肾上腺血管瘤的护理个案

肾上腺血管瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，因“体检发现右肾上腺占位1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。无吸烟、饮酒史，月经规律，家族中无类似疾病病史。入院时神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。（二）主诉与现病史患者1周前在当地医院进行常规体检时，行腹部超声检查提示“右肾上腺区可见一大小约3.5-×2.8-的低回声结节，边界清，形态规则，内回声均匀”，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行腹部增强CT检查示：右肾上腺见一类圆形占位性病变，大小约3.6-×3.0-×2.9-，边界清晰，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度逐渐增加，考虑为肾上腺血管瘤可能性大。患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无尿频、尿急、尿痛，饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI22.86kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），白细胞（-），红细胞（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。血糖：空腹血糖5.2mmol/L。肾上腺功能检查：促肾上腺皮质激素（ACTH）20pg/ml（参考值7-63pg/ml），皮质醇（8am）18μg/dl（参考值6-23μg/dl），皮质醇（4pm）8μg/dl（参考值2-11μg/dl），24小时尿游离皮质醇120μg/24h（参考值20-100μg/24h，轻度升高），肾素-血管紧张素-醛固酮系统：血浆肾素活性（立位）1.5ng/（ml·h）（参考值0.93-6.56ng/（ml·h）），血浆醛固酮（立位）12ng/dl（参考值7-30ng/dl），儿茶酚胺及其代谢产物：去甲肾上腺素1.2nmol/L（参考值0.6-3.0nmol/L），肾上腺素0.1nmol/L（参考值0-0.4nmol/L），多巴胺0.3nmol/L（参考值0-0.8nmol/L），24小时尿香草扁桃酸（VMA）15μmol/24h（参考值5-45μmol/24h）。2.影像学检查：腹部超声（2025年3月3日，外院）：肝、胆、胰、脾未见明显异常，右肾上腺区可见一大小约3.5-×2.8-的低回声结节，边界清，形态规则，内回声均匀，CDFI示其内可见少量血流信号。腹部增强CT（2025年3月8日，我院）：平扫示右肾上腺区一类圆形低密度灶，大小约3.6-×3.0-×2.9-，CT值约25HU，边界清晰，密度均匀；增强扫描动脉期病灶边缘轻度强化，CT值约40HU，中央区强化不明显；静脉期病灶强化范围扩大，CT值约55HU；延迟期病灶均匀强化，CT值约60HU，与周围组织界限清晰，左侧肾上腺未见明显异常，腹膜后未见肿大淋巴结。3.心电图：窦性心律，心率78次/分，心电图大致正常。（五）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：右肾上腺血管瘤。2.鉴别诊断：（1）肾上腺腺瘤：多为无功能性，CT平扫多呈低密度，增强扫描动脉期明显强化，静脉期及延迟期强化程度下降，与血管瘤的“渐进性强化”特点不同。（2）肾上腺嗜铬细胞瘤：多伴有阵发性高血压、头痛、心悸等症状，血、尿儿茶酚胺及其代谢产物升高，CT增强扫描呈明显强化，强化程度高于血管瘤。（3）肾上腺转移瘤：多有原发肿瘤病史，CT表现为多发占位，增强扫描强化不均匀，边界不清。结合患者病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断为右肾上腺血管瘤可能性大，待手术切除后病理检查确诊。二、护理计划与目标（一）护理问题1.焦虑：与对疾病性质、手术方式及预后不了解有关。2.知识缺乏：缺乏肾上腺血管瘤疾病相关知识及术前术后护理要点。3.潜在并发症：出血、感染、肾上腺危象、高血压危象（若肿瘤有功能）、电解质紊乱等。4.有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、活动受限有关。5.疼痛：与手术创伤有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。2.患者及家属掌握肾上腺血管瘤疾病相关知识及术前术后护理要点。3.患者未发生出血、感染、肾上腺危象等并发症，或并发症发生后得到及时有效的处理。4.患者术后皮肤保持完整，无压疮发生。5.患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。（三）护理措施计划1.术前护理计划：（1）心理护理：与患者及家属进行充分沟通，讲解疾病相关知识、手术的必要性、手术方式、术后注意事项及成功案例，缓解患者焦虑情绪。（2）健康教育：向患者及家属发放健康宣教资料，讲解术前准备内容（如禁食禁水时间、皮肤准备、肠道准备等）及目的，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练。