抗菌药物合理应用培训

合理使用抗菌药物

使用抗菌药物注意事项123各类抗菌药物的特点

43中药注射剂的合理应用不合理病例分析第一部分各类抗菌药物的特点

青霉素类头孢菌素类

β—内酰胺类头霉素类碳青霉烯类

抗生素单环菌素类

β—内酰胺酶抑制剂

氨基糖甙类

四环素类抗菌药物利福霉素类

糖肽类

大环内酯类喹诺酮类

合成抗菌药物磺胺类

硝基咪唑类

合成抗真菌药β-内酰胺类β-内酰胺类青霉素类头孢菌素类非典型β-内酰胺类天然青霉素半合成耐酶青霉素广谱青霉素一代二代三代四代碳青霉烯类单环类头霉素类

β-内酰胺酶抑制剂

青霉素类青霉素类天然青霉素半合成耐酶青霉素广谱青霉素甲氧西林苯唑西林双氯西林氯唑西林青霉素钠氨苄西林阿莫西林替卡西林哌拉西林美洛西林阿洛西林磺苄西林

头孢菌素类头孢菌素类第一代第二代第三代头孢噻吩头孢唑啉头孢拉定头孢替唑头孢噻啶头孢罗齐头孢呋辛头孢孟多头孢尼西头孢替安头孢雷特头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢哌酮头孢唑肟头孢咪唑第四代头孢吡肟头孢匹罗头孢氨苄头孢克洛头孢丙烯

头孢菌素抗菌活性比较

头孢菌素分类抗菌活性对G+菌对G－菌第1代+++++第2代++++第3代++++*第4代++++++*部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性

非典型β-内酰胺类非典型β-内酰胺类单环类头霉素类β-内酰胺/酶抑制剂碳青霉烯类氨曲南头孢西丁头孢米诺阿莫西林/棒酸替卡西林/棒酸氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南/西司他丁（即：泰能)美罗培南厄他培南

单环ß-内酰胺类

氨曲南窄谱：只对需氧阴性菌有效，包括铜绿假单胞菌耐酶、低毒与青、头孢无交叉过敏，不必皮试作为氨基糖苷类不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染对青、头孢过敏者G－菌感染

抗菌特点

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相当于二三代头孢菌素，对超广谱β内酰胺酶(ESBL)稳定

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对厌氧菌有效适应证

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超广谱β内酰胺酶(ESBL)的阴性菌感染

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需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染

头霉素ß-内酰胺酶抑制剂

酶抑制剂品种

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舒巴坦（Sulbactam)

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克拉维酸（Clavulanicacid)

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他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制剂作用

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通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性

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扩大抗菌谱，增强抗菌活性

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抑酶作用：他唑巴坦>克拉维酸>>舒巴坦

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不增强对β内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性碳青霉烯类（亚胺培南-西司他丁、美罗培南、帕尼培南-倍他米隆）用于：

多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染特别是绿脓、鲍曼不动。厌氧菌与需氧菌混合的重症感染碳青霉烯类

注意：用于支气管扩张多为铜绿假单胞菌所致感染，需注意在疗程中某些菌株可出现耐药。亚胺培南-西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。美罗培南、帕尼培南-倍他米隆

可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。仍需严密观察抽搐等严重不良反应。大环内脂类

1.抗菌谱：窄谱，与青霉素相似而略广

螺旋体、放线菌某些G-杆菌：百日咳杆菌、弯曲杆菌等略广军团菌首选

支原体、衣原体、立克次体厌氧菌注：阿奇霉素每日给药一次，应用灭菌注射用水溶解可缓解注射疼痛，因其抗生素后效应，可用3天停2天.大环内酯类的应用问题

非典型致病原的流行情况以及新型大环内酯对流感嗜血杆菌活性的增加，也建议青壮年可首选大环内酯。因肺炎链球菌对大环内酯耐药严重（40-50%），不应作为老年或重症社区获得性肺炎首选，对老年或重症社区获得性肺炎，作为经验治疗选用大环内酯与β-内酰胺类联合，其目的是覆盖非典型致病原。氨基糖苷类-临床需求

假单胞菌的联合治疗-优选抗假单胞菌活性强者（如阿米卡星）

肠球菌感染性疾病的联合治疗-抗肠球菌活性强者（如庆大霉素）

克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。林可霉素和克林霉素适应证适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属(肠球菌属除外)及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染;并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。万古霉素和去甲万古霉素

适用于耐甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。喹诺酮类药物优点：口服吸收好，临床应用方便，较少有过敏反应发生，抗菌谱较广，组织穿透力强，在肺组织浓度高，对军团菌等细胞内病原体有较好疗效。呼吸喹诺酮目前主要指加替沙星和莫西沙星和左氧氟沙星。

