泌尿系统肿瘤课件

泌尿系统肿瘤第一节.肾脏肿瘤的组织学分类

肾实质的上皮性肿瘤肾盂的上皮性肿瘤肾胚细胞性肿瘤非上皮性肿瘤其它杂类肿瘤肾脏位置深在和隐蔽，故发生肿瘤时，如病人事先缺乏警惕性，很难早期发现。肾的任何部位和如何组织成分及肾的始基均能发生肿瘤，恶性占85~95%.

一.良性肿瘤大部肾良性肿瘤体积小，很少引起症状；大多可恶变。

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1.肾腺瘤(renaladenoma)

来自近曲小管上皮细胞,常发生于各种原因导致的肾硬化或长期进行血透的肾患者.多男性(为女性的4倍)。并非真性肿瘤,为肾小管的局灶性肥大。

肉眼:于皮质（近浅表处）,浅黄与周围分界清楚的球形小结节（直径常<1cm)，包膜完整。

镜下：瘤细胞分化良好，核大小一致，位于中央，排成腺管状、乳头状等，按胞浆染色性质可分为三型：Ⅰ透明细胞浆空透明(类脂)、界清、核小Ⅱ嗜碱性细胞

Ⅲ嗜酸性细胞泌尿系统肿瘤

鉴别：肾腺瘤与肾腺癌在病因、发病和细胞形态有密切关系，单依光镜鉴别有困难。认为直径＞3cm者属恶性，即从肿瘤大小；异型(瘤细胞分化是否成熟）；有无浸润转移；有无包膜；瘤：细胞分化好，胞浆丰富，无核分裂像瘤直径＜3cm

癌：核深染或呈泡状核，易见核分裂像，胞浆极少，常有出血坏死泌尿系统肿瘤2嗜酸性细胞腺瘤又称瘤细胞瘤（oncocytoma），由近端肾小管上皮细胞发生。年长者，可达12cm,棕褐色，间质可水肿、富含血管。

电镜：胞浆内含丰富的线粒体，有线粒病之称泌尿系统肿瘤3血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma）实为一种错构瘤（良性间叶瘤）

大体：球形肿瘤结节，切面易见出血灶

镜下：①见扭曲、厚壁的异位性血管，缺乏弹力膜；②混有成熟的脂肪组织和③平滑肌束，有时平滑肌呈一定的多型性：细胞核大小不等，深浅不一，可见核分裂像，但不能作为恶性指征。体大的可发生致死性大出血。(若在三种背景中有上皮、软骨、神经胶质等成熟组织—畸胎瘤)泌尿系统肿瘤

二恶性肿瘤

1肾细胞癌（renalcellcarcinoma）是肾原发肿瘤中最多见的，占肾恶性肿瘤的85~90%，50~70岁男性

常见临床特征：①血尿②腰背疼痛③腹部包块癌细胞含大量脂类，过去称之为肾上腺癌；现已证明其源于肾小管上皮细胞，故又称肾腺癌

病变：大体：可发生于肾的任何部位，两极，1~2cm，大者30cm，假包膜，瘤周常见小瘤节环绕，说明具侵袭性。特点是常侵入肾静脉而形成瘤栓。切面呈淡黄或灰黄色，常有出血，坏死，软化和钙化区（多彩形）

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⑴典型的肾细胞癌分透明细胞癌和颗粒细胞癌两个亚型，前者尤常见

透明细胞癌

镜下：①癌细胞体积大，多角形或圆形，胞浆清亮透明，核小而圆，深染，于中央。②细胞排成片状，条索状，腺泡状、乳头状或管状，似肾小管③间质不多，含丰富的毛细血管和血窦

电镜：胞浆含丰富的糖原和脂肪泌尿系统肿瘤

颗粒细胞癌

镜下：细胞呈大圆形或多边形，胞浆呈伊红色，细颗粒状；核圆而小，于细胞中央；呈实性条索或梁状排列典型的肾细胞癌的细胞分化与预后有一定关系，可分为四级颗粒细胞癌易出现多形性，较透明细胞癌预后差泌尿系统肿瘤

⑵肉瘤样癌（sarcomatoidcarcinoma）是分化最差的，癌细胞呈梭形，核也呈梭形，深染，癌细胞排列分散，似肉瘤样，又称为梭形细胞癌、未分化癌等。

肾细胞癌的扩散与转移：除直蔓外，可通过血道和淋巴道转移，以血路转移为主。癌组织血管丰富，早期即可血路转移。常至肺，其次为骨

肾细胞癌的临床病理联系：常见临床特征为血尿，肾区庝和肿块。血尿→多因癌浸血管；瘤体大或侵犯包膜→腰痛，可触及肿块；癌组织出血，血块→输尿管→剧烈肾绞庝产生多种激素和激素样物质而引起各种不同的症状侵犯静脉→预后较差

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2.肾母细胞瘤（nephroblastoma）为来自生后肾的胚芽组织的恶性肿瘤，又称Wilms′tumor，胚胎性腺肌肉瘤或癌肉瘤。最常见于10岁以下儿童，96.5%的病例为6岁以前的幼儿。肿瘤生长迅速。发生与先天畸形有关

