-V6导联ST段压低0.1mV，T波低平。2.心肌酶谱（入院时）：肌红蛋白（Mb）58ng/ml（参考值0-70ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L（参考值0-24U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/ml（参考值0-0.04ng/ml），高于正常上限。3.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比65%（参考值50%-70%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。4.生化检查：空腹血糖7.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（参考值0.45-1.69mmol/L），总胆固醇5.8mmol/L（参考值2.83-5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（参考值2.07-3.1mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.86-7.14mmol/L），肌酐88μmol/L（参考值53-106μmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L）。5.凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒（参考值11-13.5秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L）。6.心脏超声（入院后第2天）：左心室舒张末期内径50mm，收缩末期内径32mm，射血分数62%，室间隔厚度10mm，左室后壁厚度9mm，各房室腔大小正常，室壁运动协调，未见节段性运动异常，各瓣膜形态、结构及功能未见明显异常。7.冠脉造影（入院后第3天）：左主干未见狭窄；左前降支近段可见60%狭窄，中段可见70%狭窄，远段血流TIMIⅢ级；左回旋支中段可见50%狭窄，远段血流TIMIⅢ级；右冠状动脉近段可见50%狭窄，中段可见65%狭窄，远段血流TIMIⅢ级。（五）入院诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛（高危组）2.高血压病2级（很高危组）3.2型糖尿病4.血脂异常（高甘油三酯血症、高胆固醇血症、低密度脂蛋白胆固醇升高、高密度脂蛋白胆固醇降低）二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与冠状动脉供血不足导致心肌缺血缺氧有关。2.活动无耐力：与心肌氧的供需失调、体能下降有关。3.有受伤的风险：与使用抗血小板、抗凝药物导致出血倾向，以及头晕、乏力有关。4.焦虑：与对疾病性质、治疗过程及预后不了解，担心病情加重有关。5.知识缺乏：与对不稳定型心绞痛的病因、诱发因素、治疗方法及自我护理知识不了解有关。6.潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭、心源性休克。（二）护理目标1.患者胸痛症状在24小时内得到缓解，疼痛评分≤2分（采用NRS疼痛评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。2.患者活动耐力逐渐提高，住院期间可耐受床边活动30分钟，无胸闷、胸痛等不适。3.患者住院期间无出血、跌倒等意外伤害发生。4.患者焦虑情绪得到缓解，SAS焦虑量表评分≤50分（标准分，50分以下为无焦虑）。5.患者及家属能复述不稳定型心绞痛的病因、诱发因素、治疗药物及自我护理要点，掌握正确的生活方式。6.患者住院期间无急性心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭等并发症发生，若出现并发症能及时发现并配合处理。（三）护理措施计划1.急性疼痛护理：①立即给予卧床休息，抬高床头30°-45°，保持环境安静，限制探视；②给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度≥95%；③遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，每5分钟1次，最多3次，若疼痛未缓解，遵医嘱静脉泵入硝酸甘油，初始剂量5μg/min，根据疼痛情况及血压调整剂量；④密切观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，每15-30分钟评估1次疼痛评分；⑤遵医嘱给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服，氯吡格雷75mg口服负荷剂量，之后维持剂量75mgqd；⑥遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射（若硝酸甘油无效且疼痛剧烈时），观察用药后疗效及不良反应。