护理不良事件与隐患缺陷培训课件

护理不良事件与隐患缺陷请在此处输入您的文字内容请在此处输入您的文字内容请在此处输入您的文字汇报人：时间：20XX.X.XLOGO目录

CON3412护理不良事件及安全隐患概述ADDYOURENGLI护理缺陷及护理事故ADDYOURENGLI案例分析启示ADDYOURENGLI护理不良事件的防范对策ADDYOURENGLI护理不良事件及安全隐患概述

概念：

是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。

护理不良事件护理不良事件是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。点击输入本栏的具体文字，简明扼要的说明分项内容，请根据您的具体内容酌情修改。点击输入本栏的具体文字点击输入本栏的具体文字，简明扼要的说明分项内容，请根据您的具体内容酌情修改。点击输入本栏的具体文字点击输入本栏的具体文字，简明扼要的说明分项内容，请根据您的具体内容酌情修改。点击输入本栏的具体文字点击输入本栏的具体文字，简明扼要的说明分项内容，请根据您的具体内容酌情修改。点击输入本栏的具体文字

护理不良事件

药物方面给药不足护士配药时粉剂溶解不全，抽药不彻底，造成瓶内剩余药液浪费。

药物方面未顾病人病情，擅自加快或放慢液体滴速；抗生素未按医嘱准时给药，未认真落实现配现用。

药物方面病人漏服药物，没有严格执行药疗制度，发药时间随意性大。对新药的使用方法、不良反应、注意事项等不熟悉，不了解。主要内容护理记录方面体温单体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错记、生命体征描绘不齐。护理记录方面护理记录单记录不及时，书写不规范、涂改、修改过多，字迹不清楚，病情描述简单，不能反映专科特点，使用非医学术语，记录缺乏连续性。患者发热，没有通知医师或通知医师是否进行处理，是否恢复正常，有因无果或有果无因，没有体现因需施护。护士对患者的知情告知，没有在护理记录单中体现，医护记录不吻合。护理记录方面医嘱单医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名。主要内容随着新技术，新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技术要求高。特新护士护理技不熟练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在救病人时，工作忙而无序，延误病人治疗，对新设备不了解、使用不当。3、护士技术因素病人对存在的危险性如跌倒、压疮、坠床、管道脱落的预防认识不足，护士宣教不到位。护士单独值班时，工作辛苦，没有及时巡视病房，没有及时发现病人病情变化，缺乏慎独精神。病人外出未做任何记录，大小便未问就随意记录，脉搏呼吸测量时间不足。4、护士责任心主要内容护士对病人解释不耐心，主动服务意识薄弱，损害病人的自尊，侵犯病人的权利，如导尿、灌肠，术前备皮，护士操作未遮挡病人，做健康宣教不及时，注意事项未交待清楚。

5、护士语言行为如地面过滑致跌到，床旁无护栏造成坠床，热水瓶放置不当致烫伤，各种消毒液未及时更换，消毒浓度不符合要求，病人多时，感染性病人与非感染性病人同住一室。6、物品、配备和放置主要内容护理缺陷及护理事故护理缺陷护理缺陷护理缺陷概念：是指在护理工作中，由于各种原因导致令人不满意的现象与结果发生，或给病人造成损害统称为护理缺陷。是指在护理工作中，由于各种原因导致令人不满意的现象与结果发生，或给病人造成损害统称为护理缺陷。

护理缺陷

护理缺陷护理差错分为一般差错与严重差错。

护理缺陷护理缺陷表现为：护理差错、事故。

护理缺陷违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何反应(一般性药物)，无不良后果。标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响诊断治疗。监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到3cm×3cm者。各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。执行医嘱不及时，但未影响治疗。无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术前准备不合格或手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成严重后果者；一般差错严重差错违反无菌技术操作，造成患者严重感染。严重差错交接班不认真而延误诊治、护理，造成不良后果。严重差错损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本，或遗失检查标本，未按要求留取，未及时送检。严重差错手术标本丢失或未及时送检，增加病人痛苦，影响诊断者。严重差错发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗者；发放无菌已过期的器械或器械清洗。严重差错各种记录有遗漏或不准确影响诊断治疗。严重差错123一级事故，造成患者死亡、重度残疾的。二级事故，造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。三级事故，造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的。概念：是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、伤残、组织器官损伤，导致功能障碍的严重缺陷。3四级事故，造成患者明显人身损害的其他后果的。护理事故案例分析启示髋关节置换术后小腿疼痛正常吗？患者李某，女，72岁，患者因左髋部疼痛收入院，入院诊断：左股骨头坏死，入院完善各项术前准备后送手术室在腰硬联合麻下行左全髋关节置换术。术后患者恢复良好，予助行器下床行走。术后第六天查看患肢少许肿胀。B超示：左下肢静脉栓塞