大体：①为巨大的瘤块，呈球形占据大部腹腔②切面色彩多样

光镜：典型的肾胚细胞瘤由①原始的肾胚组织②形成小管的上皮细胞，肾小球样结构③常呈水肿的间叶组织，有时伴有一定分化。多混合，也可主要由胚基、上皮，或间叶成分所组成。

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Ⅰ胚基型：主要为小的深染的原始未分化细胞巢，无小管，细胞小圆形，浆少，伴胚胎性间质。

Ⅱ上皮成分：由原始上皮排列成腺样结构，并有各种阶段的肾小球样和肾小管样结构。有此小管的存在把此瘤与神经母细胞瘤相区别，而这些细胞的不成熟性把它和肾细胞癌及肾盂癌相区别

Ⅲ间叶组织：由梭形细胞组成，间叶组织为主型肿瘤成分包括来自间叶组织的梭形细胞和上皮形成的管状结构，曾称为腺肉瘤和癌肉瘤。混有成熟组织的肾母细胞瘤称为畸胎性Wilm瘤。各成分具有不同的异型性,其异型性的程度(尤基质梭形细胞的异型性）与预后有关.

免组化：Vi（+)泌尿系统肿瘤

肾盂肿瘤肾盂,输尿管,膀胱粘膜都是移行上皮组成,其粘膜表面发生的肿瘤也和膀胱癌一样,以移行上皮癌占绝大多数,约占95%以上.余为腺癌、鳞癌

1肾盂移行细胞癌大体:肾盂粘膜增厚,粉红透明的肿瘤结节形成。有时肾盂移行细胞癌与输尿管和膀胱的移癌同时或先后发生

2肾盂腺癌是指腺样结构或分泌粘液的癌细胞为其主体的上皮性肿瘤.其组织发生来源于肾盂移行上皮的腺性化生,多见于慢性肾盂炎和肾盂结石.3肾盂鳞癌多为分化较差的鳞癌，浸润能力强，预后差。来源于鳞状上皮化生的移行上皮。慢性肾盂炎和肾盂结石。

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膀胱肿瘤绝大多数(97%)来自粘膜上皮,且其中绝大多数是癌,且绝大部分是移行上皮癌.

一.良性肿瘤

1膀胱乳头状瘤(papillomaofthebladder)最常见于膀胱侧壁和三角区.临床主要表现为无痛性血尿。切除后易复发。病变:单发或多发，乳头细长呈绒毛状或分枝状,有蒂,易折断脱落,引起血尿镜下:移行上皮增生形成乳头状突起,3-5层细胞,乳头轴心的间质纤细虽分化程度高，但易复发(半数1年内复发，1/5切后5年内癌变）泌尿系统肿瘤2内生性乳头状瘤肉眼:呈半球形隆起镜下:表面有一层移行上皮被覆,其下主由互相吻合的移行上皮条索组成，分化成熟。上皮细胞索中常有微小囊肿形成。泌尿系统肿瘤

二恶性肿瘤

1移行细胞癌(transitionalcellcarcinoma)

约占膀胱癌的90%,与外源性、内源性色氨酸等代谢产物、吸烟等致癌因素有关.血尿是常见症状.75%发生于膀胱三角。根据临床治疗和判断预后的需要,要特别注意组织学分级，根据癌细胞分化程度、大体形态,浸润深度等，将移行细胞癌分为Ⅲ级根据癌细胞分化程度，包括分化良好的乳头状非浸润性癌到高度未分化的浸润性癌泌尿系统肿瘤

移行细胞癌Ⅰ级：呈乳头状；细胞层次较多；细胞核大小大小不一，核分裂像可见，乳头间质内可出现小癌巢；乳头间质由少量纤维组织组成。

Ⅱ级：有的呈乳头状，有些呈菜花状，乳头状结构多不规则，并有许多实体性癌巢；表面常有坏死与溃疡；癌细胞大小不一，极向消失，有癌巨细胞形成；浸润可达肌层。

Ⅲ级：菜花状，底宽无蒂，或为扁平的斑块；常有坏死和溃疡；癌细胞高度未分化、多形性，常见多数瘤巨细胞，有多数不典型病理性核分裂像；常浸到膀胱壁肌层深部。泌尿系统肿瘤

癌周病变：分化差的常出现移行上皮增生、乳头状增生、鳞状上皮化生（白斑病)、腺上皮化生(腺性膀胱炎）、

Brunn氏巢增生（移行上皮受慢性刺激向粘膜下呈花蕾状生长）乃至原位癌形成。临床病理联系：①血尿：乳头断裂或表面坏死，溃疡及并发膀胱炎引起；刺激粘膜及感染时可引起尿频，尿急和尿痛。多见于Ⅱ、Ⅲ级癌。②预后与肿瘤的分化程度和浸润深度密切相关。泌尿系统肿瘤2鳞状细胞癌（squamouscellcarcinoma）常在移行上皮鳞状化生的基础发生。慢性炎合并白斑，是无蒂的，呈结节状和浸润性。移癌伴鳞化或鳞癌预后差。

3腺癌可来自脐尿管残余，尿道周和