注意：与其他静脉滴注药物同用时，应冲管。硝基咪唑类常用品种1、甲硝唑2、替硝唑----可每日给药一次3、奥硝唑注意事项口服本品期间饮酒，则可引起双硫仑样反应，表现为皮肤潮红、瘙痒、发热、头痛、恶心、腹痛、心动过速、血压升高、胸闷、烦躁等，故服药期间和停药后5天内，禁止饮酒。甲硝唑既然属于浓度依赖性抗生素，为什么说明书中写道“每6-8小时静滴一次”？1、甲硝唑蛋白结合率低：<5%2、甲硝唑PAE相对于其他浓度依赖性抗菌药物来说时间较短；3、甲硝唑不良反应的发生率较高（达15~30%），不可能一次剂量过大。同理，有些时间依赖性抗菌药，也可以一天一次用药。譬如：阿奇霉素。这是由于：阿奇霉素蛋白结合率相对较高，血清蛋白结合率随血药浓度的增加而减低。且血浆半衰期、组织浓度半衰期均较长，排出时间长。PAE也相对较长，所以一天用药一次。因此，根据药动学分类，并不是用药时间间隔的唯一条件。临床应用：主要用于预防和治疗厌氧菌引起的感染，如呼吸道、消化道、腹腔及盆腔感染，皮肤软组织、骨和骨关节等部位的感染，此外还广泛应用于预防和治疗口腔厌氧菌感染。抗原虫：阿米巴病、滴虫性阴道炎、蓝氏贾第鞭毛虫病伪膜性肠炎：本病的发生与长期应用抗生素有关。首选药物为万古霉素，该药停用后易复发。文献报道，用甲硝唑治疗伪膜性肠炎同口服万古霉素同样有效。

四环素类替加环素、米诺环素、多西环素（注射剂）立克次体病、鼠疫、霍乱，泛耐药铜绿、鲍曼不动杆菌的联合用药。

抗真菌药物选药主要根据感染的病原体定多数念珠菌（除光滑、克柔），我国首选还是氟康唑，因为敏感和经济；但如果有粒缺存在或以前用过氟康唑，则建议选择棘白菌素类如卡泊芬净。如果是曲霉菌，首选唑类如伏立康唑和伊曲康唑，也可选择棘白菌素类。如果是毛霉菌，建议选择两性霉素B。第二部分使用抗菌药物注意事项常见的感染类型感染部位分布所占百分率%黄红漫等.心血管康复医学杂志，2006;15(4):331-333回颐性分析1999年至2002年2287例心内科住院患者的感染情况，采用Logistci回归分析法对其中11种可能的危险因素进行统计分析目前，临床尚未检索到大样本病原学数据国内外研究显示：

社区感染发生率显著高于院内感染德国医院调研结果显示：入院患者中社区感染的发病率为10.0%，约是院内感染的3倍发病率我国一所三甲医院调研显示：入院患者中社区感染的发病率是院内感染发病率的12倍发病率RtidenHetal.Infection.1997;25(4):199-203

王临润等.浙江预防医学.2005;17(2):19-20.本研究就医院2003年1～6月份呼吸内科病房的住院病例进行分析,了解社区获得性感染和医院获得性感染的发生率和死亡率。1994年，第一个德国国家研究在72家医院的内科，外科，妇科/产科和重症监护部门对14966名患者进行了医院和社区获得性感染的患病率的分析肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSAorMRSA肠杆菌属大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌35101520主要致病菌多为非多重耐药菌肺炎支原体G＋菌为主,G－菌比例较早发性HAP低20多为多重耐药菌株ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–416嗜肺军团菌入院时间入院时间与致病菌构成肺炎克雷伯菌,入院<5天的患者，主要致病菌以肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌，MSSA抗生素敏感的G-肠杆菌为主药效学/药动学（PK/PD）原则

——根据杀菌活性对抗菌药物进行分类时间依赖型在药物浓度超过MIC4-5倍以上时杀菌活力不再增加代表药物：β内酰胺类、大环内酯类、克林霉素和万古霉素浓度依赖型药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加代表药物：氨基苷类、氟喹诺酮类(莫西沙星)和甲硝唑等

服药后时间MICMPC血清或组织中药物浓度MSWMPC-防细菌变异浓度（mutantpreventionconcentration，MPC）

抗菌药物治疗时，当治疗药物浓度高于MPC，不仅可以治疗成功，而且不会出现耐药突变；药物浓度低于MIC，自然不能达到预期的治疗成功，但也不会选择耐药菌株。但药物浓度如果在突变选择窗内，即使临床治疗成功，也将可能出现耐药突变。

