病历书写规范及病历书写基本规范试卷及答案

病历书写规范及病历书写基本规范试卷及答案病历是医务人员对患者进行诊断、治疗、护理等医疗活动的记录，是医院医疗质量管理的重要依据。病历书写规范是指医务人员在书写病历过程中，遵循的基本原则、方法和要求。以下为病历书写规范的主要内容：1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、及时：病历记录必须真实反映患者的病情、诊疗过程和结果，不得篡改、伪造。（2）完整、规范：病历内容应完整，书写格式规范，便于查阅。（3）清晰、易读：病历文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（4）保密：病历涉及患者隐私，医务人员应严格保密。2.病历书写内容（1）一般资料：包括患者姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等。（2）主诉：患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间。（3）现病史：包括发病情况、主要症状特点及其发展变化、诊疗经过等。（4）既往史：包括既往疾病、手术、外伤、药物过敏史等。（5）个人史、家族史：包括生活习惯、饮食习惯、家族遗传病等。（6）体格检查：包括生命体征、一般情况、皮肤、黏膜、眼、耳、鼻、口腔、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢、神经系统等。（7）辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、心电图等。（8）诊断：包括初步诊断、鉴别诊断、诊断依据等。（9）治疗经过：包括药物治疗、手术治疗、护理措施等。（10）预后：包括疾病转归、康复情况等。3.病历书写格式（1）病历首页：包括患者基本信息、入院时间、出院时间、主诉、入院诊断、出院诊断等。（2）病程记录：包括日常病程记录、首次病程记录、会诊记录、手术记录、抢救记录等。（3）检查、检验报告：包括实验室检查、影像学检查、心电图等。（4）诊断证明书、手术同意书、知情同意书等。二、病历书写基本规范试卷及答案一、选择题1.下列哪项不是病历书写原则？A.客观、真实、准确、及时B.完整、规范C.清晰、易读D.随意、简略答案：D2.病历书写中，主诉应包括哪些内容？A.患者感受最主要的症状（或体征）B.症状的持续时间C.病因D.治疗方法答案：AB3.病历书写中，现病史应包括哪些内容？A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化C.诊疗经过D.病因答案：ABC4.病历书写中，既往史应包括哪些内容？A.既往疾病B.手术、外伤C.药物过敏史D.家族遗传病答案：ABCD5.病历书写中，体格检查应包括哪些内容？A.生命体征B.一般情况C.皮肤、黏膜D.眼、耳、鼻、口腔答案：ABCD二、填空题1.病历书写的基本原则是：客观、真实、准确、及时，完整、规范，清晰、易读，保密。2.病历书写内容包括：一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、预后。3.病历书写格式包括：病历首页、病程记录、检查、检验报告、诊断证明书、手术同意书、知情同意书等。4.病历书写中，诊断应尽可能包括：病因、病理生理、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。5.病历书写中，病历资料完成的时限：门（急）诊病历：24小时内；抢救记录：抢救结束后6小时内；首次病程记录：24小时内完成；入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：24小时内完成；上级医师