肾血管损伤的护理个案

肾血管损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“车祸致左侧腰腹部疼痛伴肉眼血尿2小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，急性病容，表情痛苦，强迫体位（左侧卧位）。（二）现病史与受伤机制患者于入院前2小时驾驶小型轿车与货车追尾，撞击瞬间身体向左偏移，左侧腰腹部撞击方向盘左侧边缘。伤后立即出现左侧腰腹部持续性胀痛，疼痛VAS评分8分，伴恶心、未呕吐，随即出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无血凝块。现场由120急救人员初步处理，给予静脉补液500ml后转运至我院。急诊查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数205×10⁹/L；尿常规：尿红细胞满视野，尿蛋白（++）；血生化：肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.5mmol/L；腹部超声提示：左肾体积增大，肾周可见液性暗区，范围约5-×4-，腹腔少量积液。为进一步诊治收入泌尿外科。（三）入院后评估1.生命体征评估：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.专科查体：左侧腰腹部明显肿胀，皮肤无破损，*局部压痛、反跳痛阳性，肾区叩击痛（+），移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。3.辅助检查完善：入院后立即行腹部增强CT检查，结果示：左肾下极实质裂伤，裂口长约3-，深达肾髓质，肾周血肿范围约6-×5-，左侧肾静脉分支可见造影剂外溢，提示肾血管损伤（肾静脉属支破裂），腹腔积液较前增多，约800ml。血管超声提示：左侧肾动脉血流速度正常，肾静脉血流信号紊乱，可见*局部血流中断。心电图示：窦性心律，ST-T段无异常改变。胸片示：双肺纹理清晰，心膈未见异常。4.病情严重程度判断：根据美国创伤外科协会（AAST）肾损伤分级标准，患者左肾损伤为Ⅳ级（肾实质裂伤伴肾血管损伤，无肾门大血管损伤）。同时存在创伤失血性休克前期表现（血红蛋白较正常下限偏低，心率偏快，血压处于正常偏低水平）。5.心理社会评估：患者为个体经营者，家庭经济状况良好，育有一女（18岁，在读高中生），妻子陪同入院。患者因突发外伤及血尿表现，情绪焦虑，担心病情严重程度及预后，对治疗方案存在疑虑，多次询问“会不会影响以后生活”“要不要做手术”等问题。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与肾实质裂伤、肾周血肿刺激有关。2.有体液不足的危险：与肾血管损伤致出血、血尿丢失有关。3.焦虑：与对病情预后不确定、担心治疗效果有关。4.有感染的危险：与创伤后机体抵抗力下降、肾周血肿继发感染有关。5.知识缺乏：缺乏肾血管损伤的治疗及康复相关知识。6.潜在并发症：失血性休克、肾周脓肿、急性肾功能衰竭、肾性高血压。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，VAS评分控制在3分以内。2.患者体液平衡维持稳定，生命体征平稳，血红蛋白维持在90g/L以上，尿量保持在30ml/h以上。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。4.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规白细胞计数维持在正常范围。5.患者及家属掌握肾血管损伤的治疗要点、康复注意事项及自我监测方法。6.患者未发生失血性休克、肾周脓肿等并发症，或并发症发生后能得到及时有效处理。（三）护理优先级排序1.首要护理问题：有体液不足的危险、潜在并发症（失血性休克），因肾血管损伤可能导致进行性出血，危及患者生命，需优先监测与干预。2.次要护理问题：疼痛、焦虑，疼痛影响患者舒适度及休息，焦虑影响治疗配合度，需及时干预以提高患者耐受性。3.基础护理问题：有感染的危险、知识缺乏，需在病情稳定基础上逐步落实，预防后续并发症及促进康复。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与抗休克护理1.生命体征监测：给予持续心电监护，每15-30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度1次，病情稳定后改为每1-2小时1次。记录24小时出入量，重点观察尿量变化，每小时测量尿量并记录，确保尿量≥30ml/h。入院后前4小时尿量分别为35ml、40ml、38ml、42ml，血压维持在105-115/65-75mmHg，脉搏85-95次/分，血氧饱和度98%-99%，生命体征相对稳定。