第三部分中药注射液的合理应用目前我院中药注射液的使用非常混乱，超说明书使用现象非常严重，没能按照中药注射剂的临床应用及使用管理《指导原则》及《卫生部关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》（卫医政发〔2008〕71号）执行。存在安全隐患。为了使中药注射剂在临床上合理化应用，必须按照中药注射剂的临床应用及使用管理《指导原则》中的规定执行。中药注射液使用时的注意事项（1）、合理选择溶媒中药注射剂包含的成分很复杂，应根据其理化性质选择不同的溶媒。粉针剂应当用注射用水充分溶解再扩溶。如果溶媒选择不当，由于药物溶解的不充分也会引起不良反应。

（2）、用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。（3）、严格按照药品说明书规定的功能主治使用，辨证施药，禁止超功能主治用药。（4）中药注射剂应按照药品说明书推荐的剂量、调配要求、给药速度和疗程使用药品，不超剂量、过快滴注和长期连续用药。

中药注射剂的使用有安全范围，不能随意加大剂量或加快滴速。有研究表明，临床给药过程中药品浓度过大或给药速度过快，都可能导致头晕、疼痛、刺激性皮炎等不良反应的发生。一般中药注射剂滴速为40～60滴／分钟。

（5）中药注射剂应单独使用，严禁混合配伍，谨慎联合用药。对长期使用的，在每疗程间要有一定的时间间隔。中药注射液成分复杂，与其他药品一起配伍时，会产生溶液的酸碱值改变、不溶性微粒增加、渗透压改变、絮状物或沉淀出现、颜色改变等一系列变化，极易导致不良反应。为保障用药安全，中药注射剂不宜与其他药物在同一容器中混合使用。对需要静脉滴注多组液体的患者，应注意多组输液的给药顺序，静脉输注中药注射液后，应用少量溶媒冲洗输液器，或在输液组与组间使用中性液体间隔后续滴，避免药物相互作用。（6）、加强用药监护。用药过程中应密切观察用药反应，发现异常，立即停药，必要时采取积极救治措施；尤其对老人、儿童、肝肾功能异常等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。

第四部分不合理病例分析一、患者腔隙性脑梗塞高血压II级高血压心脏病高脂血症医嘱：0.9%NS100ml+甲钴胺注射液500ug1次/日ivgtt存在问题：甲钴胺注射液给药途径不合理甲钴胺注射液性质不稳定，见光易分解，要求现取现用，且使用过程中要避光，不能采用静脉滴注的方法给药，只能肌内注射或静脉注射，如果静脉滴注将导致药物在输液过程中大量分解，起不到治疗作用。二、患者朴某冠心病高血压病3级（极高危组）II型糖尿病慢性阻塞性肺疾病急性发作低钾血症医嘱：0.9%NS100ml+头孢替唑2.0g2次/日存在问题：选择药物不合理分析：该患者活动性心悸，气促约10年、加重伴咳白痰3天，既往高血压病使40年，慢性阻塞性肺疾病使15年、II型糖尿病1年，查体：双肺呼吸音弱，可闻及散在干湿罗音，根据病史及流行病学原理抗菌药物的选择以覆盖革兰阴性菌，特别是铜绿假单胞菌为主，头孢替唑是一代头孢不能覆盖以上致病菌，且对肾脏有一定的毒性，该患者是81岁老年患者，肝肾功能成生理性减退，应避免选用此药物。三、患者高某201492860急性胆囊炎胃炎冠心病医嘱：0.9%NS100ml+头孢替唑钠2g2次/日ivgtt0.9%NS150ml+注射用奥美拉唑80mg2次/日ivgtt10%GS250ml+VC2.5g+COA100iu+肌甘注射液1次/日ivgtt存在问题：1、抗菌药物选择不合理2、奥美拉唑单次剂量过大3、配伍不合理四：某患者

糖尿病肾病冠心病合并高血压性心脏病高血压II级（极高危组）血脂异常尿路感染医嘱：0.9%NS50ml+头孢替唑钠2.0g1次/日ivgtt0.9%NS50ml+氨曲南1.5g2次/日ivgtt存在问题：1、头孢替唑选择不合理2、氨曲南浓度过大五、患者杨某

冠心病肺内感染0.9%NS50ml+注射用奥美拉唑40mg1次/日ivgtt氯吡格雷片75mg1次/日口服存在问题：1、联合用药不合理2、溶媒剂量不足六、患者汪某冠心病不稳定心绞痛心功能3级高血压3级（极高危组）医嘱：0.9%NS150ml+丹参川芎嗪注射液10ml1次/日ivgtt0.9%NS150ml+注射用红花黄色素150mg1次/日ivgtt存在问题：一）、溶媒选择不合理丹参川芎嗪注射液静脉滴注，用5%～10%葡萄糖注射液250ml～500ml稀释。每次5ml-10ml.红花黄色素注射液静脉滴注，注射用红花黄色素100mg，加入0.9%氯化钠注射液250ml中(滴速不高于30滴/分)，静脉缓慢滴注，每日一次；14天为一疗程。

