肾炎综合征伴有弥漫性膜性肾小球肾炎的护理个案

肾炎综合征伴有弥漫性膜性肾小球肾炎的护理个案弥漫性膜性肾小球肾炎是成人肾病综合征常见的病理类型之一，约占原发性肾病综合征的20%-30%，其特征为肾小球基底膜增厚伴上皮下免疫复合物沉积，临床表现以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿及高脂血症为主要特征[1]。肾炎综合征则以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为典型表现，当两者并存时，患者病情更为复杂，护理难度显著增加。本个案通过对1例肾炎综合征伴有弥漫性膜性肾小球肾炎患者的护理过程进行详细阐述，旨在总结临床护理经验，为同类患者的护理提供参考依据，提升护理质量与患者预后效果。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，52岁，因“双下肢水肿3月余，加重伴泡沫尿1周”于2025年3月15日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物过敏史；无烟酒不良嗜好；已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济条件尚可。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节以下，按压凹陷恢复时间约5秒，无明显乏力、纳差，无肉眼血尿、泡沫尿，未予重视。1周前患者自觉双下肢水肿较前明显加重，蔓延至大腿根部，同时出现尿中泡沫增多，呈“啤酒沫样”，持续不散，伴轻度乏力、食欲减退，无恶心呕吐、腹胀腹痛，无胸闷气促、呼吸困难。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白（++++），尿红细胞25-30个/HPF；血生化：白蛋白22.3g/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，总胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L；血压150/95mmHg。门诊以“肾炎综合征肾病综合征？”收入我科。自发病以来，患者精神状态尚可，睡眠一般，食欲减退，大小便正常，体重较3个月前增加约8kg。（三）体格检查T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP152/96mmHg，身高175-，体重78kg，体重x（BMI）25.4kg/m²。神志清楚，精神尚可，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双肾区无叩击痛。双下肢重度凹陷性水肿，从脚踝至大腿根部，按压凹陷恢复时间约10秒，皮肤温度正常，感觉正常，足背动脉搏动良好。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（++++），尿红细胞30-35个/HPF，尿白细胞2-3个/HPF，尿比重1.025，尿糖阴性；24小时尿蛋白定量4.8g/24h；血生化：白蛋白21.8g/L，球蛋白30.5g/L，白球比0.71，血肌酐140μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，尿酸420μmol/L，总胆固醇8.8mmol/L，甘油三酯3.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇5.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.6mg/L；免疫指标：抗核抗体阴性，抗双链DNA抗体阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体阴性，补体C30.8g/L（参考值0.9-1.8g/L），补体C40.2g/L（参考值0.1-0.4g/L），抗肾小球基底膜抗体阴性；肿瘤标志物：甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原19-9均在正常范围内。2.影像学检查：泌尿系超声：双肾大小正常，左肾10.5-×5.2-×4.8-，右肾10.8-×5.3-×4.9-，皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，集合系统无分离，未见结石及占位性病变；心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数62%，各心腔大小正常，瓣膜未见明显异常；胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小正常，未见胸腔积液。3.