2025年医保知识考试题库及答案医保目录解读与政策变化试题试卷

2025年医保知识考试题库及答案医保目录解读与政策变化试题试卷一、单项选择题（每题2分，共20分）1.2025年国家医保药品目录调整中，新增药品纳入的核心评估指标不包括：A.临床价值B.患者需求C.药品价格D.企业规模答案：D2.根据2025年医保政策，谈判药品续约时若企业主动降价超过（），可直接纳入常规目录管理？A.20%B.30%C.40%D.50%答案：B3.2025年起，医保目录内中药饮片的支付管理方式调整为：A.全部按甲类报销B.部分按乙类报销，部分不予支付C.统一按乙类报销D.由省级医保部门自行制定支付比例答案：B4.关于2025年DRG/DIP支付方式改革，以下表述错误的是：A.实现住院费用全覆盖B.门诊慢特病逐步纳入支付范围C.结余留用、超支不补的激励机制强化D.医疗机构可自行调整分组权重答案：D5.2025年跨省异地就医直接结算新增的备案渠道是：A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.支付宝“医保异地备案”小程序D.就诊医院医保窗口现场备案答案：D6.2025年医保目录中，“双通道”药品的界定标准是：A.仅通过医院药房和定点零售药店均可购买B.需同时满足临床必需、价格较高、供应不稳定三个条件C.由省级医保部门单独制定目录D.支付标准与医院药房不一致答案：A7.2025年医保基金监管中，对定点零售药店的重点检查内容不包括：A.串换药品（将非医保药品换成医保药品）B.虚记费用（虚构购药记录）C.为非定点药店提供医保结算D.药品明码标价答案：D8.2025年起，医保目录内谈判药品的支付标准原则上每（）年调整一次？A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B9.关于2025年医保目录外药品的“国谈药”管理，以下正确的是：A.未通过谈判的药品可直接纳入省级目录B.因价格过高未纳入的药品，可由医院通过“备案采购”保障C.企业可随时提交重新谈判申请D.所有未纳入的创新药均不享受任何医保支付答案：B10.2025年医保政策中，对“互联网+”医疗服务的医保支付规定是：A.仅支持首诊在线结算B.与线下同类服务执行相同的支付政策C.不区分公立与民营机构，统一支付标准D.线上处方无需与线下就诊记录关联答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分）1.2025年国家医保药品目录调整的基本原则包括：A.保基本、强基层B.促创新、可持续C.严审核、重实效D.宽准入、高支付答案：ABC2.以下属于2025年医保目录“动态调整机制”核心内容的是：A.每年调整一次，特殊情况可半年调整B.建立“进”“出”双向通道C.新增药品需通过专家评审、谈判竞价等程序D.调出药品仅包括疗效不明确的品种答案：ABC3.2025年医保谈判药品续约的主要方式有：A.简易续约（价格未明显变化，直接续签）B.重新谈判（价格需调整，重新协商）C.竞价续约（多家企业同类药品竞争）D.自动续约（所有谈判药品默认延续）答案：ABC4.2025年跨省异地就医直接结算的优化措施包括：A.取消异地就医备案时限限制B.扩大直接结算的医院范围（二级及以上医院全覆盖）C.普通门诊、门诊慢特病、住院费用全部实现直接结算D.备案后无需转诊证明，可直接就医答案：ABCD5.2025年“双通道”管理政策的主要目标是：A.解决患者“买药难”问题（医院缺药时通过药店补充）B.降低药店运营成本C.统一医院与药店的药品支付标准D.加强药店医保基金使用监管答案：ACD6.2025年医保基金监管的重点领域包括：A.虚假住院（挂床住院、虚构病历）B.过度检查（无指征的CT、核磁）C.高值医用耗材不合理使用（重复使用、串换品牌）D.零售药店刷医保卡购买日用品答案：ABCD7.2025年医保目录中，中药饮片的支付管理调整依据包括：A.中药饮片的临床必需性B.中药饮片的价格合理性C.中药饮片的安全性（是否含濒危药材）D.中药饮片的传统使用习惯答案：ABC8.2025年DRG/DIP支付改革对医疗机构的影响包括：A.推动医院从“按项目付费”转向“按病种付费”B.促进临床路径标准化（减少过度医疗）C.可能导致医院拒收重症患者（担心超支）D.激励医院加强成本控制（结余部分可留用）答案：ABD9.2025年医保目录调整中，“儿童用药”的优先纳入条件包括：A.