病历书写规范及管理制度培训试卷含答案

病历书写规范及管理制度培训试卷[含答案]1.病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。2.病历书写过程中出现错字时，不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。3.主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）、持续时间，根据主诉能产生第一诊断。4.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。5.首次病程记录，是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录。6.出院主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。7.住院病历保存时间不少于30年。8.病历书写过程中，如遇特殊情况需修改，应由修改人签名并注明修改时间。9.病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语化表达。10.病历书写过程中，如遇病情变化，应及时记录并注明时间。二、选择题（每题2分，共20分）1.下列哪项不属于病历书写规范的要求？（）A.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整和规范B.病历书写过程中，如遇特殊情况需修改，应由修改人签名并注明修改时间C.病历书写过程中，如遇病情变化，应及时记录并注明时间D.病历书写过程中，可使用口语化表达2.下列哪项不属于病历书写规范的内容？（）A.主诉B.现病史C.既往史D.手术记录3.下列哪项不属于病历书写规范的要求？（）A.病历书写应使用规范的医学术语B.病历书写过程中，如遇特殊情况需修改，应由修改人签名并注明修改时间C.病历书写过程中，如遇病情变化，应及时记录并注明时间D.病历书写过程中，可使用口语化表达4.下列哪项不属于病历书写规范的要求？（）A.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整和规范B.病历书写过程中，如遇特殊情况需修改，应由修改人签名并注明修改时间C.病历书写过程中，如遇病情变化，应及时记录并注明时间D.病历书写过程中，可使用口语化表达5.下列哪项不属于病历书写规范的要求？（）A.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整和规范B.病历书写过程中，如遇特殊情况需修改，应由修改人签名并注明修改时间C.病历书写过程中，如遇病情变化，应及时记录并注明时间D.病历书写过程中，可使用口语化表达6.下列哪项不属于病历书写规范的要求？（）A.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整和规范B.病历书写过程中，如遇特殊情况需修改，应由修改人签名并注明修改时间C.病历书写过程中，如遇病情变化，应及时记录并注明时间D.病历书写过程中，可使用口语化表达7.下列哪项不属于病历书写规范的要求？（）A.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整和规范B.病历书写过程中，如遇特殊情况需修改，应由修改人签名并注明修改时间C.病历书写过程中，如遇病情变化，应及时记录并注明时间D.病历书写过程中，可使用口语化表达8.下列哪项不属于病历书写规范的要求？（）A.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整和规范B.病历书写过程中，如遇特殊情况需修改，应由修改人签名并注明修改时间C.病历书写过程中，如遇病情变化，应及时记录并注明时间D.病历书写过程中，可使用口语化表达9.下列哪项不属于病历书写规范的要求？（）A.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整和规范B.病历书写过程中，如遇特殊情况需修改，应由修改人签名并注明修改时间C.病历书写过程中，如遇病情变化，应及时记录并注明时间D.病历书写过程中，可使用口语化表达10.下列哪项不属于病历书写规范的要求？（）A.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整和规范B.病历书写过程中，如遇特殊情况需修改，应由修改人签名并注明修改时间C.病历书写过程中，如遇病情变化，应及时记录并注明时间D.病历书写过程中，可使用口语化表达三、判断题（每题2分，共10分）1.病历书写过程中，如遇特殊情况需修改，应由修改人签名并注明修改时间。（）2.病历书写过程中，如遇病情变化，应及时记录并注明时间。（）3.病历书写过程中，可使用口语化表达。（）4.病历书写应使用规范的医学术语。（）5.病历书写过程中，如遇特殊情况需修改，应由修改人签名并注明修改时间。（）6.病历书写过程中，如遇病情变化，应及时记录并注明时间。（）7.病历书写过程中，可使用口语化表达。（）8.病历书写应使用规范的医学术语。（）9.病历书写过程中，如遇特殊情况需修改，应由修改人签名并注明修改时间。（）10.病历书写过程中，如遇病情变化，应及时记录并注明时间。（）四、简答题（每题5分，共10分）1.简述病历书写规范的要求。2.简述病历书写规范的内容。五、论述题（10分）论述病历书写规范及管理制度的重要性。答案：一、填空题1.客观、真实、准确、及时、完整、规范2.刮、粘、涂、描3.主要症状（或体征）4.按时间顺序5.执业医师6.住院时间最长7.30年8.修改人签名、修改时间9.医学术语10.时间二、选择题1.D2.D3.D4.D5.D6.D7.D8.D9.D10.D三、判断题1.√2.√3.×4.√5.√6.√7.×8.√9.√10.√四、简答题1.病历书写规范的要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病历书写规范的内容：主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。五、论述题病历书写规范及管理制度的重要性体现在以下几个方面：1.保证病历的真实性、完整性，为患者提供准确的诊疗信息。2.为医疗纠纷提供证据，维护患者