二）、溶媒剂量不合理

此患者用150ml溶媒，如果溶媒量不足，浓度会相应的增大，不溶性微粒相应的增多，不溶性微粒进入人体循环，可发生微循环障碍，影响机体新陈代谢，轻则造成机体功能丧失、重则引起毛细血管阻塞、新生肉芽肿、静脉炎及血栓，造成心肺、肝肾等器官性损害，不符合《中华人民共和国药典规定》。三）、重复用药二者有相似的功能主治－－－－－《北京市医疗机构处方专项点评指南》－－－－－－七：患者周某

高血压粥样硬化心脏病心功能II级高血压病III级血脂异常低钾血症脑梗塞医嘱：0.9%NS150ML+舒血宁20ml1次/日ivgtt存在问题：溶媒选择不合理分析：舒血宁注射液是银杏叶提取制剂，其有效成份为银杏黄酮甙、银杏内酯、和白果内酯等，PH值在4.55左右，5%GS注射液、10%GS注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液的PH均比舒血宁注射液低，因此混合溶液的PH与原溶液相比，均有所升高，相反0.9%NS、复方氯化钠注射液的PH比舒血宁的PH高、混合之后PH降低、舒血宁注射液与10%GS配伍后，由于其PH较低为3.85，可导致银杏黄酮甙、银杏内酯和白果内酯等部分水解，水解后产物在水中溶解度下降，使混合溶液中的微粒计数升高，舒血宁注射液与0.9%NS溶液、复方氯化钠注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液配伍后混合之后微粒计数也较高。因此建议舒血宁注射液在临床应用中最好与5%GS配伍。八：患者于某脑梗塞脑外伤后遗症盆腔积液慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺疾病慢性肺源性心脏病尿路感染医嘱：0.9%NS100ml+克林霉素磷酸酯0.6g2次/日分析：患者以”双下肢无力1天”为主症，病程中伴有头晕、恶心、未吐、咳痰、咳白色泡沫痰，既往“慢支、慢阻肺、肺心病、肺心病”30余年，反复住院治疗，头部外伤史30余年，住院治疗后曾留头晕症状，辅助检查：血常规：白细胞计数16.76*109/l中性粒细胞绝对值8.92*109/l尿沉渣：白细胞450/ul细菌144.00/ul，患者老年女性（86岁）合并多重基础疾病，根据流行病学原理原理及抗菌药物临床应用指导原则，抗菌药物应选择能覆盖革兰阴性杆菌的药物，患者慢支、慢阻肺病史30余年，肺部结构改变致病菌应考虑铜绿假单胞菌为主，克林霉素磷酸酯是林可霉素类抗菌药物，主要对革兰阳性球菌有效，对革兰阴性菌无效，另外克林霉素磷酸酯属于抑菌剂，抗菌药物临床应用指导原则中明确规定老年人用药首选杀菌剂，不应选抑菌剂。所以属不合理用药。九：患者金某

急性胆囊炎急性胰腺炎左肾囊肿电解质紊乱-低钾低钙医嘱：0.9%NS100ml+头孢替唑钠2g2次/日ivgtt

参芎葡萄糖注射液100ml2次/日ivgtt存在问题：抗菌药物选择不合理头孢替唑日剂量过大分析：急性胰腺炎继发感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌，最常见为大肠埃希菌、克雷伯杆菌和肠球菌，其他致病菌为葡萄球菌、假单胞菌、变形杆菌、链球菌、肠杆菌和厌氧菌。根据中华医学会消化病学会分会胰腺疾病学组制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》，抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则，首选喹诺酮类药物联合甲硝唑，但此患者84岁老年患者，不宜使用喹诺酮类药物，头孢替唑钠是第一代头孢菌素类药物，主要对革兰阳性菌有效，对革兰阴性菌不十分敏感，且不能通过血胰屏障。并且在胆道组织中浓度也不高到不到治疗浓度，所以选要不合理。该患者84岁，肝肾功能呈生理性改变用药剂量应为成人的1/2—2/3，头孢替唑钠最高剂量日剂量4.0g，本患者日剂量用4.0g，属于用药剂量过大。十：患者朱某椎基底动脉供血不足脑梗塞高血压病3级（极高危组）高脂血症电解质紊乱右肺肺炎医嘱：0.9%NS250ml+阿奇霉素0.