（3）病情观察：监测患者生命体征，尤其是血压变化，观察有无头晕、头痛等症状，定期复查肾上腺功能及电解质。（4）术前准备：协助患者完成各项术前检查，做好皮肤准备（备皮范围：上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋后线）、肠道准备（术前1天口服聚乙二醇电解质散清洁肠道），术前8小时禁食、4小时禁水，术前晚及术晨遵医嘱给予镇静药物。2.术后护理计划：（1）病情观察：密切监测生命体征，尤其是血压、心率变化，每30分钟测量1次，平稳后改为每1-2小时测量1次；观察患者意识状态、面色、皮肤温度及末梢循环；观察伤口敷料有无渗血、渗液，记录渗液的颜色、量、性质；观察引流管（若有）的引流情况，记录引流液的颜色、量、性质。（2）疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，指导患者采用放松疗法（如听音乐、深呼吸等）缓解疼痛。（3）并发症预防与护理：①出血：观察伤口渗血、引流液情况，若出现引流液增多、颜色鲜红或血压下降、心率增快等休克表现，及时报告医生处理；②感染：保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素，观察患者体温变化及伤口有无红肿、热痛等感染征象；③肾上腺危象：观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、乏力、意识障碍等症状，监测血糖、电解质及皮质醇水平，遵医嘱补充糖皮质激素；④电解质紊乱：定期复查电解质，根据结果及时补充钾、钠等。（4）皮肤护理：定时翻身，每2小时1次，按摩受压部位皮肤，保持床单位清洁干燥、平整，预防压疮发生。（5）饮食护理：术后6小时若患者无恶心、呕吐，可给予流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。（6）活动指导：术后早期协助患者床上活动，如翻身、四肢屈伸等，术后1-2天可协助患者下床活动，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年3月10日入院后，责任护士首先对患者进行了全面的评估，发现患者因对肾上腺血管瘤疾病了解较少，担心手术风险及预后，存在明显的焦虑情绪，焦虑评分（SAS）为65分（中度焦虑）。针对此问题，责任护士主动与患者及家属沟通，详细讲解了肾上腺血管瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后，告知患者该肿瘤多为良性，手术切除后预后良好，并分享了本院类似手术的成功案例。同时，耐心倾听患者的疑问，给予及时的解答和心理支持。经过3天的心理干预，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分为40分（轻度焦虑），能够积极配合治疗与护理。在健康教育方面，责任护士向患者及家属发放了肾上腺血管瘤疾病及手术护理相关的健康宣教资料，采用口头讲解、示范操作等方式，向患者及家属介绍了术前准备的内容及目的。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，具体方法为：患者取坐位或半卧位，双手放在腹部，用鼻深吸气，使腹部隆起，然后用嘴缓慢呼气，同时收缩腹部肌肉，反复练习；有效咳嗽时，先进行深呼吸，在呼气末用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。患者及家属能够正确掌握训练方法，并积极进行练习。术前期间，责任护士密切监测患者生命体征，每天测量血压4次，均在120-130/75-85mmHg之间，无头晕、头痛等症状。定期复查肾上腺功能及电解质，3月12日复查结果示：24小时尿游离皮质醇115μg/24h（较入院时略有下降），血钾3.9mmol/L，血钠139mmol/L，血氯Xmmol/L，指标基本正常。3月14日为手术日，责任护士于术前1天协助患者完成了各项术前检查，做好了皮肤准备和肠道准备。术前1天晚20:00给予患者聚乙二醇电解质散137.15g溶于1500ml温水中口服，患者于2小时内喝完，随后出现多次排便，至术前晨排便为清水样，肠道准备合格。术前8小时（3月14日00:00）禁食、4小时（3月14日04:00）禁水，术前晚22:00及术晨06:00遵医嘱给予地西泮5mg口服镇静。术晨，责任护士协助患者更换手术衣，测量生命体征：体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压128/82mmHg，随后护送患者至手术室。（二）术后护理过程与干预患者于3月14日09:00在全麻下行腹腔镜下右肾上腺血管瘤切除术，手术过程顺利，于12:30返回病房。术后患者带回右腹膜后引流管1根，接负压引流袋，伤口敷料清洁干燥，无渗血、渗液。责任护士立即给予患者去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min。