错合畸形安氏Ⅱ类的护理个案

错合畸形安氏Ⅱ类的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者姓名：张某，性别：女，年龄：12岁，民族：汉族，学生，就诊时间：2025年3月10日，就诊科室：口腔正畸科。患者系因“前牙不齐、前突，影响外观及咀嚼”由家长陪同就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，无口腔手术史，预防接种史随当地计划免疫。否认家族性遗传病史，父母牙齿排列整齐，无错合畸形病史。患者平素饮食规律，以细软食物为主，喜食甜食，每日刷牙2次，每次约1分钟，口腔卫生状况一般。（二）主诉前牙排列不齐、前突3年，自觉影响面部外观及咀嚼功能，要求正畸治疗。（三）现病史患者3年前无明显诱因出现前牙排列不齐，伴前突症状，随年龄增长，前突及不齐症状逐渐明显。无明显牙齿疼痛、冷热刺激痛，无牙龈肿胀、出血，无张口受限及颞下颌关节不适。曾于当地社区医院就诊，建议行正畸治疗，因患者年龄较小未予处理。现为求进一步治疗，来我院口腔正畸科就诊，门诊以“错合畸形（安氏Ⅱ类）”收入院。自发病以来，患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（四）专科检查1.口腔卫生状况：软垢指数（DI）：1.5，牙石指数（CI）：1.0，牙龈指数（GI）：1.0，口腔内可见少量软垢及牙石，牙龈轻度充血，无明显肿胀、出血。2.牙列情况：恒牙列，双侧第一磨牙均已萌出，咬合关系为安氏Ⅱ类1分类。上颌牙列：11、12、13、14、15、16、21、22、23、24、25、26均已萌出，牙列排列不齐，11、21唇倾前突，12位于11舌侧，13近中倾斜，牙弓形态为尖圆形。下颌牙列：31、32、33、34、35、36、41、42、43、44、45、46均已萌出，牙列排列基本整齐，32、42轻度舌倾，牙弓形态为椭圆形。3.咬合关系：前牙深覆盖约5mm，前牙深覆合Ⅱ度（下切牙咬在上切牙舌侧颈1/3处），双侧磨牙远中关系，覆盖约2mm。正中咬合时，下颌后缩，面下1/3高度略短。4.牙齿健康状况：全口牙齿无龋坏、无充填物、无缺损，牙髓活力测试正常，叩诊（-），松动度（-）。牙龈无明显炎症，牙周探诊深度均小于3mm，无附着丧失。5.面部形态检查：正面观，面部对称，双侧眼裂、鼻翼、口角对称，上唇略短，唇闭合时轻度露齿（约2mm），微笑时露齿量较多（约4mm）。侧面观，为凸面型，上颌前突，下颌后缩，鼻唇角约85°，颏唇沟较浅。6.颞下颌关节检查：双侧颞下颌关节开闭口运动正常，无弹响、疼痛，开口度约3.5cm，开口型为直线型，下颌前伸、侧方运动正常。（五）辅助检查1.口腔X线片检查：全口曲面断层片示：全口恒牙均已萌出，牙根发育正常，无明显牙根吸收、龋齿及根尖周病变。双侧下颌骨髁突形态正常，关节间隙对称。头颅侧位片示：SNA角82°（正常范围80°-82°），SNB角76°（正常范围78°-80°），ANB角6°（正常范围0°-4°），提示上颌正常，下颌后缩，为牙性与骨性混合型安氏Ⅱ类错合畸形。2.口腔CT检查：三维重建显示上颌牙弓拥挤度约3mm，下颌牙弓拥挤度约1mm，双侧髁突位置正常，下颌骨发育较上颌略差。3.模型分析：上颌模型拥挤度3mm，下颌模型拥挤度1mm，上颌牙弓长度85mm，下颌牙弓长度82mm，牙弓协调性尚可。（六）评估总结患者为12岁女性，处于生长发育高峰期，错合畸形类型为安氏Ⅱ类1分类，属于牙性与骨性混合型，主要表现为前牙深覆盖、深覆合，上颌前突，下颌后缩，牙列轻度拥挤。口腔卫生状况一般，牙龈轻度充血，无明显牙周及牙髓病变。颞下颌关节功能正常。患者及家长对治疗期望较高，希望改善面部外观及咀嚼功能。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与对正畸治疗过程不了解、担心治疗效果及疼痛有关。