医疗诊断流程模板

医疗诊断流程标准化操作指南一、适用范围与场景二、标准化操作流程（一）接诊与初步信息核对患者身份确认：核对患者姓名、性别、年龄、病历号（或就诊卡号），确认无误后引导至诊室/检查室。主诉采集：用开放式问题引导患者陈述主要症状（如“您哪里不舒服？”“这种情况持续多久了？”），记录主诉（简洁、明确，一般不超过20字，如“反复咳嗽3天，加重伴发热1天”）。基本信息登记：补充登记患者联系方式、过敏史（药物、食物等）、既往重要疾病史（如高血压、糖尿病、手术史等）。（二）系统问诊与病史采集现病史：围绕主诉详细询问，包括：起病时间与诱因（如“着凉”“劳累”“饮食不当”等）；症状特点（部位、性质、程度、发作频率，如“咳嗽为干咳还是有痰？痰的颜色、量？”）；病情演变（加重/缓解因素，如“活动后加重”“休息后缓解”）；诊治经过（是否已用药、检查结果及疗效，如“自行服用‘感冒药’后体温暂降”）。既往史：系统询问慢性病史、传染病史（如肝炎、结核）、手术外伤史、输血史及预防接种史。个人史：包括吸烟/饮酒史（年限、日均量）、职业暴露史、疫区接触史、婚育史（女性需补充月经史、生育史）。家族史：知晓直系亲属（父母、兄弟姐妹）有无遗传性疾病、慢性病或传染病（如高血压、糖尿病、肿瘤等）。（三）体格检查一般检查：观察患者神志（清醒/嗜睡/昏迷）、精神状态（好/差）、发育营养（正常/消瘦/肥胖）、体位（自主/强迫体位）、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）。头颈部检查：头部：有无畸形、压痛、包块；眼：结膜有无充血，巩膜有无黄染，瞳孔大小及对光反射；耳鼻喉：耳道有无分泌物，鼻窦有无压痛，咽喉有无红肿；颈部：有无颈强直、淋巴结肿大、甲状腺肿大，气管位置居中或偏移。胸部检查：肺视诊：呼吸运动对称度，有无三凹征；肺触诊：语颤有无增强/减弱，有无胸膜摩擦感；肺叩诊：呈清音/浊音/鼓音；肺听诊：呼吸音清/粗/减低，有无干湿性啰音、哮鸣音。腹部检查：视诊：腹形平坦/膨隆/凹陷，有无胃肠型、蠕动波；触诊：腹壁柔软/紧张，有无压痛、反跳痛、包块，肝脾肋下未触及/肿大；叩诊：肝区叩痛，移动性浊音阴性/阳性；听诊：肠鸣音正常（4-5次/分）或亢进/减弱。其他系统检查：根据主诉重点检查相应系统（如心血管系统听诊心音、心律，神经系统检查肌力、肌张力、病理反射等）。（四）辅助检查与结果判读检查项目选择：根据初步诊断方向，合理开具检查（如血常规、尿常规、粪常规+潜血、生化全项、心电图、影像学检查（X线/CT/MRI）、超声等），避免过度检查。结果记录与分析：将检查结果（如“白细胞计数12.0×10⁹/L，中性粒细胞比例80%”）详细记录于病历；结合病史、体格检查，分析结果是否支持初步诊断（如“白细胞升高+中性粒细胞比例升高，提示细菌感染可能”）。（五）初步诊断与诊断讨论初步诊断：按照“病因+部位+病理/生理+临床表现”格式书写（如“急性支气管炎（气管支气管，炎症，咳嗽、咳痰）”），若诊断不明确可写“待查”（如“发热待查：肺炎？结核？”）。复杂病例讨论：对于疑难危重症病例，及时申请上级医师（如*主任）或多学科会诊（MDT），结合检查结果修正诊断，形成最终诊断意见。（六）治疗方案制定与医患沟通治疗方案：根据诊断制定个体化治疗，包括：药物治疗（具体药名、剂量、用法、疗程，如“阿莫西林胶囊0.5gpotid×3天”）；非药物治疗（如休息、饮食调整、物理治疗、手术等）；随访计划（如“3天后复诊，复查血常规”）。医患沟通：用通俗易懂语言向患者/家属解释诊断依据、治疗方案、预期疗效及可能风险，签署知情同意书（如手术、特殊治疗同意书）。（七）病历记录与信息归档病历书写：按照《病历书写基本规范》及时、准确、完整记录诊疗过程，包括问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗措施等，保证逻辑清晰、术语规范。信息归档：完成病历后，将纸质/电子病历至医院信息系统（HIS/EMR），保证患者信息可追溯。三、诊断流程记录模板表单项目内容记录患者基本信息姓名：某，性别：，年龄：岁，病历号：，联系方式：*主诉（如：反复咳嗽3天，加重伴发热1天）现病史（详细记录起病时间、诱因、症状特点、病情演变、诊治经过）既往史（慢性病史、手术史、过敏史等，如：高血压病史5年，服用“硝苯地平控释片”10mgqd）体格检查一般情况：神志清楚，精神可，T38.5℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；肺部听诊：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音辅助检查血常规：WBC12.0×10⁹/L，N80%；胸部X线：右下肺斑片状阴影初步诊断急性支气管炎诊断依据1.症状：咳嗽、发热；2.体征：右下肺湿性啰音；3.辅助检查：血象升高，肺部炎性改变鉴别诊断1.肺炎；2.支气管扩张；3.肺结核（需排除）治疗方案1.休息，多饮水；2.抗感染：阿莫西林胶囊0.5gpotid×5天；3.对症：布洛芬混悬液10mlprnst（体温＞38.5℃）医师签名医生（住院医师）/主任（主治医师）日期年月*日四、关键注意事项与风险防控规范优先原则：严格遵守医疗核心制度（如首诊负责制、三级医师查房制），保证诊断流程符合《病历书写基本规范》及各专科诊疗指南。隐私保护：妥善保管患者信息，病历资料不得随意泄露，非诊疗相关人员禁止查阅。沟通技巧：与患者沟通时需耐心倾听，避免使用专业术语，对危重症患者需及时告知病情变化，避免延误治疗。记录及时性：诊疗结束后24小时内完成病历书写，保证信息准确，避免回忆性记录导致遗漏。危急值处理：辅助检查出现危急值（如心肌酶