肾穿刺活检：患者入院后完善相关检查，排除肾穿刺禁忌证，于2025年3月18日行超声引导下经皮肾穿刺活检术，病理结果示：弥漫性膜性肾小球肾炎（Ⅰ期），光镜下可见肾小球基底膜弥漫性增厚，上皮下可见少量免疫复合物沉积，系膜细胞及系膜基质轻度增生；免疫荧光：IgG（+++），C3（++），沿肾小球毛细血管壁颗粒状沉积；电镜下可见上皮下电子致密物沉积，基底膜钉突形成不明显。结合患者临床表现及病理结果，明确诊断为“肾炎综合征弥漫性膜性肾小球肾炎（Ⅰ期）高血压2级（很高危组）”。（五）心理社会评估患者入院后因对疾病认知不足，担心病情x及治疗效果，出现焦虑情绪，表现为频繁向医护人员询问病情，夜间睡眠质量差。患者家属对其关心体贴，积极配合治疗护理，但同样对疾病预后存在担忧。患者文化程度为高中，能够理解医护人员的解释和指导，但获取疾病相关知识的渠道较少。家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用，无经济负担带来的压力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留、低蛋白血症引起血浆胶体渗透压降低有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白质丢失、食欲减退有关。3.有感染的危险与机体抵抗力下降、应用糖皮质激素及免疫抑制剂有关。4.有皮肤完整性受损的危险与双下肢重度水肿、皮肤受压有关。5.焦虑与对疾病认知不足、担心病情预后有关。6.知识缺乏与缺乏肾炎综合征及弥漫性膜性肾小球肾炎的疾病知识、治疗及自我护理知识有关。7.潜在并发症：血栓形成、急性肾损伤、电解质紊乱。（二）护理目标1.患者双下肢水肿明显减轻或消退，24小时尿量维持在1000-2000ml，体重每周下降2-3kg。2.患者营养状况得到改善，白蛋白水平逐渐升高至30g/L以上，体重维持在理想范围。3.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规及炎症指标在正常范围内。4.患者双下肢皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损发生。5.患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，能够积极配合治疗护理。6.患者及家属能够掌握疾病相关知识、治疗方案及自我护理要点，能够正确进行自我管理。7.患者住院期间无血栓形成、急性肾损伤、电解质紊乱等并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理1.病情监测：严格记录患者24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量及呕吐物量等，确保记录准确无误。每日晨起空腹测量体重，使用同一台体重秤，穿相同衣物，以观察体重变化情况，评估水肿消退效果。监测血压变化，每4小时测量一次血压，如血压波动较大，及时告知医生调整降压药物剂量。定期复查血生化指标，包括血肌酐、尿素氮、电解质等，了解肾功能及水钠平衡情况。2.休息与体位：指导患者卧床休息，避免剧烈活动，减少机体耗氧量，增加肾血流量，促进水肿消退。休息时抬高双下肢，高于心脏水平20-30-，以促进静脉回流，减轻下肢水肿。病情允许时，可适当在床上进行肢体活动，如踝泵运动，防止下肢静脉血栓形成。3.饮食护理：给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2-3g以内，避免食用咸菜、腌制品、罐头食品等高盐食物。限制液体摄入，根据患者尿量及水肿情况调整液体摄入量，一般为前一日尿量加500ml。告知患者及家属低盐饮食的重要性，指导其正确选择食物，如新鲜蔬菜、水果（适量）、瘦肉、鸡蛋等。4.用药护理：遵医嘱给予利尿剂治疗，患者入院后给予呋塞米注射液20mgivqd，同时口服螺内酯片20mgbid。用药后密切观察患者尿量变化及不良反应，如有无乏力、恶心、呕吐、电解质紊乱等。呋塞米可能导致低钾血症，定期监测血钾水平，如血钾低于3.5mmol/L，及时告知医生补充氯化钾。告知患者利尿剂的作用及服用方法，不可自行增减剂量或停药。5.效果评价：经过上述护理措施，患者入院1周后，24小时尿量从入院时的800ml增加至1500ml，体重从78kg下降至73kg，双下肢水肿明显减轻，膝关节以下水肿基本消退，血压控制在130-140/80-85mmHg之间，体液过多情况得到有效改善。（二）营养失调的护理1.营养评估：定期评估患者营养状况，包括身高、体重、BMI、白蛋白水平、血红蛋白水平等指标，了解患者蛋白质丢失及营养摄入情况。询问患者食欲变化，观察进食量，评估营养摄入是否满足机体需要。2.饮食指导：给予高蛋白饮食，每日蛋白质摄入量为1.0-1.2g/kg，以优质蛋白质为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，以补充大量蛋白尿丢失的蛋白质。