2.出血情况监测：密切观察患者腰腹部肿胀程度、压痛反跳痛变化，定期复查血常规（每4-6小时1次），监测血红蛋白、红细胞压积变化。入院后6小时复查血常规：血红蛋白108g/L，红细胞计数3.5×10¹²/L，较入院时略有下降，提示仍有少量活动性出血。遵医嘱给予交叉配血，备好红细胞悬液4U，建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于药物输注。3.液体复苏与输血护理：遵医嘱给予平衡盐溶液500ml快速静脉滴注，随后以100ml/h的速度维持补液，同时输注羟乙基淀粉500ml扩容。当血红蛋白降至90g/L以下时，遵医嘱输注红细胞悬液2U。输血前严格执行“三查八对”，输血过程中密切观察有无发热、皮疹等过敏反应，输血后30分钟复查血常规，血红蛋白升至102g/L。4.体位护理：嘱患者绝对卧床休息，避免随意翻身及活动，采取舒适的左侧卧位或平卧位，减少肾区受压，防止出血加重。告知患者卧床休息的重要性，严禁坐起、下床活动，床上活动时动作轻柔，避免用力咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作。（二）疼痛护理1.疼痛评估：每2小时评估患者疼痛程度，采用VAS评分法记录。入院时VAS评分8分，经制动、补液后1小时降至7分，2小时降至6分。2.非药物镇痛措施：保持病室安静舒适，温度湿度适宜（温度22-24℃，湿度50%-60%），减少外界刺激。指导患者进行深呼吸放松训练，采用腹式呼吸，每次10-15分钟，每2小时1次。通过与患者交流其感兴趣的话题，转移注意力，缓解疼痛感知。3.药物镇痛护理：当非药物措施效果不佳，VAS评分仍≥5分时，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射。用药后30分钟评估疼痛，VAS评分降至3分，患者表示疼痛明显缓解。告知患者镇痛药物的作用及可能的不良反应，如头晕、恶心等，用药期间密切观察患者意识状态及有无不良反应发生，患者用药后未出现明显不适。（三）心理护理1.建立信任关系：护士主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，用通俗易懂的语言解释病情及治疗方案，告知患者目前病情处于可控状态，肾血管损伤经积极治疗后预后较好，减轻其对病情的担忧。向患者介绍主管医生的专业资质及成功救治案例，增强患者对治疗的信心。2.情绪疏导：针对患者的焦虑情绪，鼓励患者表达内心感受，给予情感支持。指导患者采用渐进式肌肉放松法，每天2次，每次20分钟，帮助缓解焦虑情绪。家属陪伴期间，指导家属多给予患者关心与鼓励，共同营造积极的治疗氛围。3.信息支持：及时向患者及家属反馈病情变化及检查结果，让其了解治疗x。对于患者提出的问题，如“何时能下床活动”“血尿何时能消失”等，给予及时、准确的解答，避免因信息不对称导致焦虑加重。入院后第3天，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与护士交流病情，积极配合治疗。（四）感染预防护理1.体温监测：每4小时测量体温1次，记录体温变化趋势。患者入院后体温维持在36.5-37.2℃，无发热表现。2.无菌操作：严格执行各项无菌操作技术，如静脉穿刺、导尿等，避免医源性感染。留置导尿管期间，每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口2次，更换集尿袋1次，保持尿管通畅，避免扭曲、受压，观察尿液颜色、性状及量的变化。3.抗生素应用护理：遵医嘱给予注射用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，预防感染。用药前询问患者过敏史，做好皮试，皮试阴性后给予用药。用药过程中密切观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应，患者用药期间未出现不良反应。4.基础护理：加强口腔护理，每日2次，保持口腔清洁；协助患者翻身、拍背，每2小时1次，预防肺部感染；保持床单位清洁干燥，预防压疮发生。（五）饮食与营养护理1.饮食指导：患者入院后肠鸣音减弱，给予暂禁食6小时，待肠鸣音恢复正常（≥4次/分）后，给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，逐渐过渡至半流质饮食（小米粥、面条等），最后转为普通饮食。饮食以清淡、易消化、富含营养为原则，避免辛辣、刺激性食物，防止加重胃肠道负担。2.营养支持：鼓励患者多进食富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜水果等，以补充机体消耗，促进组织修复。每日评估患者进食情况，确保营养摄入充足。入院后第5天，患者饮食恢复正常，每日进食量约1500-1800ml，无腹胀、腹痛等不适。