密切监测生命体征，每30分钟测量1次血压、心率、呼吸、体温，记录如下：12:30：BP135/85mmHg，P82次/分，R20次/分，T36.5℃；13:00：BP130/80mmHg，P78次/分，R19次/分，T36.6℃；13:30：BP125/78mmHg，P75次/分，R18次/分，T36.5℃；14:00：BP122/76mmHg，P72次/分，R18次/分，T36.4℃；生命体征逐渐平稳，16:00后改为每1小时测量1次。术后患者主诉伤口疼痛，疼痛评分（NRS）为6分，责任护士遵医嘱给予氟比洛芬酯50mg静脉滴注，30分钟后再次评估疼痛评分，降至3分，患者表示疼痛明显缓解。术后6小时，患者无恶心、呕吐，责任护士给予少量温开水口服，患者无不适，随后逐渐给予流质饮食（米汤、稀粥等）。术后第一天（3月15日），患者生命体征平稳，BP120-125/75-80mmHg，P70-75次/分，R18次/分，T36.5-36.7℃。右腹膜后引流管引流出淡红色液体约50ml，伤口敷料清洁干燥。责任护士协助患者床上翻身、四肢屈伸活动，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，患者能够配合。复查血常规：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L；电解质：血钾3.7mmol/L，血钠1xmmol/L；血糖：空腹血糖5.1mmol/L。遵医嘱停鼻导管吸氧，给予半流质饮食（面条、馄饨等）。术后第二天（3月16日），患者生命体征平稳，右腹膜后引流管引流出淡红色液体约20ml。责任护士协助患者下床活动，首次下床活动时间为10分钟，患者无头晕、乏力等不适，随后逐渐增加活动时间和活动量。伤口敷料无渗血、渗液，遵医嘱更换伤口敷料，观察伤口愈合良好，无红肿、热痛等感染征象。复查肝肾功能：谷丙转氨酶23U/L，谷草转氨酶18U/L，肌酐70μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。术后第三天（3月17日），右腹膜后引流管引流出少量淡黄色液体约5ml，遵医嘱拔除引流管，拔除后伤口压迫止血15分钟，无渗血。患者饮食、睡眠良好，大小便正常，活动自如。责任护士再次向患者及家属讲解术后康复注意事项，指导患者合理饮食、适当活动、按时服药。术后第四天（3月18日），患者无特殊不适，伤口愈合良好，病理检查结果回报：（右肾上腺）血管瘤，符合良性病变。患者及家属对治疗效果满意，要求出院。责任护士为患者办理出院手续，给予出院指导，并告知患者出院后1个月、3个月、6个月复查腹部超声或CT，监测病情变化。（三）并发症的预防与处理在整个护理过程中，责任护士严格按照护理计划进行并发症的预防与护理，患者未发生出血、感染、肾上腺危象等并发症。具体措施如下：①出血预防：术后密切观察伤口渗血、引流液情况，保持引流管通畅，避免受压、扭曲，记录引流液的颜色、量、性质。患者术后引流液逐渐减少，颜色由淡红色转为淡黄色，无活动性出血迹象。②感染预防：保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱术后给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，共使用3天。监测患者体温变化，术后体温均在36.4-36.7℃之间，无发热症状，伤口无红肿、热痛等感染征象。③肾上腺危象预防：术后密切观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、乏力、意识障碍等症状，监测血糖、电解质及皮质醇水平，术后第一天复查皮质醇（8am）15μg/dl，在正常范围内，未给予糖皮质激素补充。④电解质紊乱预防：定期复查电解质，术后第一天、第二天复查电解质均在正常范围内，患者无电解质紊乱相关症状。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，责任护士采用了沟通交流、知识讲解、成功案例分享等多种心理干预方法，根据患者的情绪变化及时调整护理措施，使患者的焦虑情绪得到了有效缓解，提高了患者的治疗依从性。2.健康教育具体化：在健康教育过程中，责任护士不仅向患者及家属发放了健康宣教资料，还采用了口头讲解、示范操作等方式，将抽象的知识具体化、形象化，使患者及家属能够正确掌握术前术后护理要点，如深呼吸、有效咳嗽训练、床上活动方法等。3.病情观察细致化：术后密切监测患者生命体征、伤口情况、引流液情况及并发症征象，做到了早发现、早处理，为患者的顺利康复提供了保障。例如，术后及时发现患者伤口疼痛，并给予有效的镇痛措施，缓解了患者的痛苦。（二）存在的问题1.健康教育的深度不够：虽然向患者及家属讲解了疾病相关知识及术前术后护理要点，但在讲解过程中，对一些细节问题的关注不够，如术后饮食的具体种类、活动量的具体控制标准等，患者及家属在实际执行过程中仍存在一些疑问。2.术后疼痛评估的频率不足：术后虽然对患者进行了疼痛评估，但评估的频率不够，尤其是在患者疼痛评分降至3分后，未能根据患者的实际情况增加评估频率，可能会导致患者疼痛加重时未能及时发现。3.与患者的沟通交流有待加强：在护理过程中，虽然与患者及家属进行了沟通交流，但沟通的时间和深度有限，未能充分了解患者的内心需求和感受，对患者的心理支持还可以进一步加强。（三）改进措施1.深化健康教育内容：制定更加详细、具体的健康教育计划，将健康教育内容分为疾病知识、术前准备、术后护理、康复指导等模块，每个模块都列出具体的知识点和注意事项。在讲解过程中，采用提问