同时保证充足的热量摄入，每日热量摄入为30-35kcal/kg，以维持机体正常代谢。指导患者少食多餐，避免一次进食过多导致腹胀。食欲减退时，可给予清淡、易消化、色香味俱全的食物，刺激食欲。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以免加重胃肠道负担。3.营养支持：患者入院时白蛋白水平为21.8g/L，遵医嘱给予人血白蛋白注射液10givgttqod，输注过程中密切观察患者有无过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等。输注完毕后给予呋塞米注射液20mgiv，以促进水分排出，减轻水肿。4.效果评价：入院2周后，患者食欲明显改善，每日进食量增加，白蛋白水平升至26.5g/L，血红蛋白水平维持在125g/L，体重稳定在72kg，营养失调状况得到逐步改善。（三）预防感染的护理1.环境管理：保持病室环境清洁整洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒，使用含氯消毒剂擦拭床单位、床头柜等物品表面，减少环境中的细菌滋生。限制探视人员，避免过多人员探视导致交叉感染。2.基础护理：加强口腔护理，指导患者每日早晚刷牙，饭后漱口，使用漱口液漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，尤其是腋窝、腹gu沟等皮肤褶皱处，定期翻身，避免皮肤长期受压。指导患者注意个人卫生，勤换衣物，保持外阴清洁，预防泌尿系统感染。3.病情监测：密切观察患者体温变化，每日测量体温4次，如体温超过37.3℃，及时告知医生进行处理。观察患者有无咳嗽、咳痰、咽痛、尿频尿急尿痛等感染症状，定期复查血常规、C反应蛋白等炎症指标，及时发现感染迹象。4.用药护理：患者后期将应用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，用药前向患者及家属讲解药物的作用、不良反应及注意事项，告知患者用药期间抵抗力会下降，需注意预防感染。用药过程中密切观察患者有无感染迹象，如出现感染，及时告知医生调整治疗方案。5.效果评价：患者住院期间体温一直维持在36.5-37.2℃，无咳嗽、咳痰、咽痛等感染症状，血常规及C反应蛋白等炎症指标均在正常范围内，未发生感染。（四）皮肤完整性的护理1.皮肤评估：每日评估患者双下肢皮肤情况，观察皮肤颜色、温度、弹性、有无破损、压疮等情况，记录评估结果。对于水肿部位，注意观察有无皮肤张力增高、发亮等情况，警惕皮肤破损。2.皮肤护理措施：保持双下肢皮肤清洁干燥，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴液清洗。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免衣物摩擦皮肤导致破损。使用软枕或气垫床，减轻皮肤受压，对于水肿严重的部位，避免长时间受压，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。指导患者避免搔抓皮肤，防止皮肤破损引起感染。3.*局部护理：如皮肤出现瘙痒，可遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂，缓解瘙痒症状。如皮肤出现红肿、破损，及时给予消毒处理，涂抹抗生素软膏，防止感染扩散。4.效果评价：患者住院期间双下肢皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损发生，皮肤温度、颜色正常，弹性逐渐恢复。（五）焦虑情绪的护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，患者入院时SAS评分为58分，属于中度焦虑。与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因，主要为对疾病预后担忧、对治疗方案不了解等。2.心理疏导：主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。向患者详细讲解疾病的病因、病理机制、治疗方案及预后情况，使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语过多，让患者及家属能够理解。介绍成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的情绪，对于患者的疑问及时给予解答，消除其顾虑。3.睡眠护理：创造良好的睡眠环境，保持病室安静、光线柔和，温度适宜。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈活动。如患者睡眠困难，可遵医嘱给予镇静催眠药物，如地西泮片2.5mgqnpo。4.