护理文件书写规范试题（附答案）

护理文件书写规范试题（附答案）一、单项选择题（每题2分，共20分）1.护理文件书写应遵循的首要原则是（）A.美观整洁B.客观真实C.重点突出D.用词专业2.住院患者体温单中“手术（分娩）后天数”应从手术（分娩）当日开始计数，连续记录至术后（）A.3天B.5天C.7天D.10天3.护理记录中若出现错字，正确的修改方法是（）A.用修正液覆盖后重写B.双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，在上方签署修改者姓名及时间C.直接涂擦后重写D.用刀片刮除后重写4.电子护理病历系统中，护士修改已提交的记录时，系统需自动保留（）A.修改前内容B.修改原因C.修改时间D.以上均是5.新生儿体温单中“体重”栏应每（）记录1次，正常新生儿出生后72小时内至少记录3次A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时6.抢救患者时，若未能及时书写护理记录，应在抢救结束后（）内据实补记，并注明“补记”字样A.30分钟B.1小时C.2小时D.6小时7.长期医嘱执行单中，“执行时间”应填写至（）A.年/月/日B.年/月/日时C.年/月/日时:分D.年/月/日时:分:秒8.护理记录中描述患者疼痛程度时，应优先使用（）A.主观描述（如“患者诉疼痛剧烈”）B.量化评估工具（如数字评分法NRS）C.类比描述（如“疼痛如刀割”）D.医生诊断结论9.手术护理记录单中，“手术物品清点”应在（）阶段分别记录A.手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后B.手术开始前、关闭体腔前、缝合皮肤后C.麻醉诱导后、关闭体腔前、缝合皮肤后D.手术开始前、关闭体腔后10.新生儿护理记录中，“喂养情况”需详细记录（）A.喂养方式（母乳/配方奶/混合）、奶量、喂养时间、有无呕吐B.仅记录奶量C.仅记录喂养方式D.喂养后睡眠时长二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.护理文件书写的基本要求包括（）A.使用蓝黑或碳素墨水笔书写（电子病历除外）B.内容完整，重点突出，层次分明C.术语规范，避免主观臆断D.实习护士书写的记录可无需带教老师审核2.体温单中“大便次数”栏记录规则正确的有（）A.未解大便记“0”B.灌肠后排便1次记“1/E”C.自行排便2次+灌肠后排便1次记“2/1E”D.人工肛门排便记“☆”3.护理记录单（PIO格式）中“O”（结果）的内容应包括（）A.患者对护理措施的反应B.症状、体征的变化C.实验室检查结果D.护士的主观评价4.医嘱执行过程中需重点记录的内容有（）A.特殊药物的给药时间、剂量、途径B.患者对药物的反应（如过敏、不良反应）C.未执行医嘱的原因（如患者拒绝）D.仅记录执行时间5.手术护理记录单需填写的关键信息包括（）A.患者姓名、住院号、手术名称B.术中输血、输液种类及量C.器械、敷料清点结果D.巡回护士与器械护士双人签名三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.护理记录中可使用“患者一般情况好”“病情稳定”等模糊表述。（）2.体温单中“血压”栏应按“收缩压/舒张压”格式记录，单位为mmHg。（）3.电子护理病历允许实习护士使用带教老师账号登录并书写记录。（）4.输血护理记录需包括输血开始及结束时间、血型、血袋号、患者反应等。（）5.危重症患者护理记录应至少每2小时记录1次，病情变化时随时记录。（）四、简答题（每题8分，共32分）1.简述护理记录“十不写”原则的具体内容。2.列举体温单中“出入量”栏的记录要求（需包含单位、记录频率、特殊情况处理）。3.长期医嘱与临时医嘱的区分标准及执行记录的具体要求有哪些？4.手术护理记录单中“手术物品清点”的“四次清点”制度指什么？各阶段的具体要求是什么？五、案例分析题（共23分）案例：患者张某，男，68岁，因“急性阑尾炎”于2023年10月15日10:00收入普外科，14:30在硬膜外麻醉下行“阑尾切除术”，16:00安返病房。