科室案例（1）分析：深静脉血栓形成主要原因有哪些？1、全髋关节置换为大手术，患者为老年女性，腰硬联合麻醉，手术时间为3小时30分钟，容易出现深静脉血栓。2、术后患者恢复良好，助行器下地行走，术后出现肿胀属正常反应，容易与下床行走后下肢出现少许肿胀混淆。3、护士交接班未进行患肢检查，重点查动脉搏动，患肢肤温，肤色，感觉情况，对已出现的4、专科知识的缺乏，未能预见性考虑到可能发生的合并症，忽视了对患者的观察。启示1、对于存在深静脉血栓形成高风险的患者，缺乏正确评估，在患者术后并发症的观察上缺乏意识和警惕性，同时对已出现的症状体征未能重视，未能及时发现症状的持续变化。启示2、对于存在深静脉血栓形成高风险的患者，缺乏正确评估，在患者术后并发症的观察上缺乏意识和警惕性，同时对已出现的症状体征未能重视，未能及时发现症状的持续变化。科室案例（1）

7月11日，因加床较多，床位调整，医嘱开出9床搬6床，51床搬9床，二人第二日均准备接台手术，上午手术通知单送至手术室。下午调整床位。第二日，手术室护士按手术通知单通知责任护士9床手术，接电话护士复述后就执行术前医嘱，这时正好11:30，责班轮换吃饭时间到，接电话的责任护士告知前来接班护士，9床接手术，手术转运单已填好，术前针抽好你去打一下，接班者去9床执行术前针后，未再次核对，手术室卫生员接走。12:00手术室通知病人接错。是9床还是6床？科室案例（2）分析：为什么会送错手术患者呢？1、工作细节未做好，患者转床病区未及时告知手术室更改。2、手术室电话通知时，违反查对原则，只用床号来核对患者，未同时使用二种以上内容核对。3、病区护士送患者前未认真落实查对制度。4、病区护士与手术室卫生员交接时，未落实手术交接核查制度。启示手术患者的查对贯穿整个围手术期，经过的环节和参与查对的医护人员较多，容易造成依赖心理而发生错误，因此，每个岗位的人员都必须严格要求认真落实执行查对，做到我的岗位我负责，不把安全寄托在另一个岗位上。科室案例（2）护理不良事件的防范对策不良事件相关护士46.27％的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54％职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。不良事件特点在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。不良事件特点大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。不良事件特点护理不良事件发生特点分析不良事件的防范对策加强培训与教育。1不良事件的防范对策护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。3不良事件的防范对策加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。4不良事件的防范对策护士树立护理不良事件的防范意识2护理不良事件的防范对策计划阶段如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。设计和执行阶段如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。检查阶段加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。处理阶段加强带教老师的工作责任心。做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。护理不良事件的防范对策演讲完毕感谢观看汇报人：时间：20XX.X.XLOGO护理品管圈主题汇报汇报人：某某专科小组护理品管圈您的圈徽框架完整柏拉图/鱼骨图/冰山图/时间流程图等01关于健康圈02主题选定03活动计划拟定04现状把握05目标设定06解析07对策拟定08对策实施与检讨09效果确认10标准化11检讨与改进您的圈徽关于健康圈01

关于健康圈—（圈名自定）圈

名：健康圈成立期：2016年5月8日成员人数：8人平均年龄：29.5岁圈

长：呼啦圈辅导员：xxxx所属单位：xxx省肿瘤医院内一科单位分机：xxxxxxx圈员：xxxxxxxxxxxx活动期间：2016年3月—2016年8月主要工作：针对抗肿瘤药物操作中存在的不现象，利用品管圈解决问题。序号圈员姓名职称圈内职务年龄资历学历圈内工作1xxx血液净化科护师305年本科组织、策划、分工、培训、追踪2xxx血液净化科主管护师3516年本科协调、指导、督查、评价3xxx血液净化科副主任护师4021年大专培训、活动措施落实、数据收集4xxx血液净化科主管护师3713年本科数据收集、相片采集5xxx血液净化科主管护师318年本科活动措施落实、制作幻灯片6xxx血液净化科主管护师3516年本科活动措施落实、数据分析、记录7xxx血液净化科护师27本科活动措施落实、数据收集关于健康圈—圈名意义添加会议内容图片，讨论确认出圈辉添加会议内容图片，讨论确认出圈辉关于健康圈——圈名意义健康圈意指我们所有圈员的一种美好愿望，希望人人都能健康，更希望通过我们的努力，让更多的人变得越来越健康。带着帽子的小天使：代表着我们的护理人员手中挥动的魔法棒洒落的小星星：代表我们的愿望，希望患者能健健康康外围蓝色的圈圈：代表着这次活动品管圈将持续勇进，且努力不懈。主题选定02主题选定—选题过程主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定轮转护士的带教303232361302