国内首个儿童专用剂型B.填补儿童临床治疗空白C.价格高于成人同品种D.经国家药监局批准的儿童适应症答案：ABD10.2025年医保政策中，对定点医疗机构的考核指标新增内容有：A.医保基金使用效率（百元医疗收入消耗的医保资金）B.谈判药品配备率（医院实际配备的谈判药品占目录比例）C.异地就医患者结算率D.门诊次均费用增长率答案：AB三、判断题（每题2分，共20分）1.2025年国家医保药品目录中的“甲类药品”由参保人全额自付，“乙类药品”由医保按比例支付。（）答案：×（甲类药品全额纳入医保支付，乙类需先自付一定比例）2.2025年起，所有新增谈判药品均需在协议期内完成“落地监测”，未达配备要求的医院将被通报。（）答案：√3.2025年跨省异地就医备案后，参保人可在备案地所有医保定点医院直接结算，无需选择具体医院。（）答案：√（2025年取消异地就医医院选择限制）4.2025年医保目录调整中，“非独家药品”通过竞价方式确定支付标准，竞价失败的药品直接调出目录。（）答案：√5.2025年“双通道”药店需同时具备药品供应保障能力和医保基金管理能力，否则不得纳入。（）答案：√6.2025年DRG/DIP支付改革中，医疗机构因收治重症患者导致的超支费用，医保基金可按比例给予补偿。（）答案：√（2025年新增“重症病例补偿机制”）7.2025年医保目录内的中药注射剂，若被列入国家药品不良反应监测“重点关注名单”，将直接调出目录。（）答案：×（需经专家评审后决定是否调出）8.2025年起，参保人使用医保电子凭证就医时，无需携带实体卡，所有医保业务均可线上办理。（）答案：×（部分高频业务仍需线下核验）9.2025年医保谈判中，企业若虚报成本、隐瞒研发费用，将被取消当年谈判资格，并列入“失信名单”。（）答案：√10.2025年医保基金监管中，对首次轻微违规的定点机构，可采取约谈、限期整改等措施，不予罚款。（）答案：√（2025年实施“首违不罚”柔性监管）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述2025年国家医保药品目录“动态调整机制”的主要特点。答案：①调整周期固定（每年一次），特殊情况可半年调整；②建立“进”“出”双向机制（新增药品需通过评审/谈判，疗效不明确、费用虚高或有更优替代的药品调出）；③突出临床价值导向（重点纳入救命救急、儿童/罕见病用药）；④强化落地监测（要求医疗机构在目录发布后3个月内完成配备）。2.2025年医保谈判药品续约时，“简易续约”的适用条件是什么？答案：①药品协议期内临床使用稳定、基金支出可控；②企业主动申报续约，且报价不高于上一轮谈判价格的70%（或降价幅度超过30%）；③无同类更优药品纳入目录（未出现疗效更好、价格更低的替代药品）；④经专家评估，药品仍具备临床必需性。3.2025年“双通道”政策对患者的实际利好体现在哪些方面？答案：①购药便利性提升（医院缺药时可通过定点药店购买，无需跨院购药）；②报销待遇统一（药店与医院执行相同的支付比例，避免“药店购药自费更高”）；③药品可及性提高（尤其是肿瘤靶向药、罕见病用药等高价药，通过药店补充供应）；④结算流程简化（持医院处方在药店直接刷医保，无需先自费后报销）。4.2025年医保基金监管新增的“智能监控”手段有哪些？答案：①大数据分析（通过医保信息平台监测异常费用增长、高频次购药等行为）；②视频监控（在定点药店安装摄像头，实时监控药品销售过程）；③电子处方流转追溯（确保线上处方与线下就诊记录、药品配送记录一致）；④医保信用评价（将机构/个人的违规行为纳入信用档案，与定点资格、医保支付比例挂钩）。五、案例分析题（每题10分，共10分）案例：患者张某，北京市城镇职工医保参保人，2025年7月因患肺癌需使用目录内谈判药品“奥希替尼”。张某就诊的A医院因库存不足，建议其到合作的B定点药店购买。张某在B药店购药后，发现药店要求其先自费，再回医院报销。问题：（1）B药店的做法是否符合2025年医保政策？为什么？（2）张某应如何维护自身权益？答案：（1）不符合。根据2025年“双通道”政策要求，定点药店需与医保信息系统直接对接，实现“一站式”结算（即患者持医院处方在药店购药时，可直接刷医保卡，个人只需支付自付部分，医保基金支付部分由药店与医保经办机构结算）。B药店要求患者先自费后报销，违反了“双通道”药品直接结算的规定