责任护士李某于16:30书写术后护理记录如下：“患者术后返回病房，神志清，精神可。切口敷料干燥，未见渗血渗液。主诉切口轻微疼痛，未诉其他不适。血压120/70mmHg，心率85次/分，血氧饱和度98%。遵医嘱予一级护理，禁食，静脉输注头孢曲松钠2g+0.9%氯化钠250ml。”1.请指出该护理记录中存在的缺陷（8分）。2.针对上述缺陷，写出规范的术后护理记录内容（15分）。参考答案一、单项选择题1.B2.C3.B4.D5.D6.D7.C8.B9.A10.A二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABC4.ABC5.ABCD三、判断题1.×2.√3.×4.√5.√四、简答题1.护理记录“十不写”原则：①不写主观推测性内容（如“可能”“估计”）；②不写模糊笼统语句（如“情况好”“稳定”）；③不写未观察到的内容（如未测量体温却记录“体温正常”）；④不写未执行的护理措施；⑤不写涂改、刮擦或掩盖的记录；⑥不写非护理专业术语（如“消炎”应写“抗感染”）；⑦不写与病情无关的内容（如患者家庭琐事）；⑧不写未确认的检查结果（如“待回报”的检验值）；⑨不写实习/试用期护士未带教审核的记录；⑩不写签名不全或代签的记录。2.体温单“出入量”记录要求：①单位统一为“ml”；②每24小时总结1次，记录于当日18:00栏内（需分别统计总入量、总出量）；③入量包括饮水量、输液量、鼻饲量、食物含水量等，需分时段记录（如“07:00-15:00饮水300ml，输液500ml”）；④出量包括尿量、粪便量、呕吐量、引流液量等，导尿患者需记录每小时尿量，未导尿者记录每次尿量；⑤特殊情况：如患者拒绝测量出入量，需记录“患者拒绝配合测量”并签名；大量出汗、引流液性状异常（如血性、脓性）需在护理记录中额外描述。3.长期医嘱与临时医嘱区分及执行要求：①长期医嘱：有效时间24小时以上，至医生开具停止医嘱为止（如“一级护理”“低盐饮食”），执行单需注明执行起始时间，每次执行后签名并记录时间（精确到分钟）；②临时医嘱：有效时间24小时以内（如“血常规”“地西泮5mgpost”），需在规定时间内执行（st医嘱需15分钟内执行），执行后记录执行时间、结果及患者反应（如“已肌内注射哌替啶50mg，10分钟后患者疼痛缓解”）；③转科、手术、出院时，长期医嘱自动停止，需重新开具；④口头医嘱仅在抢救时使用，执行者需复述确认，抢救结束后6小时内补记并由医生签名。4.“四次清点”制度：①手术开始前：器械护士与巡回护士共同清点手术器械、敷料、缝针等物品，记录数量；②关闭体腔前：再次清点，确认数量与术前一致；③关闭体腔后：第三次清点，防止遗漏；④缝合皮肤后：第四次清点，最终确认。要求：每次清点需双人核对，记录数值精确（如“纱垫20块”需写“20”而非“二十”），若数量不符需立即查找，未找到前禁止关闭体腔，并报告手术医生、护士长及科主任，记录查找过程及结果。五、案例分析题1.存在缺陷：①未记录麻醉方式（硬膜外麻醉）及术后复苏情况；②切口描述不完整（未记录位置、长度、是否加压包扎）；③疼痛评估不规范（未使用量化评分，如NRS评分）；④生命体征记录不全面（未记录体温、呼吸频率）；⑤护理措施未体现观察重点（如未记录“观察切口渗血、肠鸣音恢复情况”）；⑥未记录患者体位（如“去枕平卧位6小时”）；⑦未记录静脉输液的滴速（如“头孢曲松钠2g+0.9%氯化钠250mlivgttqd，滴速40滴/分”）；⑧未记录患者心理状态（如“患者表示担忧术后恢复，已给予心理疏导”）。2.规范术后护理记录（2023年10月15日16:30）：“患者于14:30在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，16:00安返病房，麻醉未完全清醒（呼之能应）。去枕平卧位，头偏向一侧。切口位于右下腹麦氏点，长约5cm，敷料干燥无渗血渗液，腹带加压包扎固定良好。疼痛评估：数字评分法（NRS）3分（轻度疼痛），未诉其他不适。生命体征：T36.8℃，P85