宫颈癌病历书写范文

宫颈癌病历书写范文一、一般资料患者姓名：[具体姓名]性别：女年龄：[具体年龄]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体职业]民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉接触性阴道出血[X]个月。三、现病史患者于[具体时间]前无明显诱因出现接触性阴道出血，表现为性生活后少量阴道流血，色鲜红，量少，可自止，无腹痛、腹胀，无阴道排液、异味等不适，未予重视及诊治。此后上述症状反复出现，近[X]个月来，接触性出血频率增加，且偶有非经期少量阴道出血，遂至我院门诊就诊。门诊行妇科检查及宫颈活检，病理结果提示“宫颈鳞状细胞癌”，为进一步治疗收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种随当地进行。五、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，生活规律，无烟酒等不良嗜好。月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期[具体年月日]，经量中等，色暗红，无血块，无痛经。婚育史：[结婚年龄]结婚，[配偶健康状况]，育有[X]子[X]女，均体健，顺产[X]次，人工流产[X]次。六、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史，无类似疾病患者。七、体格检查1.生命体征体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：120/70mmHg。2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。3.胸部胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。4.腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。5.脊柱四肢脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。6.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。7.妇科检查外阴：已婚经产式，发育正常，未见异常赘生物。阴道：通畅，黏膜光滑，未见充血、溃疡，少量白色分泌物，无异味。宫颈：宫颈肥大，呈菜花状，直径约4cm，质硬，触血阳性，宫颈外口可见一约2cm×2cm大小的肿物，表面不光滑，易出血。宫体：子宫前位，大小正常，质地中等，活动可，无压痛。附件：双侧附件区未触及明显包块，无压痛。八、辅助检查1.宫颈活检病理：宫颈鳞状细胞癌。2.妇科超声：子宫大小正常，肌层回声均匀，内膜厚度约0.5cm，双侧附件区未见明显异常回声。盆腔未见明显积液。3.盆腔磁共振成像（MRI）：宫颈增大，可见一占位性病变，大小约4cm×3.5cm，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，增强扫描呈明显强化，病变累及宫颈间质，但未突破宫颈外膜，双侧宫旁组织未见明显受累，盆腔未见明显肿大淋巴结。4.血常规：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞4.2×10¹²/L，血红蛋白120g/L，血小板200×10⁹/L。5.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L。6.肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）25U/L，谷草转氨酶（AST）20U/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，肌酐70μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。7.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.0ng/ml，糖类抗原125（CA125）25U/ml，鳞状细胞癌抗原（SCC）5.0ng/ml。九、初步诊断宫颈鳞状细胞癌（ⅠB1期）十、诊断依据1.病史：接触性阴道出血[X]个月。2.妇科检查：宫颈肥大，呈菜花状，直径约4cm，质硬，触血阳性，宫颈外口可见一约2cm×2cm大小的肿物，表面不光滑，易出血。3.辅助检查：宫颈活检病理提示宫颈鳞状细胞癌；盆腔MRI显示宫颈占位性病变，大小约4cm×3.5cm，病变累及宫颈间质，但未突破宫颈外膜，双侧宫旁组织未见明显受累，盆腔未见明显肿大淋巴结。十一、鉴别诊断1.