（六）并发症观察与护理1.失血性休克：密切观察患者意识、生命体征、皮肤黏膜颜色及温度变化，若出现意识模糊、血压下降（收缩压＜90mmHg）、脉搏增快（＞120次/分）、皮肤湿冷等休克表现，立即报告医生，配合抢救。患者住院期间未出现失血性休克。2.肾周脓肿：观察患者体温变化及腰腹部疼痛性质，若出现高热、腰腹部疼痛加剧、*局部压痛明显等症状，及时复查血常规及腹部超声，警惕肾周脓肿发生。遵医嘱按时应用抗生素，促进炎症吸收。患者住院期间体温正常，腰腹部疼痛逐渐减轻，未发生肾周脓肿。3.急性肾功能衰竭：监测血生化指标，尤其是肌酐、尿素氮变化，观察尿量及尿液性状。若出现尿量减少（＜400ml/24h）、肌酐及尿素氮升高，提示可能发生急性肾功能衰竭，及时报告医生处理。患者住院期间肌酐维持在80-90μmol/L，尿素氮5.0-5.5mmol/L，尿量正常，未发生急性肾功能衰竭。4.肾性高血压：每日监测血压2次，若出现血压升高（收缩压＞140mmHg，舒张压＞90mmHg），及时报告医生，分析原因并给予相应处理。患者住院期间血压维持在105-120/65-80mmHg，无肾性高血压发生。（七）康复指导1.休息与活动指导：告知患者绝对卧床休息至少4-6周，避免过早活动导致肾损伤加重或再次出血。卧床期间可进行床上肢体功能锻炼，如踝泵运动、gu四头肌收缩训练等，防止下肢深静脉血栓形成。4-6周后根据复查CT结果，若肾周血肿吸收良好，可在护士指导下逐渐坐起、下床活动，活动量由小到大，避免剧烈运动及重体力劳动，3个月内避免腰部受力。2.饮食指导：出院后继续保持清淡、易消化饮食，避免辛辣、刺激性食物，多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，冲洗尿路，预防感染。3.自我监测指导：指导患者出院后观察尿液颜色、性状变化，若再次出现肉眼血尿，立即就医。告知患者监测血压的方法，每周测量血压1-2次，若出现血压升高，及时就诊。4.复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月复查血常规、尿常规、肾功能及腹部CT，了解肾损伤恢复情况。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院治疗14天，经过上述护理干预，各项护理目标均基本达成：疼痛VAS评分稳定在2-3分；生命体征平稳，血红蛋白维持在100-110g/L，尿量保持在35-50ml/h；焦虑情绪明显缓解，治疗配合度良好；住院期间无感染发生，体温正常，血常规白细胞计数正常；患者及家属掌握了肾血管损伤的治疗及康复相关知识；未发生失血性休克、肾周脓肿等并发症。出院时复查腹部CT示：左肾下极裂伤较前愈合，肾周血肿范围缩小至2-×1-，腹腔积液消失；血常规：血红蛋白105g/L；尿常规：尿红细胞（+）；血生化：肌酐82μmol/L，尿素氮5.1mmol/L。患者病情好转出院，出院时对护理工作表示满意。（二）护理亮点1.病情监测精细化：针对肾血管损伤患者可能出现的进行性出血，采用每15-30分钟监测生命体征、每4-6小时复查血常规的精细化监测方案，及时发现患者血红蛋白下降趋势，为早期液体复苏及输血治疗提供了依据，有效预防了失血性休克的发生。2.疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分及耐受程度，采取非药物与药物相结合的镇痛措施，用药后及时评估效果，调整治疗方案，既保证了镇痛效果，又避免了药物不良反应的发生，提高了患者的舒适度。3.心理护理全程化：从患者入院开始，便将心理护理贯穿于整个护理过程中，通过建立信任关系、情绪疏导、信息支持等措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了治疗配合度，促进了患者的身心康复。（三）护理不足与原因分析1.康复指导的深度不足：在患者卧床期间，虽然给予了床上肢体功能锻炼指导，但对于锻炼的强度、频率及具体动作细节讲解不够详细，导致患者在执行过程中存在动作不规范的情况。原因分析：护士对康复指导的重视程度不够，缺乏系统的康复知识培训，对肾损伤患者卧床期间的功能锻炼要点掌握不扎实。2.患者教育的互动性不强：在进行健康宣教时，多以护士讲解为主，患者及家属被动接受，缺乏有效的互动交流，导致患者对部分知识点理解不透彻，如出院后饮水量的具体控制方法、活动量的循序渐进原则等。原因分析：护士在宣教过程中未充分考虑患者的认知水平，缺乏对宣教效果的即时评估，未能及时调整宣教方式。3.多学科协作不够紧密：肾血管损伤患者的治疗涉及泌尿外科、影像科、输血科等多个科室，但在护理过程中，与其他科室的沟通协作不够主动，如对于患者肾周血肿吸收情况的评估，未能及时与影像科医生沟通，了解CT影像的详细解读。原因分析：护士的多学科协作意识不强，缺乏有效的沟通协调机制。（四）改进措施与展望1.加