肝硬化病历书写范文

肝硬化病历书写范文一、一般项目姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[X]岁婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]职业：[具体职业]民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉反复乏力、腹胀[X]年，加重伴黄疸[X]周。三、现病史患者于[X]年前无明显诱因出现乏力、腹胀，以活动后及进食后明显，休息后可稍缓解，未予重视及诊治。此后上述症状反复出现，程度时轻时重。近[X]周来，乏力、腹胀症状明显加重，伴食欲减退，进食量较前减少约[X]，同时出现皮肤及巩膜黄染，尿色加深如浓茶样，无发热、寒战，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无皮肤瘙痒等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“肝硬化”收入院。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，大便正常，小便如上述，体重较前减轻约[X]kg。四、既往史既往有乙型肝炎病史[X]年，未规律抗病毒治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认伤寒、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随社会进行。五、个人史出生并生长于本地，无外地长期居住史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，未戒烟；饮酒[X]年，平均折合酒精量[X]g/日，已戒酒[X]年。否认毒物、放射性物质接触史。六、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。七、家族史家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病家族史。八、体格检查1.生命体征-体温：[X]℃-脉搏：[X]次/分-呼吸：[X]次/分-血压：[X]/[X]mmHg2.一般情况发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤及巩膜中度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。3.头颈部头颅无畸形，头发分布均匀。眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。4.胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界无扩大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。5.腹部腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下[X]cm，质硬，无触痛。移动性浊音阳性，肠鸣音正常，约[X]次/分。6.脊柱四肢脊柱无畸形，活动自如。四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢中度凹陷性水肿。7.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。九、实验室及辅助检查1.血常规-白细胞计数：[X]×10⁹/L-红细胞计数：[X]×10¹²/L-血红蛋白：[X]g/L-血小板计数：[X]×10⁹/L2.肝功能-谷丙转氨酶：[X]U/L-谷草转氨酶：[X]U/L-总胆红素：[X]μmol/L-直接胆红素：[X]μmol/L-间接胆红素：[X]μmol/L-白蛋白：[X]g/L-球蛋白：[X]g/L-凝血酶原时间：[X]秒-国际标准化比值：[X]3.乙肝两对半乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝e抗体（HBeAb）阳性，乙肝核心抗体（HBcAb）阳性。4.乙肝病毒DNA定量[X]IU/ml5.腹部超声肝脏体积缩小，表面不光滑，呈锯齿状，实质回声增粗、不均匀，门静脉主干内径增宽，约[X]cm，脾大，肋下[X]cm，腹腔内可见液性暗区，最深约[X]cm。6.胃镜食管下段及胃底可见静脉曲张，呈蓝色、迂曲状。十、初步诊断1.肝硬化失代偿期-乙型肝炎后肝硬化-腹水-脾功能亢进-食管胃底静脉曲张2.慢性乙型病毒性肝炎十一、诊断依据1.病史患者有乙型肝炎病史[X]年，未规律抗病毒治疗，反复出现乏力、腹胀[X]年，加重伴黄疸[X]周。2.临床表现慢性病容，皮肤及巩膜黄染，脾大，腹水征阳性，双下肢水肿。3.实验室及辅助检查肝功能异常，乙肝两对半提示乙肝小三阳，乙肝病毒DNA定量阳性，腹部超声提示肝硬化、脾大、腹水，胃镜提示食管胃底静脉曲张。十二、鉴别诊断1.其他原因引起的肝硬化如酒精性肝硬化、药物性肝硬化、自身免疫性肝病等。患者虽有饮酒史，但已戒酒[X]年，且无长期服用肝损害药物史，自身免疫性肝病相关抗体阴性，故可基本排除。2.结核性腹膜炎患者无低热、盗汗、腹痛、腹泻等结核中毒症状，腹水检查未提示结核性改变，故可排除。3.肝癌患者目前无肝区疼痛、消瘦、乏力等进行性加重表现，甲胎蛋白正常，腹部超声及CT未发现肝脏占位性病变，故可暂不考虑，但仍需密切观察。