2.活动无耐力护理：①评估患者活动耐力水平，制定个体化活动计划，从床上翻身、坐起开始，逐渐过渡到床边站立、行走；②活动过程中密切观察患者有无胸闷、胸痛、头晕、乏力、心率加快等不适，若出现上述症状立即停止活动，卧床休息；③指导患者合理安排休息与活动，避免过度劳累；④遵医嘱给予改善心肌供血、营养心肌的药物，如曲美他嗪片20mgtid口服。3.有受伤风险护理：①密切观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血、黑便、血尿等，定期监测血常规、凝血功能；②指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便、碰撞等可能导致出血的行为；③保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，床头呼叫器放在患者易触及的位置；④协助患者起床、如厕等日常生活活动，避免独自行动，防止跌倒；⑤遵医嘱使用抗凝药物（如低分子肝素钙4000IU皮下注射q12h）时，严格掌握注射方法、剂量及时间，观察注射部位有无出血、血肿。4.焦虑护理：①主动与患者及家属沟通，耐心倾听其主诉，了解焦虑的原因；②向患者及家属详细讲解疾病的性质、治疗方案、预后及成功案例，减轻其心理负担；③鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰；④保持病房环境舒适、安静，保证患者充足的睡眠；⑤必要时遵医嘱给予抗焦虑药物，如地西泮片2.5mg睡前口服。5.知识缺乏护理：①采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属进行健康宣教；②讲解不稳定型心绞痛的病因（如冠状动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等）、诱发因素（如劳累、情绪激动、寒冷刺激、饱餐等）；③介绍常用药物的名称、作用、用法、剂量及不良反应，如硝酸甘油可能引起头痛、头晕、面部潮红，阿司匹林可能引起胃肠道不适、出血等；④指导患者自我护理要点，如合理饮食、规律作息、戒烟限酒、适当运动、保持情绪稳定等；⑤定期评估患者及家属的知识掌握情况，及时补充讲解。6.潜在并发症护理：①密切监测生命体征，每15-30分钟测量1次体温、脉搏、呼吸、血压，直至病情稳定后改为每1-2小时测量1次；②持续心电监护，观察心率、心律变化，注意有无心律失常（如室性早搏、室速、房颤等）；③观察患者有无胸闷、胸痛加重，呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血等心力衰竭表现；④监测心肌酶谱、肌钙蛋白I等指标的变化，及时发现急性心肌梗死；⑤备好抢救药品及器械，如除颤仪、呼吸机、硝酸甘油、吗啡、肾上腺素等，若出现并发症立即配合医生进行抢救。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日14:30-3月11日14:30）患者入院后，立即送入心内科CCU病房，给予卧床休息，抬高床头40°，保持病房安静，限制探视。给予鼻导管吸氧3L/min，血氧饱和度升至96%。遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，15分钟后患者胸痛无明显缓解，再次给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，30分钟后胸痛仍未缓解，遵医嘱静脉泵入硝酸甘油，初始剂量5μg/min，密切观察患者疼痛变化及血压情况。同时，遵医嘱给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服，氯吡格雷75mg口服，低分子肝素钙4000IU皮下注射。14:50患者胸痛评分由入院时的7分降至5分，仍感胸闷、乏力。监测生命体征：体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。持续心电监护示窦性心律，心率88次/分，未见明显心律失常。15:30患者胸痛评分降至3分，遵医嘱将硝酸甘油泵入剂量调整为10μg/min。17:00患者胸痛症状基本缓解，疼痛评分1分，胸闷、乏力症状减轻。期间密切观察患者有无出血倾向，皮肤黏膜无瘀斑、出血点，牙龈无出血。协助患者床上翻身、进食、饮水，避免用力排便，遵医嘱给予乳果糖口服液10mlbid口服，预防便秘。与患者及家属沟通，了解到患者因担心病情加重而感到焦虑，向其详细讲解疾病的治疗方案及预后，给予心理安慰，患者焦虑情绪有所缓解。3月10日20:00复查心肌酶谱：肌红蛋白62ng/ml，CK-MB15U/L，肌钙蛋白I0.12ng/ml，较入院时略有升高，遵医嘱继续密切监测。22:00患者生命体征平稳，体温36.6℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度97%，胸痛未再发作。遵医嘱给予地西泮片2.5mg口服，患者于23:00入睡，睡眠质量良好。