病区环境323228361283

冰箱药品管理282824241045

穿刺工具选择222434281084

提高抗肿瘤药物操作的规范性403638361501★提高治疗室物品放置规范率24241830966

分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0～50%次相关3重

要迫

切51～75%相

关5极重要极迫切76～100%极相关评价说明主题选定—关于主题活动主题：提高抗肿瘤药物操作的规范性名词解释抗肿瘤药物的操作包括：配制流程、给药方式及操作流程药物、外渗的应急、预案化疗废弃物的处理。计算公式×低血压发生的次数总调查次数100%血透过程中患者低血压的发生率[1]楼青青,杨丽黎,邵爱仙.行为改变与糖尿病[J].中华护理杂志,2005,40(12):935-936.[2]中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南2011版（节选）[J].中华全科医师杂志，2012,11（5）：319-321.主题选定—选题理由对同仁而言保护了自身的健康，提高护理质量，减少护理不良事件的发生。对患者而言病人用药安全得到了保证，减少患者因化疗药物外渗而导致的费用增加、住院时间延长。对医院而言避免了不必要的医患纠纷，提高了医院的形象。对患者而言病人用药安全得到了保证，减少患者因化疗药物外渗而导致的费用增加、住院时间延长。抗肿瘤药物能抑制恶性肿瘤细胞生长；化疗是目前治疗肿瘤患者的主要手段之一，但在化疗药物操作的过程中，可能会出现药物暴露或外渗现象，这不仅对患者造成危害，而且也对经常接触的医务人员存在影响。活动计划拟定03活动计划拟定

月份

周期活动项目2016年3月2016年4月2016年5月2016年6月2016年7月2016年8月2016年9月

负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周

选出圈名及圈徽

xxx

主题确定

xxx

活动计划拟定

xxx

现状把握

xxx

目标设定

xxx

原因解析

xxx

制定对策

xxx

对策实施

xxx

效果确认

xxx

标准化

xxx

检讨及改进

xxx

资料整理及发表

xxx现状把握04现状把握对象：2016年4月抗肿瘤药物操作数99例时间：2016年4月1日—24日方法：数据收集缺陷项目缺陷例数累计百分比（%）化疗防护设施不齐全4646.46静脉给药流程不合理3278.79抗肿瘤药物处置不合理987.88护理人员防护意识不强693.94接收抗肿瘤药物不合理598.99抗肿瘤药物暴露处置不合理1100.00合计99

现状把握制表目的：现状把握制表时间：2016.5.1制表人：xxx改善前柏拉图目标设定05目标设定目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈员能力）设定降低因抗肿瘤废弃物处置不合理而发生缺陷的目标值目标值=46-（46×46.46%×90.0%）=26目标01目标设定设定降低因静脉给药流程不合理而发生缺陷的目标值目标值=32-（32×78.79%×90%）=9目标02解析06解析—鱼骨图为什么抗肿瘤药物操作会不规范化疗废弃物专用垃圾桶少无专用化疗操作箱专用容器缺乏标识不清无静脉给药流程规程不够细化与静配室接药流程缺乏化疗药物外渗应急预案未更新抗肿瘤药物暴露应急预案不够责任心不强防护意识不强防护意识不强化疗知识防护信息更新慢防护知识缺乏与外院缺少学习交流人员配置不合理人力不足未按操作规程无充足的放置空间化疗废弃物无专门放置点空间狭小无专用放置容器护士设备环境操作流程解析—冰山图解决问题点治标问题点过渡问题治本问题点宣传不到位未严格控制滴速度宣传不到位未严格控制滴速度宣传不到位未严格控制滴速度未严格控制滴速度对策拟定07对策拟定WWW决策判定WW主题重要原因对策拟定负责人可行性效果性自主性总分