2.知识缺乏：与缺乏错合畸形正畸治疗相关知识、口腔卫生维护知识有关。3.有口腔黏膜损伤的风险：与正畸矫治器（托槽、弓丝、结扎丝）刺激口腔黏膜有关。4.有牙龈炎的风险：与正畸治疗期间口腔卫生清洁困难、食物残渣堆积有关。5.营养失调的风险（低于机体需要量）：与正畸治疗初期咀嚼不适、进食困难有关。（二）护理目标1.短期目标（治疗前1-2周）（1）患者焦虑情绪得到缓解，能够主动配合治疗前的各项检查及准备工作。（2）患者及家长掌握错合畸形正畸治疗的基本过程、治疗周期及注意事项，掌握正确的口腔卫生维护方法（刷牙、使用牙线、牙缝刷等）。（3）口腔卫生状况得到改善，软垢指数、牙石指数降低至1.0以下，牙龈充血症状缓解。2.中期目标（治疗期间6-12个月）（1）患者能够适应正畸矫治器，无明显口腔黏膜损伤，或出现损伤后能及时处理并愈合。（2）口腔卫生状况良好，无牙龈炎发生，牙龈指数维持在0.5以下。（3）患者能够合理调整饮食结构，保证营养摄入，无营养失调发生。（4）牙齿排列逐渐整齐，前牙深覆盖、深覆合程度逐渐改善。3.长期目标（治疗结束后）（1）错合畸形得到矫正，牙齿排列整齐，咬合关系恢复正常（安氏Ⅰ类咬合关系），前牙深覆盖、深覆合消失。（2）面部外观得到明显改善，凸面型转为正常面型，患者自信心增强。（3）患者及家长能够熟练掌握保持器的佩戴方法及注意事项，坚持佩戴保持器，防止复发。（4）口腔卫生习惯良好，能够长期维持口腔健康。（三）护理措施计划1.心理护理（1）治疗前与患者及家长进行充分沟通，采用通俗易懂的语言讲解正畸治疗的必要性、治疗过程、治疗周期、可能出现的不适及应对方法，展示类似病例的治疗前后对比照片，增强患者及家长的治疗信心，缓解焦虑情绪。（2）治疗过程中定期与患者交流，了解其心理状态，及时给予鼓励和安慰，对患者的配合给予肯定和表扬，增强其治疗的积极性和主动性。2.健康教育（1）治疗前组织患者及家长参加正畸治疗健康讲座，发放健康教育手册，内容包括错合畸形的危害、正畸治疗的原理、矫治器的种类及特点、治疗期间的注意事项等。（2）详细讲解口腔卫生维护的重要性，示范正确的刷牙方法（水平颤动拂刷法），指导患者使用牙线、牙缝刷、冲牙器等辅助清洁工具，告知患者每次进食后都应刷牙，刷牙时间不少于3分钟。（3）指导患者合理饮食，治疗初期避免食用过硬、过黏、过大的食物，如坚果、年糕、苹果块等，防止矫治器脱落或损坏，可将食物切成小块后食用；避免用前牙啃咬食物，减少对矫治器的刺激。（4）告知患者治疗期间定期复诊的时间及重要性，如出现矫治器脱落、损坏、口腔黏膜明显疼痛或其他不适，应及时就诊。3.治疗前护理（1）协助医生完成各项检查，如口腔X线片、CT、模型制取等，做好检查前的准备工作，向患者解释检查的目的和过程，消除患者的紧张情绪。（2）进行口腔清洁，为患者行超声波洁牙，去除口腔内的软垢、牙石，改善口腔卫生状况，为正畸治疗做好准备。（3）准备好正畸治疗所需的器械、材料，如托槽、弓丝、结扎丝、粘接剂等，确保器械和材料的无菌和完好。4.治疗中护理（1）粘接托槽时，协助医生调整患者体位，保持口腔清洁干燥，准确传递器械和材料，密切观察患者的反应，如出现不适及时告知医生。（2）托槽粘接完成后，检查托槽的位置是否正确、牢固，告知患者注意保护托槽，避免脱落。（3）指导患者如何适应矫治器，如出现口腔黏膜不适，可使用黏膜保护蜡，避免用舌头舔舐或用手触摸矫治器。（4）每次复诊时，协助医生更换弓丝、调整结扎丝，检查口腔卫生状况，对口腔卫生不佳的患者进行再次口腔卫生指导和清洁。（5）密切观察患者的口腔黏膜情况，如发现黏膜溃疡、损伤，及时给予局部用药（如西瓜霜喷剂、康复新液等），促进愈合。5.治疗后护理（1）拆除矫治器后，协助医生清洁牙齿表面的粘接剂残留，进行口腔检查，评估治疗效果。（2）指导患者佩戴保持器，告知保持器的佩戴时间（初期全天佩戴，除进食、刷牙外；半年后可改为夜间佩戴；一年后根据情况逐渐减少佩戴时间）、清洁方法（用清水或假牙清洁剂清洗，避免用热水浸泡）及注意事项（避免丢失、损坏，定期复诊）。