十三、诊疗计划1.一般治疗-休息：患者应卧床休息，减少体力消耗，有利于肝细胞的修复和再生。-饮食：给予高热量、高维生素、易消化的食物，严格限制钠盐摄入，每日不超过[X]g，控制液体入量，以每日尿量加500ml为宜。避免进食粗糙、坚硬的食物，以防食管胃底静脉曲张破裂出血。2.药物治疗-抗病毒治疗：给予恩替卡韦[X]mg，每日1次，口服，抑制乙肝病毒复制，延缓肝硬化进展。-保肝治疗：给予多烯磷脂酰胆碱[X]mg，每日3次，口服，以及还原型谷胱甘肽[X]g，加入5%葡萄糖注射液[X]ml中静脉滴注，每日1次，保护肝细胞，减轻肝细胞损伤。-利尿治疗：给予螺内酯[X]mg，每日3次，口服，联合呋塞米[X]mg，每日2次，口服，促进腹水消退，减轻水肿。用药期间密切监测电解质及肾功能变化。-补充白蛋白：定期输入人血白蛋白[X]g，每周[X]次，提高血浆胶体渗透压，促进腹水吸收。3.对症治疗-对于腹胀明显者，可给予胃肠动力药物，如莫沙必利[X]mg，每日3次，口服，促进胃肠蠕动，减轻腹胀症状。-对于睡眠差者，可给予适量的镇静催眠药物，如艾司唑仑[X]mg，睡前口服，改善睡眠质量。4.并发症的防治-密切观察有无食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、感染等并发症的发生。一旦出现呕血、黑便、意识障碍、发热等症状，应及时采取相应的治疗措施。-对于有食管胃底静脉曲张的患者，可考虑行内镜下套扎或硬化剂注射治疗，预防出血。5.定期复查定期复查血常规、肝功能、乙肝病毒DNA定量、腹部超声等检查，了解病情变化，调整治疗方案。十四、病程记录[具体日期1]首次病程记录患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复乏力、腹胀[X]年，加重伴黄疸[X]周”入院。患者有乙型肝炎病史[X]年，未规律抗病毒治疗。入院查体：生命体征平稳，慢性病容，皮肤及巩膜中度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。心肺未见明显异常。腹部膨隆，脾肋下[X]cm，质硬，无触痛，移动性浊音阳性，双下肢中度凹陷性水肿。实验室及辅助检查：血常规提示脾功能亢进，肝功能异常，乙肝两对半提示乙肝小三阳，乙肝病毒DNA定量阳性，腹部超声提示肝硬化、脾大、腹水，胃镜提示食管胃底静脉曲张。初步诊断：1.肝硬化失代偿期（乙型肝炎后肝硬化、腹水、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张）；2.慢性乙型病毒性肝炎。诊疗计划：给予卧床休息，低盐饮食，抗病毒、保肝、利尿、补充白蛋白等治疗，密切观察病情变化，防治并发症。[具体日期2]患者今日精神较前好转，仍感乏力、腹胀，食欲欠佳。查体：生命体征平稳，皮肤及巩膜黄染同前，腹部膨隆较前稍减轻，移动性浊音仍阳性。复查肝功能：谷丙转氨酶较前下降，总胆红素仍高。继续目前治疗方案，加强营养支持，嘱患者注意休息。[具体日期3]患者诉腹胀症状有所缓解，尿量较前增多，约[X]ml/日。查体：双下肢水肿较前减轻。复查电解质：血钾稍低，给予氯化钾缓释片[X]g，每日3次，口服补钾。继续观察病情变化，调整利尿药物剂量。[具体日期4]患者今日无明显诱因出现黑便，量约[X]g，伴头晕、心慌。查体：血压[X]/[X]mmHg，心率[X]次/分，神志清楚，面色苍白。考虑食管胃底静脉曲张破裂出血，立即给予禁食、卧床休息，快速补液、输血纠正休克，同时给予生长抑素持续静脉泵入降低门静脉压力，急诊行内镜下套扎治疗。[具体日期5]患者经积极治疗后，出血停止，生命体征平稳，未再出现黑便。复查血常规：血红蛋白较前有所上升。继续给予禁食、抑酸、保护胃黏膜、抗感染等治疗，密切观察病情变化，警惕再次出血。[具体日期6]患者病情稳定，已恢复流质饮食，无腹痛、腹胀等不适。复查肝功能较前好转，乙肝病毒DNA定量较前下降。继续目前治疗方案，定期复查相关指标。[具体日期7]患者今日要求出院，经评估患者病情稳定，腹水较前明显减少，双下肢水肿基本消退，肝功能较前改善。嘱患者出院后继续规律服用抗病毒、保肝等药物，注意休息，避免劳累，低盐饮食，定期门诊复查血常规、肝功能、乙肝病毒DNA定量、腹部超声等检查。十五、出院记录1.入院日期：[具体年月日]2.出院日期：[具体年月日]3.住院天数：[X]天4.入院诊断-肝硬化失代偿期（乙型肝炎后肝硬化、腹水、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张）-慢性乙型病毒性肝炎5.出院诊断-肝硬化失代偿期（乙型肝炎后肝硬化、腹水、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张）-慢性乙型病毒性肝炎-食管胃底静脉曲张破裂出血6.入院情况患者因反复乏力、腹胀[X]年，加重伴黄疸[X]周入院。有乙型肝炎病史[X]年，未规律抗病毒治疗。入院查体：慢性病容，皮肤及巩膜黄染，脾大，腹水征阳性，双下肢水肿。实验室及辅助检查提示肝功能异常，乙肝小三阳，乙肝病毒DNA定量阳性，肝硬化、脾大、腹水，食管胃底静脉曲张。7.诊疗经过入院后给予卧床休息，低盐饮食，抗病毒、保肝、利尿、补充白蛋白等治疗。住院期间发生食管胃底静脉曲张破裂出血，给予禁食、补液、输血、降低门静脉压力、内镜下套扎等治疗后出血停止。8.出院情况患者精神、食欲可，无腹痛、腹胀，无黑便，皮肤及巩膜黄染较前减轻，腹部膨隆明显减轻，移动性浊音阴性，双下