提高抗肿瘤药物操作的规范性

设备欠缺改进化疗废弃物专用垃圾桶

xx

38

26

24

88

是

内一科配备专用静脉推注箱

xx

36

38

26

100

是

内一科配备化疗外溅箱

xxx

32

24

22

78

是

内一科

防护意识淡薄进行专业的培训

xxx

40

38

32

110

是

内一科制定防护措施

xxx

36

33

30

99

是

内一科更新防护知识

xxx

24

22

26

72

是

内一科

操作规程少制定抗肿瘤药物暴露的应急预案

xxxx

34

26

28

88

是

内一科制定静脉给药方式流程及方法

xxx

24

38

26

88

是

内一科对策实施及检讨08对策一对策名称配备抗肿瘤药物操作必须设备。主要因专用设备不完善

改善前：1.抗肿瘤废弃物与感染性垃圾混在一个垃圾桶内，没有分开放置。2.护士进行抗肿瘤药物操作时，端着治疗盘去，防护不到位存在药物暴露在空气中的隐患。

对策实施：1.配备化疗废弃物专用垃圾桶，并保证其密封性,贴上醒目标志。2.配备专用静脉给药箱，并备齐防护材料，保证操作的安全性。3.由专人定时检查。

对策处置：改进后效果良好。

对策效果确认：每天定时检查化疗废弃物处置情况，是否符合标准。查看护士进行操作的规范性。

对策实施与检讨（一）DAC对策实施与检讨（二）对策二对策名称建立流程和应急预案主要因风险意识差，管理不完善。

改善前：1.科室无统一的操作流程，每个护士进行处理的方法不一样。

对策实施：建立抗肿瘤药物操作流程图。制定抗肿瘤药物暴露的应急预案。

对策处置：改进后效果良好。

对策效果确认：每位护士都能执行操作流程和相应的应急预案。

DAC对策实施与检讨（三）对策三对策名称加强对护士的培训，增强责任心。主要因护士防护意识淡薄

改善前：1.轮转护士及新进人员经验不足。

2.护士防护意识淡薄，对化疗废弃物危害性认识不够。

对策实施：1.由科室的肿瘤专科护士培训轮转护士及新进人员抗肿瘤药物的所有操作。2.科室组织业务学习，对化疗药物暴露的危害，外溅的处理进行学习。3.进行考核

对策处置：

改进后效果良好。

对策效果确认：培训按时完成。护士能说出化疗药物暴露在空气中的危害，外溅处理流程符合标准。

DAC对策实施与检讨（一）效果确认09效果确认—有形成果1、改善后数据项目改善前改善后备注调查日期

资料来源资料收集统计汇总

调查总例数308例312例

数据化疗防护设施不齐全9例静脉给药流程不合理32例抗肿瘤废弃物处置部合理46例护理人员防护意识不强6例接受抗肿瘤药物不合理5例抗肿瘤药物暴露处置不合理1例

化疗防护设施不齐全9例静脉给药流程不合理5例抗肿瘤废弃物处置部合理0例护理人员防护意识不强1例接收抗肿瘤药物不合理0例抗肿瘤药物暴露处置不合理0例

合计99例14例

调查时间：2016年6月1日——2016年6月30日制表目的：现状把握制表时间：2016.5.1制表人：xxx效果确认—有形成果1、改善后数据——柏拉图效果确认—有形成果2、化疗给药流程审核5．药师对其中的配伍禁忌、不合理的用药进行反馈，确认相容性，修改医嘱，安排配置计划，打印出配置标签。配置6．护士进行调配作业，每一步骤均双重确认7.护士在进入配置间前应洗手，换上防护用品。8在生物安全柜内操作。9．严格执行无菌技术操作原则，以防药液污染而给护士造成不良后果；处方1．医生确认诊断2．医生评估病情及检验数值，确认后进行开立医嘱或选用合适化疗方案。3．护士核对化疗药物记录单与电脑医嘱的病人姓名、药物、剂量、剂型，途径、频次。4．护士通过医院信息平台将医嘱传递给静脉药物配置中心效果确认—有形成果2、化疗给药流程传送10.配置好了的化疗药品应单独密闭由专人传送。11.护士根据医嘱点收及确认化学药物，并签字。12.放入病房专用的密闭箱中存放给药13.护士向病人解释药物作用，副作用。14由两人核对病人、药物标签及化疗药物记录单资料相符，并确认输注速率正确15护士确认输注过程无误，预防化疗药物外渗，如有外渗情形，依外渗作业流程规范处理效果确认—有形成果2、目标达标率目标达成率=

︱改进前-改进后︱︱目标值-改进前︱×100%=︱32-5︱︱9-32︱×100%=117.39%进步率=

︱改进前-改进后︱︱目标值-改进前︱×100%=︱5-32︱32×100%