（3）对患者进行治疗后健康教育，强调保持口腔卫生和坚持佩戴保持器的重要性，防止错合畸形复发。三、护理过程与干预措施（一）治疗前护理实施患者于2025年3月10日入院后，责任护士首先对患者及家长进行了入院评估，了解患者的基本情况、心理状态及对治疗的认知程度。患者表现出明显的焦虑情绪，担心治疗过程疼痛及治疗效果不佳。责任护士耐心倾听患者的顾虑，用亲切的语言与患者交流，向其展示了3例类似安氏Ⅱ类错合畸形患者的治疗前后对比照片，详细讲解了正畸治疗的过程：首先进行口腔检查和辅助检查，然后粘接托槽、放置弓丝，定期复诊调整弓丝，治疗周期约为1.5-2年，治疗过程中可能会有轻微的酸痛感，但一般均可忍受。通过沟通，患者的焦虑情绪明显缓解，能够主动配合各项检查。3月11日，协助医生为患者完成了全口曲面断层片、头颅侧位片及口腔CT检查。检查前，向患者解释了各项检查的目的和注意事项，如拍摄X线片时需去除身上的金属物品，保持头部不动等。患者在检查过程中表现配合，检查顺利完成。3月12日，为患者进行了超声波洁牙。洁牙前，向患者介绍了洁牙的过程和目的，告知患者洁牙过程中可能会有轻微的牙龈出血，属于正常现象。洁牙过程中，密切观察患者的反应，及时调整洁牙机的功率，避免刺激患者牙龈。洁牙后，检查患者口腔情况，牙龈出血停止，口腔卫生状况明显改善。同时，责任护士为患者及家长进行了口腔卫生维护知识的讲解和示范，教会患者正确的刷牙方法（水平颤动拂刷法），指导其使用牙线和牙缝刷，并发放了刷牙计时器，要求患者每次刷牙时间不少于3分钟，每天刷牙3次，进食后及时漱口。患者及家长认真学习，并进行了现场操作，护士对其操作进行了纠正和指导，确保患者掌握正确的口腔清洁方法。3月13日，组织患者及家长参加了正畸科举办的健康讲座，讲座内容包括错合畸形的危害、正畸治疗的原理、矫治器的护理等。患者及家长积极提问，护士对其提出的问题进行了详细解答，进一步增强了患者及家长对正畸治疗的了解和信心。（二）治疗中护理实施2025年3月15日，患者行正畸托槽粘接术。术前，责任护士准备好所需的器械和材料，如托槽、弓丝、结扎丝、粘接剂、酸蚀剂、光固化灯等，并对器械进行了严格的消毒灭菌。术中，协助医生调整患者体位为仰卧位，头偏向一侧，用吸唾器及时吸除口腔内的唾液和分泌物，保持口腔清洁干燥。医生对牙齿表面进行酸蚀、冲洗、吹干后，涂抹粘接剂，放置托槽，用光固化灯照射固化。护士准确传递器械和材料，密切观察患者的反应，患者在粘接过程中出现轻微的不适，护士及时给予安慰，告知患者这是暂时的，治疗结束后会缓解。托槽粘接完成后，护士检查了托槽的位置是否正确、牢固，并用咬合纸检查了咬合情况，确保无咬合高点。术后，告知患者注意保护托槽，避免食用过硬、过黏的食物，如骨头、糖果等，避免用手触摸或用舌头舔舐托槽，如出现托槽脱落，应及时就诊。3月20日，患者首次复诊。复诊时，患者主诉口腔内颊黏膜有轻微的不适感，检查发现颊黏膜与托槽接触部位有一处轻微的黏膜损伤。责任护士立即为患者涂抹了黏膜保护蜡，并指导患者如何正确使用黏膜保护蜡，将其剪成小块后覆盖在托槽表面，避免托槽直接刺激黏膜。同时，检查了患者的口腔卫生状况，发现患者牙齿表面有少量软垢，主要是由于刷牙方法不够正确导致。护士再次为患者示范了正确的刷牙方法，重点讲解了如何清洁托槽周围的牙齿，指导患者使用牙缝刷清洁托槽与牙齿之间的缝隙。患者表示会认真改进刷牙方法，保持口腔卫生。医生为患者更换了弓丝，调整了结扎丝，患者在调整过程中出现轻微的酸痛感，护士给予安慰，告知患者酸痛感会在1-2天内逐渐缓解。6月15日，患者复诊。此时患者已佩戴矫治器3个月，口腔黏膜已适应矫治器，无明显黏膜损伤。口腔卫生状况良好，软垢指数0.8，牙石指数0.5，牙龈指数0.5，牙龈充血症状完全缓解。患者主诉进食基本正常，无明显咀嚼不适。