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予其关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。指导家属与患者共同学习疾病知识，共同参与治疗护理过程，增强患者的归属感。5.效果评价：入院2周后，再次对患者进行SAS评分，评分为42分，属于轻度焦虑。患者焦虑情绪明显缓解，夜间睡眠质量改善，能够积极配合治疗护理。（六）知识缺乏的护理1.健康教育计划：根据患者的文化程度、认知水平及需求，制定个性化的健康教育计划，内容包括疾病知识、治疗方案、用药指导、饮食护理、休息与活动、自我监测及复查等方面。2.健康教育实施：采用多种方式进行健康教育，包括口头讲解、发放健康教育手册、观看视频资料等。在患者病情稳定后，每周组织一次健康讲座，邀请医生及护士为患者及家属讲解疾病相关知识。一对一进行用药指导，告知患者每种药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者正确服用药物，不可自行增减剂量或停药。指导患者正确进行自我监测，包括测量血压、体重、尿量等，记录监测结果。告知患者定期复查的重要性，复查项目包括尿常规、24小时尿蛋白定量、血生化、泌尿系超声等，复查时间根据病情而定。3.效果评价：通过提问、回示教等方式评估患者及家属对知识的掌握情况，患者及家属能够正确回答疾病相关问题，掌握药物服用方法及自我监测要点，能够说出定期复查的项目及时间，知识缺乏状况得到改善。（七）潜在并发症的护理1.血栓形成的预防与护理：患者存在大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症等血栓形成的危险因素，需加强预防。指导患者卧床休息时进行踝泵运动、gu四头肌收缩运动等，促进下肢血液循环。病情允许时，协助患者下床活动，避免长时间卧床。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IUihqd，预防血栓形成。用药期间密切观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、血尿等，定期复查凝血功能。观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、足背动脉搏动减弱等血栓形成的迹象，如出现异常，及时告知医生进行处理。2.急性肾损伤的预防与护理：密切监测患者肾功能变化，定期复查血肌酐、尿素氮等指标，观察尿量变化，如尿量突然减少，及时告知医生。避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药等。指导患者多饮水，保持充足的尿量，促进代谢废物排出。如患者出现肾功能恶化，及时配合医生进行治疗。3.电解质紊乱的预防与护理：定期复查电解质，包括血钾、血钠、血氯、血钙等指标，观察患者有无电解质紊乱的症状，如低钾血症可表现为乏力、腹胀、心律失常等，低钠血症可表现为恶心、呕吐、嗜睡等。根据电解质检查结果，及时调整饮食及用药，如低钾血症时给予口服氯化钾缓释片，高钾血症时限制钾的摄入，给予利尿剂促进钾的排出。4.效果评价：患者住院期间未出现血栓形成、急性肾损伤、电解质紊乱等并发症，凝血功能、肾功能及电解质指标均在正常范围内。四、护理反思与改进（一）护理成效本案例中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，患者的病情得到有效控制，护理目标基本实现。患者双下肢水肿明显消退，24小时尿量维持在1500-2000ml，体重下降至72kg；白蛋白水平从21.8g/L升至28.3g/L，营养状况得到改善；住院期间无感染、皮肤破损、血栓形成等并发症发生；焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗护理；患者及家属掌握了疾病相关知识及自我护理要点，为出院后的自我管理奠定了基础。患者于2025年4月5日病情稳定出院，出院时医嘱：继续口服硝苯地平缓释片20mgbid、螺内酯片20mgbid、缬沙坦胶囊80mgqd，定期复查尿常规、24小时尿蛋白定量、血生化等指标。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然患者及家属掌握了疾病的基本知识和自我护理要点，但对于疾病的长期管理、药物的长期不良反应监测、饮食的具体调整等方面的知识掌握不够深入。例如，患者对于如何根据尿量调整液体摄入量、如何识别药物不良反应的早期症状等问题仍存在疑问。2.心理护理的持续性有待提高：患者住院期间焦虑情绪得到缓解，但出院后由于疾病的慢性过程，可能会再次出现焦虑、抑郁等情绪问题。目前的心理护理主要集中在住院期间，缺乏出院后的延续性心理护理措施。3.康复指导的个性化程度不够：患者出院后需要进行适当的康复锻炼，但目前给予的康复指导较为笼统，缺乏根据患者具体情况制定的个性化康复计划，如锻炼的强度、时间、频率等没有明确的指导标准。（三）改进措