成人黄疸护理记录单书写范文

成人黄疸护理记录单书写范文成人黄疸护理记录单基本信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号：[住院号]科室：[科室]床号：[床号]入院评估一般情况患者于[入院日期]因“发现皮肤巩膜黄染[X]天”入院。患者神清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房。自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜重度黄染，以巩膜、颜面部及躯干明显，未见皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。生命体征体温：36.8℃；脉搏：78次/分；呼吸：20次/分；血压：120/75mmHg。专科情况腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。实验室及辅助检查肝功能：总胆红素356μmol/L，直接胆红素210μmol/L，间接胆红素146μmol/L，谷丙转氨酶560U/L，谷草转氨酶480U/L。乙肝五项：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)。腹部超声提示：肝实质回声增粗，胆囊壁增厚，未见结石及占位。护理措施及病情观察[入院当天]-护理措施-安置患者于安静、整洁、舒适的病房，向患者及家属介绍病房环境、规章制度及主管医生和护士。-遵医嘱完善各项检查，如血常规、凝血功能、传染病筛查等。-给予低脂、高蛋白、高维生素易消化饮食，告知患者避免食用油腻、辛辣、刺激性食物。-密切观察患者生命体征、神志、皮肤巩膜黄染程度及尿量变化，准确记录24小时出入量。-病情观察-患者生命体征平稳，神志清楚，精神可。诉皮肤瘙痒，嘱患者避免搔抓，防止皮肤破损引起感染，可适当涂抹炉甘石洗剂止痒。-皮肤巩膜黄染明显，尿液呈浓茶色，大便颜色变浅。-患者对疾病存在担忧，向患者及家属讲解黄疸的病因、治疗方法及预后，减轻其焦虑情绪。[入院第2天]-护理措施-遵医嘱给予保肝、退黄、抗病毒等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。-协助患者进行床上活动，防止下肢静脉血栓形成。-加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤。-病情观察-患者生命体征平稳，体温37.0℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压122/78mmHg。-皮肤瘙痒症状较前减轻，皮肤巩膜黄染无明显变化。-患者食欲欠佳，鼓励患者少食多餐，保证营养摄入。[入院第3天]-护理措施-继续观察患者病情变化，特别是黄疸消退情况及肝功能指标。-指导患者正确留取血标本和尿标本，以便准确监测病情。-与营养师沟通，根据患者口味调整饮食方案，增加食物的多样性。-病情观察-患者生命体征稳定，未出现发热、腹痛等不适症状。-复查肝功能：总胆红素320μmol/L，直接胆红素190μmol/L，间接胆红素130μmol/L，谷丙转氨酶500U/L，谷草转氨酶420U/L，较入院时有所下降，提示治疗有效。-患者情绪较前好转，对治疗有了信心。[入院第4天]-护理措施-遵医嘱调整药物剂量，密切观察药物不良反应。-鼓励患者适当增加活动量，如在病房内散步，但要避免过度劳累。-加强心理护理，与患者交流，了解其心理状态，给予心理支持。-病情观察-患者生命体征正常，活动后无不适。-皮肤巩膜黄染较前稍有减轻，尿液颜色变浅。-患者睡眠质量较好，食欲有所改善。[入院第5天]-护理措施-协助医生进行腹腔穿刺抽液（如有腹水情况），严格遵守无菌操作原则，观察抽出液的颜色、性质和量，并及时送检。-指导患者保持穿刺部位清洁干燥，避免感染。-加强营养支持，根据患者的营养状况调整饮食或遵医嘱给予静脉营养。-病情观察-患者未出现腹水，无腹痛、腹胀等不适。-皮肤瘙痒基本消失，皮肤巩膜黄染进一步减轻。-患者精神状态良好，能积极配合治疗和护理。[入院第6天]-护理措施-继续观察患者黄疸消退情况及肝功能恢复情况。-对患者进行健康宣教，告知患者出院后的注意事项，如休息、饮食、用药、定期复查等。-指导患者进行自我病情监测，如观察皮肤巩膜颜色、尿液颜色等。-病情观察-患者生命体征平稳，无特殊不适。-复查肝功能：总胆红素250μmol/L，直接胆红素150μmol/L，间接胆红素100μmol/L，谷丙转氨酶380U/L，谷草转氨酶320U/L，各项指标持续好转。-患者已掌握出院后的注意事项，准备近期出院。特殊情况记录[入院第7天]-护理措施-患者突然出现腹痛，呈持续性钝痛，位于右上腹，伴恶心、呕吐1次，为胃内容物。立即通知医生，遵医嘱给予禁食、胃肠减压，密切观察腹痛变化及呕吐物的颜色、性质和量。-给予氧气吸入，改善患者缺氧状态。-遵医嘱给予解痉、止痛药物治疗，观察药物疗效。-病情观察-患者生命体征：体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压118/72mmHg。-腹痛较前有所缓解，但仍有压痛。-呕吐后患者精神稍差，安抚患者情绪，使其保持平静。[入院第8天]-护理措施-持续胃肠减压，保持胃管通畅，观察引流液的颜色、性质和量。-遵医嘱给予抗感染、补液等治疗，维持水、电解质平衡。-加强口腔护理，每日用生理盐水漱口3-4次，防止口腔感染。-病情观察-患者体温37.2℃，腹痛明显减轻，无恶心、呕吐。-胃肠减压引出墨绿色液体约200ml，较前减少。-患者精神状态逐渐恢复，能少量饮水。[入院第9天]-护理措施-遵医嘱停止胃肠减压，给予少量流食，如米汤、面汤等，观察患者进食后有无不适。-继续观察患者病情变化，特别是腹痛、黄疸及肝功能情况。-鼓励患者适当活动，促进胃肠蠕动恢复。-病情观察-患者生命体征正常，进食流食后无腹痛、腹胀等不适。-皮肤巩膜黄染继续减轻，尿液颜色进一步变浅。-患者情绪稳定，积极配合治疗。出院评估[入院第10天]-护理措施-为患者办理出院手续，整理病历资料。-再次向患者及家属强调出院后的注意事项，如休息、饮食、用药、定期复查等。-给予患者出院指导，发放健康教育手册。-病情观察-患者生命体征平稳，无腹痛、腹胀等不适症状。-皮肤巩膜黄染明显减轻，肝功能：总胆红素180μmol/L，直接胆红素100μmol/L，间接胆红素80μmol/L，谷丙转氨酶220U/L，谷草转氨酶180U/L，较入院时明显好转。-患者对住院期间的护理服务表示满意，感谢医护人员的精心照顾。护理总结通过对该成人黄疸患者的护理，我们采取了全面、系统的护理措施，包括病情观察、饮食护理、皮肤护理、心理护理、药物护理及健康宣教等。在护理过程中，密切观察患者病情变化，及时发现并处理了患者出现的腹