3月11日8:00患者晨起后无胸痛、胸闷，精神状态较前好转。复查心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低较前减轻至0.05mV，T波倒置变浅；V4-V6导联ST段恢复正常，T波低平。复查心肌酶谱：肌红蛋白55ng/ml，CK-MB10U/L，肌钙蛋白I0.06ng/ml，较前下降。遵医嘱将硝酸甘油泵入剂量调整为5μg/min，继续观察病情变化。（二）住院中期护理（3月11日14:30-3月13日14:30）患者病情稳定，胸痛未再发作，生命体征平稳。3月11日16:00遵医嘱停用硝酸甘油静脉泵入，改为硝酸异山梨酯片10mgtid口服。指导患者进行床上活动，如四肢屈伸、翻身等，活动过程中无不适。协助患者床边坐起5分钟，患者无头晕、乏力等症状。3月12日上午，为患者进行健康宣教，讲解不稳定型心绞痛的病因、诱发因素及自我护理要点，发放图文资料。患者及家属认真倾听，提出疑问“平时饮食需要注意什么？”，耐心给予解答，告知其应低盐、低脂、低糖饮食，多吃新鲜蔬菜、水果，避免饱餐。下午，患者在护士协助下床边站立10分钟，随后缓慢行走5米，无胸闷、胸痛等不适。监测血压128/78mmHg，心率78次/分。3月13日，患者行冠脉造影检查，术前向患者及家属讲解造影的目的、过程、注意事项及可能的并发症，缓解其紧张情绪。术前遵医嘱给予术前用药，备皮，建立静脉通路。术后返回病房，密切观察穿刺部位（右侧桡动脉）有无出血、血肿，监测足背动脉搏动情况，每30分钟观察1次，共观察2小时。患者穿刺部位无异常，足背动脉搏动良好。术后指导患者多饮水，促进造影剂排出，24小时饮水量不少于2000ml。（三）住院后期护理（3月13日14:30-3月17日出院）冠脉造影结果回报后，医生根据患者病情制定了药物治疗方案，继续给予阿司匹林肠溶片100mgqd口服，氯吡格雷75mgqd口服，阿托伐他汀钙片20mgqn口服，硝苯地平缓释片20mgbid口服，二甲双胍缓释片0.5gbid口服，低分子肝素钙4000IU皮下注射q12h（共使用7天）。3月14日，患者活动耐力逐渐提高，可自行床边行走20分钟，无不适。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防肺部感染。密切观察患者有无药物不良反应，患者口服硝酸异山梨酯片后出现轻微头痛，告知患者为药物常见不良反应，如头痛加重及时告知护士，患者表示理解，头痛症状逐渐减轻。3月15日，患者可在病房内行走30分钟，无胸闷、胸痛、头晕等不适。复查血常规、凝血功能：白细胞计数6.5×10⁹/L，血小板计数210×10⁹/L，PT12.0秒，INR1.10，APTT36秒，均在正常范围。复查生化检查：空腹血糖7.2mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，总胆固醇5.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，较入院时有所下降。3月16日，对患者及家属进行出院前健康宣教，内容包括：①药物指导：详细告知各药物的用法、剂量、不良反应及注意事项，强调不可自行停药或调整剂量；②饮食指导：坚持低盐（每日＜5g）、低脂、低糖饮食，避免食用动物内脏、油炸食品、甜食等，多吃蔬菜、水果、粗粮；③运动指导：出院后逐渐增加活动量，以散步、太极拳等轻度运动为主，避免剧烈运动，每次运动30分钟，每周3-5次；④生活习惯指导：戒烟限酒，保证充足睡眠，避免劳累、情绪激动、寒冷刺激等诱发因素；⑤病情监测：学会自我监测血压、血糖，记录胸痛发作情况，若出现胸痛加重、持续不缓解或其他不适，立即就医；⑥复诊指导：出院后1周、1个月、3个月复诊，复查心电图、心肌酶谱、血脂、血糖等指标。3月17日，患者病情稳定，无胸痛、胸闷等不适，生命体征平稳，各项检查指标基本正常，遵医嘱出院。出院时为患者发放出院指导手册，留下联系方式，以便患者及家属咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.入院时抢救及时：患者入院时胸痛剧烈，立即给予吸氧、硝酸甘油舌下含服、静脉泵入等措施，密切观察病情变化，及时调整药物剂量，使患者胸痛症状在24小时内得到有效缓解，避免了病情进一步加重。2.并发症预防到位：住院期间密切监测患者生命体征、心电监护、心肌酶谱等指标，观察有无出血、跌倒、急性心肌梗死等并发症，采取了有效的预防措施，如协助患者日常生活活动、保持病房环境安全、遵医嘱正确使用抗凝药物等，患者住院期间未发生任何并发症。3.健康宣教个体化：根据患者的文化程度、理解能力，采用多种方式进行健康宣教，如口头讲解、图文资料、视频等，针对患者的疑问耐心解答，定期评估知识掌握情况，确保患者及家属能够理解并掌握相关知识，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.心理护理深度不够：虽然对患者的焦虑情绪进行了干预，但主要集中在疾病知识讲解和心理安慰方面，未采用专业的心理评估工具（如SAS量表）定期评估患者焦虑程度的变化，也未根据评估结果调整心理护理措施，可能导致心理