医生检查发现，牙齿排列较前整齐，前牙深覆盖由5mm减少至3mm，前牙深覆合由Ⅱ度改善为Ⅰ度。护士对患者的口腔卫生状况和治疗进展给予了肯定和表扬，鼓励患者继续保持良好的口腔卫生习惯和饮食习惯。同时，指导患者继续坚持正确的口腔清洁方法，定期更换牙刷和牙缝刷。12月15日，患者复诊。佩戴矫治器9个月，患者牙齿排列基本整齐，上颌牙列拥挤完全解除，下颌牙列轻度拥挤也得到改善。前牙深覆盖由3mm减少至1mm，前牙深覆合恢复正常。口腔卫生状况持续良好，无牙龈炎发生。患者及家长对治疗效果非常满意，患者的自信心明显增强。护士再次强调了定期复诊的重要性，告知患者下一次复诊时间为2026年3月15日。（三）治疗后护理实施2026年9月15日，患者完成正畸治疗，拆除矫治器。拆除前，责任护士向患者解释了拆除矫治器的过程，消除患者的紧张情绪。拆除过程中，协助医生使用去托槽器小心拆除托槽，避免损伤牙齿表面。拆除后，医生用抛光膏对牙齿表面的粘接剂残留进行了清洁和抛光，牙齿表面光滑，无明显划痕。护士对患者的口腔进行了全面检查，牙齿排列整齐，咬合关系为安氏Ⅰ类，前牙深覆盖、深覆合完全消失。面部外观明显改善，凸面型转为正常面型，鼻唇角约90°，颏唇沟明显。拆除矫治器后，医生为患者制作了透明保持器。责任护士向患者及家长详细讲解了保持器的佩戴方法、佩戴时间和清洁方法。告知患者初期需全天佩戴保持器，除进食、刷牙外，不得取下；半年后可改为夜间佩戴；一年后根据复查情况，由医生决定是否减少佩戴时间。清洁保持器时，需用清水或假牙清洁剂清洗，避免用热水浸泡，以免保持器变形；佩戴时要轻轻放入口腔，避免用力过猛导致保持器损坏；如保持器出现破损、丢失，应及时就诊重新制作。护士为患者进行了保持器佩戴示范，患者及家长进行了现场操作，直至掌握正确的佩戴方法。同时，护士对患者进行了治疗后健康教育，强调保持口腔卫生的重要性，要求患者继续坚持正确的刷牙方法和口腔清洁习惯，定期进行口腔检查和洁牙。告知患者坚持佩戴保持器是防止错合畸形复发的关键，如不按时佩戴保持器，牙齿可能会回到原来的位置，影响治疗效果。患者及家长表示会严格遵守保持器佩戴要求，定期复诊。四、护理反思与改进（一）护理效果评价通过对患者实施上述护理措施，取得了较好的护理效果。患者焦虑情绪得到有效缓解，治疗全程能够积极配合；掌握了正确的口腔卫生维护方法，口腔卫生状况良好，治疗期间无牙龈炎发生，仅在治疗初期出现轻微口腔黏膜损伤，经及时处理后愈合；能够合理调整饮食结构，保证了营养摄入，无营养失调发生；错合畸形得到成功矫正，牙齿排列整齐，咬合关系恢复正常，面部外观明显改善，患者自信心增强；患者及家长掌握了保持器的佩戴方法和注意事项，能够坚持佩戴保持器，定期复诊。（二）护理过程中的亮点1.心理护理针对性强：在治疗前充分了解患者的心理状态，通过展示类似病例、详细讲解治疗过程等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者的治疗信心。治疗过程中定期与患者沟通，给予鼓励和表扬，提高了患者的治疗依从性。2.健康教育形式多样：采用健康讲座、一对一示范讲解、发放健康教育手册等多种形式，向患者及家长传授正畸治疗相关知识和口腔卫生维护方法，使患者及家长能够全面、系统地掌握相关知识，提高了自我护理能力。3.护理观察细致入微：在治疗过程中密切观察患者的口腔黏膜情况、口腔卫生状况及治疗进展，及时发现问题并采取相应的护理措施，如为患者涂抹黏膜保护蜡、再次进行口腔卫生指导等，确保了治疗的顺利进行。（三）护理过程中存在的问题1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然采用了多种健康教育形式，但在实际工作中，发现患者及家长对一些细节问题的理解还不够透彻，如保持器的具体清洁方法、不同食物对矫治器的影响程度等。2.对患者饮食指导的跟踪力度不够：虽然在治疗前和治疗中对患者进行了饮食指导，但在后续复诊时，对患者饮食情况