宫颈良性病变-宫颈糜烂：也可出现接触性出血，但宫颈糜烂外观多为宫颈外口周围的红色区域，表面光滑或呈颗粒状，质地较软，一般无菜花状肿物。通过宫颈细胞学检查及活检可明确鉴别。-宫颈息肉：表现为宫颈外口突出的肿物，一般为单个，也可为多个，色红，质软而脆，易出血，但息肉多有蒂，病理检查可确诊。2.其他宫颈恶性肿瘤-宫颈肉瘤：发病率较低，多表现为阴道不规则出血、腹痛等，妇科检查可见宫颈肿物，质地较软，可呈鱼肉样，确诊需依靠病理检查。-子宫内膜癌宫颈转移：多有阴道不规则出血，妇科检查可见宫颈外观正常或有轻度糜烂，诊断性刮宫及分段诊刮可明确病变来源。十二、诊疗计划1.完善相关检查-进一步完善心电图、心脏超声等检查，评估患者心肺功能。-检查血型、传染病四项等，为手术做准备。2.手术治疗患者目前诊断为宫颈鳞状细胞癌（ⅠB1期），无手术禁忌证，拟于[具体日期]在全身麻醉下行广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。3.术后治疗根据手术病理结果决定是否需要辅助放疗、化疗等治疗。4.支持治疗围手术期给予营养支持，维持水电解质平衡，预防感染等。十三、病程记录[首次病程记录日期][具体时间]患者[姓名]，女，[年龄]岁，因“接触性阴道出血[X]个月”入院。患者于[具体时间]前出现接触性阴道出血，未予重视，近[X]个月症状加重。门诊宫颈活检病理提示“宫颈鳞状细胞癌”。入院查体：生命体征平稳，妇科检查见宫颈肥大，呈菜花状，质硬，触血阳性。辅助检查：妇科超声、盆腔MRI等提示宫颈占位性病变。初步诊断为宫颈鳞状细胞癌（ⅠB1期）。诊断依据明确，已完善相关鉴别诊断。诊疗计划为完善术前检查，限期行广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，术后根据病理结果决定进一步治疗方案。已向患者及家属详细交代病情及手术相关风险，患者及家属表示理解并签署手术知情同意书。[术前检查日期][具体时间]今日完成心电图检查，结果提示窦性心律，正常心电图。心脏超声检查未见明显异常。血型为A型，Rh阳性。传染病四项检查结果均为阴性。目前患者心肺功能可，无手术禁忌证，继续完善术前准备，备皮、肠道准备等。[手术日期][具体时间]患者于今日在全身麻醉下行广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。手术过程顺利，术中见子宫大小正常，宫颈增大，表面呈菜花状，双侧附件未见明显异常，盆腔未见明显肿大淋巴结。完整切除子宫及双侧附件，清扫盆腔淋巴结，术中出血约200ml，未输血，术后安返病房。给予心电监护、吸氧，密切观察生命体征及阴道流血情况。[术后第1天][具体时间]患者术后生命体征平稳，体温37.2℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压122/72mmHg。伤口敷料干燥，无渗血渗液。阴道少量血性分泌物。尿管通畅，引出淡黄色尿液约800ml。给予补液、抗感染等治疗，鼓励患者床上活动，促进胃肠功能恢复。[术后第3天][具体时间]患者体温正常，已排气，可进流食。伤口愈合良好，无红肿、渗液。阴道流血较前减少。今日拔除尿管，嘱患者自行排尿，观察排尿情况。继续给予抗感染、支持治疗。[术后病理回报日期][具体时间]术后病理回报：宫颈鳞状细胞癌，中分化，肿瘤大小约3.5cm×3.0cm，侵犯宫颈间质深度约1/2，未累及宫体、阴道穹窿及双侧附件，盆腔淋巴结未见转移（0/15）。根据病理结果，患者分期为ⅠB1期，术后无需辅助放疗，但考虑到肿瘤有一定的复发风险，建议患者行辅助化疗，已向患者及家属详细解释化疗的必要性及可能出现的不良反应，患者及家属表示同意化疗，制定化疗方案为顺铂+紫杉醇，拟于术后2周开始化疗。[化疗日期][具体时间]患者今日开始第1周期化疗，化疗过程顺利，未出现明显恶心、呕吐等不良反应。化疗期间密切观察患者血常规、肝肾功能等指标变化，给予止吐、护胃等对症支持治疗。[化疗后第5天][具体时间]患者化疗后出现轻度恶心、食欲减退，血常规检查提示白细胞3.0×10⁹/L，给予升白细胞药物治疗，同时加强营养支持，嘱患者注意休息，避免感染。继续观察患者病情变化。[出院日期][具体时间]患者经过手术及化疗，目前病情稳定，无明显不适症状。复查血常规、肝肾功能等指标基本正常。伤口愈合良好，已拆线。今日办理出院手续，嘱患者出院后注意休息，加强营养，按时返院进行下一周期化疗，定期复查肿瘤标志物、妇科超声等。十四、出院小结患者[姓名]，女，[年龄]岁，因“接触性阴道出血[X]个月”入院。入院诊断为宫颈鳞状细胞癌（ⅠB1期）。完善术前检查后，于[手术日期]行广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，手术顺利。术后病理提示宫颈鳞状细胞癌，中分化，未累及宫体、阴道穹窿及双侧附件，