27岁腰疼住院病历模板范文

27岁腰疼住院病历模板范文一般情况姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：27岁民族：[具体民族]婚姻状况：[具体状况]职业：[具体职业]出生地：[具体出生地]现住址：[详细地址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉反复腰疼[X]月，加重[X]天。现病史患者于[具体时间]无明显诱因下出现腰疼，疼痛性质为隐痛，程度较轻，尚可忍受，不影响日常活动，未予以重视及特殊处理。此后腰疼症状时有发作，发作频率约为[具体频率，如每周1-2次]，每次持续时间不等，短则数小时，长则1-2天，休息后症状可稍有缓解。[具体时间，较近一次发作时间]，患者因搬抬重物后腰疼症状突然加重，疼痛性质转为刺痛，程度较前明显加剧，难以忍受，活动时疼痛明显加剧，休息后缓解不明显。伴有腰部活动受限，不能弯腰、久坐及久站，翻身、起床等动作均需他人协助。无下肢放射痛、麻木、无力等症状，无会阴部感觉异常及大小便失禁。自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，饮食尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地进行。个人史生于原籍，久居本地，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史。生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。工作环境一般，无长期弯腰、负重等特殊职业暴露史。婚育史适龄结婚（未婚者写未结婚），配偶体健（已婚者描述配偶健康状况）。育有[X]子/女，子女体健（有子女者描述子女健康状况）。家族史家族中无类似腰疼疾病患者，无遗传性、传染性疾病家族史。体格检查-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。-脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，腰椎活动明显受限，前屈、后伸、侧屈及旋转均不能完成。L3-L5棘突旁两侧肌肉紧张，压痛明显，以L4-L5棘突旁为著，无明显放射痛。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，股神经牵拉试验阴性。双下肢肌力、肌张力正常，感觉无减退，腱反射正常，病理反射未引出。-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。辅助检查-实验室检查-血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。-尿常规：外观清亮，尿蛋白阴性，尿糖阴性，镜检未见红细胞、白细胞。-生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。血沉15mm/h，C反应蛋白5mg/L。-影像学检查-腰椎正侧位X线片：腰椎生理曲度变直，L4-L5椎间隙稍变窄，椎体边缘未见明显骨质增生。-腰椎CT平扫：L4-L5椎间盘向后方轻度突出，硬膜囊稍受压，双侧神经根未见明显受压。初步诊断1.腰椎间盘突出症（L4-L5）2.腰肌劳损诊断依据1.腰椎间盘突出症（L4-L5）-患者为27岁青年，有反复腰疼病史，此次因搬抬重物后腰疼加重。-查体：L4-L5棘突旁两侧肌肉紧张，压痛明显，腰椎活动受限。腰椎CT平扫提示L4-L5椎间盘向后方轻度突出，硬膜囊稍受压。2.腰肌劳损-患者长期存在腰疼症状，发作频率相对较低，休息后可缓解，此次因劳累后症状加重。-查体：腰部肌肉紧张，压痛以棘突旁肌肉为主，无明显神经受压体征。鉴别诊断1.腰椎结核：患者无低热、盗汗、乏力、消瘦等全身结核中毒症状，腰椎X线片及CT未见骨质破坏、椎间隙变窄等典型结核表现，故可基本排除。2.腰椎骨折：患者无明确外伤史，腰椎X线片及CT未见骨折征象，可排除。3.梨状肌综合征：患者双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，股神经牵拉试验阴性，无下肢放射痛等典型梨状肌综合征表现，故可排除。诊疗计划1.一般治疗-绝对卧床休息，硬板床，减少腰部活动，避免弯腰、久坐、久站及搬抬重物等。-腰部保暖，可使用腰围保护。2.药物治疗-非甾体类抗炎药：布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日2次，以缓解疼痛症状。-肌肉松弛剂：氯唑沙宗片0.2g，口服，每日3次，缓解腰部肌肉紧张。-神经营养药物：甲钴胺片0.5mg，口服，每日3次，促进神经功能恢复。3.物理治疗-腰部热敷：每日2-3次，每次20-30分钟，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。-按摩推拿：由专业医生进行腰部按摩推拿，每周2-3次，以放松腰部肌肉，改善腰部疼痛症状。-牵引治疗：采用骨盆牵引，重量根据患者体重及耐受情况调整，每日1-2次，每次30分钟，以增加椎间隙宽度，减轻椎间盘对硬膜囊及神经根的压迫。4.康复训练-待疼痛症状缓解后，指导患者进行腰部康复训练，如小飞燕、五点支撑法等，增强腰部肌肉力量，维持腰椎稳定性。5.病情观察-密切观察患者腰疼症状变化，包括疼痛程度、性质、发作频率等。-观察患者腰部活动改善情况，有无下肢放射痛、麻木、无力等神经受压症状出现。-定期复查腰椎CT或MRI，了解椎间盘突出情况及神经受压变化。病程记录[入院第1天]患者因反复腰疼[X]月，加重[X]天入院。入院时患者腰疼剧烈，腰部活动受限，生活不能自理。生命体征平稳，专科检查：腰椎活动明显受限，L3-L5棘突旁两侧肌肉紧张，压痛明显，双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，股神经牵拉试验阴性。辅助检查：血常规、尿常规、生化检查基本正常，腰椎正侧位X线片提示腰椎生理曲度变直，L4-L5椎间隙稍变窄，腰椎CT平扫提示L4-L5椎间盘向后方轻度突出，硬膜囊稍受压。初步诊断为腰椎间盘突出症（L4-L5）、腰肌劳损。给予绝对卧床休息、腰围保护，同时予以布洛芬缓释胶囊、氯唑沙宗片、甲钴胺片等药物治疗，向患者及家属详细交代病情及治疗方案，患者及家属表示理解并积极配合治疗。[入院第3天]患者诉腰疼症状较前稍有缓解，腰部活动仍受限。查体：腰部肌肉紧张较前减轻，压痛仍存在，但程度较前减轻。继续目前治疗方案，增加腰部热敷治疗，每日2次，每次20分钟。观察患者病情变化。[入院第7天]患者腰疼症状明显缓解，腰部活动较前改善，可在他人协助下缓慢坐起。查体：腰部肌肉紧张基本消失，L4-L5棘突旁仍有轻度压痛。复查血常规、血沉、C反应蛋白等指标均正常。继续给予药物治疗及物理治疗，开始指导患者进行简单的腰部康复训练，如仰卧位屈膝挺腹等动作，每次10-15分钟，每日2-3次。[入院第14天]患者腰疼症状基本消失，腰部活动基本恢复正常，可自行下地行走，但仍不能长时间弯腰、久坐。查体：腰部无明显压痛，双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，股神经牵拉试验阴性。复查腰椎CT提示L4-L5椎间盘突出较前无明显变化，但硬膜囊受压情况稍有改善。考虑患者病情好转，可出院继续康复治疗。出院医嘱：1.继续佩戴腰围1-2周，避免腰部过度劳累。2.坚持进行腰部康复训练，逐渐增加训练强度和时间。3.定期复查，如有腰疼复发或下肢不适等症状，及时就诊。出院小结患者，27岁，因反复腰疼[X]月，加重[X]天入院。入院诊断为腰椎间盘突出症（L4-L5）、腰肌劳损。入院后完善相关检查，给予绝对卧床休息、药物治疗、物理治疗及康复训练等综合治疗。经过14天的治疗，