2025年门诊病历范例

2025年门诊病历范例患者基本信息姓名：李华性别：女年龄：42岁职业：教师民族：汉族婚姻状况：已婚出生地：[具体出生地]现住址：[详细地址]联系电话：[电话号码]就诊日期：2025年3月12日就诊科室：内科主诉反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气3年，加重1周。现病史患者于3年前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，可忍受，疼痛无明显规律性，有时在空腹时发作，有时在进食后发作，同时伴有反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无发热、寒战等不适。曾自行服用“胃药”（具体药物不详），症状可缓解，但仍反复发作。近1周来，上述症状加重，上腹部疼痛较前频繁，程度较前加重，呈胀痛，伴有烧心感，影响睡眠及日常生活，为进一步诊治来我院就诊。自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。平时工作较繁忙，精神压力较大，饮食不规律，常进食辛辣、刺激性食物。家族史父母健在，否认家族性遗传病史。体格检查-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无浮肿。-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查-实验室检查-血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白120g/L，血小板200×10⁹/L。-生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖均正常。-幽门螺杆菌检测（呼气试验）：阳性。-影像学检查-腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。-胃镜检查：食管黏膜光滑，色泽正常，未见溃疡及肿物；贲门开闭良好；胃底、胃体黏膜充血、水肿，可见散在糜烂点；胃角、胃窦黏膜红白相间，以红为主，可见多处浅表溃疡，最大直径约0.5cm，表面覆有白苔；幽门圆形，开闭良好；十二指肠球部及降部黏膜未见异常。内镜诊断：慢性糜烂性胃炎伴胃窦溃疡。初步诊断1.慢性糜烂性胃炎伴胃窦溃疡2.幽门螺杆菌感染诊断依据1.患者反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气3年，加重1周，有饮食不规律、进食辛辣食物等诱因。2.体格检查：上腹部压痛（+）。3.辅助检查：幽门螺杆菌检测阳性，胃镜检查提示慢性糜烂性胃炎伴胃窦溃疡。鉴别诊断1.胃溃疡恶变：患者有胃溃疡病史，但目前胃镜检查未提示有恶变迹象，需进一步观察溃疡愈合情况，必要时复查胃镜并取组织进行病理检查以排除恶变可能。2.十二指肠溃疡：十二指肠溃疡疼痛多有节律性，常为空腹痛，进食后缓解，而该患者疼痛无明显规律性，且胃镜检查十二指肠球部未见异常，可基本排除。3.胆囊炎、胆石症：胆囊炎、胆石症常有右上腹疼痛，可向右肩部放射，Murphy征阳性，腹部B超可发现胆囊炎症或结石，该患者腹部B超未见异常，Murphy征阴性，可排除。诊疗计划1.一般治疗-告知患者注意休息，避免劳累，保证充足睡眠。-调整饮食习惯，规律进餐，避免进食辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。-减轻精神压力，保持心情舒畅。2.药物治疗-根除幽门螺杆菌治疗：采用质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素的四联疗法。具体方案为：奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次，饭前半小时口服；枸橼酸铋钾颗粒220mg，每日2次，饭前半小时口服；阿莫西林胶囊1.0g，每日2次，饭后口服；克拉霉素片0.5g，每日2次，饭后口服。疗程为14天。-抑酸治疗：在根除幽门螺杆菌治疗结束后，继续给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日1次，饭前半小时口服，疗程为4-6周，以促进溃疡愈合。-胃黏膜保护剂：给予铝碳酸镁咀嚼片1.0g，每日3次，饭后1-2小时嚼服，以保护胃黏膜，减轻胃酸对胃黏膜的刺激。3.病情观察-观察患者腹痛、反酸、嗳气等症状的变化情况，评估治疗效果。-注意观察药物不良反应，如有无恶心、呕吐、腹泻、皮疹等。-治疗结束后复查幽门螺杆菌，了解根除情况；复查胃镜，观察溃疡愈合情况。随访计划1.治疗期间每周随访1次，了解患者症状改善情况及药物不良反应。2.根除幽门螺杆菌治疗结束后4周复查幽门螺杆菌。3.抑酸治疗结束后复查胃镜，评估溃疡愈合情况。4.嘱患者如有腹痛加重、呕血、黑便等情况，随时就诊。门诊病历续页复诊记录1（2025年3月19日）-就诊日期：2025年3月19日-患者情况：患者诉服用药物后上腹部疼痛较前减轻，反酸、嗳气症状也有所缓解，但仍有轻度烧心感，无恶心、呕吐、腹泻等不适。精神、食欲较前好转，睡眠改善。-体格检查：生命体征平稳，上腹部压痛较前减轻。-处理措施：继续目前治疗方案，告知患者坚持按疗程服药，注意观察症状变化，如有不适及时就诊。复诊记录2（2025年4月2日）-就诊日期：2025年4月2日-患者情况：患者自述上腹部疼痛基本消失，反酸、嗳气、烧心症状明显缓解，精神、食欲良好，睡眠正常。-体格检查：生命体征正常，上腹部无压痛。-处理措施：根除幽门螺杆菌治疗已结束，继续给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日1次，饭前半小时口服；铝碳酸镁咀嚼片1.0g，每日3次，饭后1-2小时嚼服，疗程为4周。嘱患者4周后复查幽门螺杆菌及胃镜。复诊记录3（2025年5月7日）-就诊日期：2025年5月7日-患者情况：患者无任何不适症状，精神、食欲、睡眠均正常。-辅助检查：幽门螺杆菌检测阴性，胃镜检查提示胃黏膜充血、水肿较前明显减轻，糜烂点消失，胃窦溃疡已愈合，仅见瘢痕形成。-处理措施：停用药物治疗，告知患者注意保持健康的生活方式和饮食习惯，定期复查。健康教育1.饮食指导-规律进餐，定时定量，避免暴饮暴食。-避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、咖啡、浓茶等。-多吃富含维生素、蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼类、蛋类等。-少吃腌制、熏制、霉变食物。2.生活方式指导-保持充足的睡眠，避免熬夜。-适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等，增强体质。-戒烟戒酒，避免精神紧张和焦虑。3.用药指导-告知患者按医嘱按时、按量服药，不要自行增减药量或停药。-了解药物的不良反应，如出现不适及时告知医生。4.复查指导-嘱患者定期复查幽门螺杆菌及胃镜，以便及时发现病情变化